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1、第二十七章 骨与关节化脓性感染 化脓性骨髓炎 （1）*急性血源性骨髓炎 （2）*慢性血源性骨髓炎 感染途径 1.血源性骨髓炎 2.创伤后骨髓炎 3.外来性骨髓炎 （一）急性血源性骨髓炎 1.病因 最常见金黄色葡萄球菌；其他：乙型链球菌，嗜血属流感杆菌。2.临床表现 年龄儿童；病史外伤；部位以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨。（1）局部表现 早期：只有患区剧痛，肢体半屈，周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后：局部水肿，压痛更为明显骨膜下脓肿；穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显。（2）全身表现重
2、！起病急骤，有寒战，继而高热至 39以上，有明显的毒血症症状。儿童：烦躁不宁、惊厥。重者：昏迷与感染性休克。（3）转归 自然病程 34 周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温下降，形成窦道，病变转入慢性阶段。3.临床检查 （1）白细胞计数增高，中性粒细胞90%；（2）血培养（），在寒战高热期抽血培养；（3）局部脓肿分层穿刺，在压痛最明显的干骺端刺入，抽出液体作涂片与细菌培养确诊；（4）X 线 起病后 14 天内无异常发现。早期层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏；后期散在虫蛀样骨破坏与死骨形成。（5）MRI：具有早期诊断价值。CT可提前发现骨膜下脓肿。（6）核素骨显像：发病后 48 小时即可有阳性结果。4.
3、诊断早！（1）急骤的高热与毒血症表现；（2）长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体；（3）明显压痛；（4）白细胞和中性粒细胞增高；病因诊断：获得致病菌。反复作血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值。5.鉴别诊断 （1）蜂窝织炎和深部脓肿 急性骨髓炎毒血症症状重，好发于干骺端，疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显症状与体征分离现象。鉴别困难可作小切口引流，骨髓炎可发现骨膜下脓肿。（2）风湿病与化脓性关节炎 特别是儿童类风湿性关节炎，也可以有高热。疼痛部位在关节，浅表的关节可以迅速出现肿胀与积液。（3）骨肉瘤和尤文肉瘤 可有肿瘤性发热。但起病不会急骤，部位以骨干居多数，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲
4、张的血管并可摸到肿块。6.治疗早！（1）抗生素：早期联合大剂量。发病 5 天内使用。联合应用：针对 G球菌广谱。急性骨髓炎抗生素治疗后效果评估（总结，TANG）治疗结果 评估 下一步 在 X 线片改变出现前，全身及局部症状消失 最好的结果 无需手术，但抗生素连续使用至少 3 周 出现 X 线片改变后，全身及局部症状消失 脓肿已被控制，有被吸收的可能 全身症状消退，但局部症状加剧 抗生素不能消灭脓肿 切开引流 全身症状和局 部症状均不消退 对抗生素耐药、有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿 （2）手术治疗 1）目的：引流脓液，减少毒血症症状；阻止急性骨髓炎慢性。2）时机：早！最好在抗生素治疗后 4872
5、 小时仍不能控制局部症状时。3）方法：钻孔引流和开窗减压。【小结：急性化脓性骨髓炎】原创记忆口诀（TANG）早期诊断选核磁，明确病因需穿刺。抗菌早联大剂量，三天无效手术治。4）伤口的处理 单纯闭式引流。闭式灌洗引流。拔管指征：低位引流管留置 3 周；或体温下降，引流液连续 3 次培养阴性。5）辅助治疗 全身：隔 12 日输给少量新鲜血增加抵抗力。局部：肢体皮肤牵引或石膏托固定止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。（二）慢性血源性骨髓炎 1.病因 急性感染期未能彻底控制，反复发作演变；低毒性细菌感染，发病即为慢性。致病菌金黄色葡萄球菌，大部分为混合感染。2.临床表现 不活动阶段可无症状。骨失去原有
6、的形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄，色泽暗，有多处瘢痕。窦道口长期不愈合，流出臭味脓液。肌肉纤维化关节挛缩。急性感染发作表面皮肤转为红、肿、热及压痛。体温升高 12。原已闭塞的窦道口开放，排出多量脓液，有时掉出死骨。死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。【转归】窦道口皮肤反复受脓液刺激癌变。儿童骨骺破坏影响骨骼生长发育肢体缩短畸形。3.放射学变化 早期：虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨形成，部分呈三角状，状如骨肿瘤。新生骨逐渐变厚和致密，坏死脱落成死骨完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。因骨质浓白难以显示死骨者CT。4.治疗手术为主病灶清
7、除术。原则：消除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。（1）指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。（2）禁忌证：A.慢性骨髓炎急性发作时；B.大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，须待包壳生成后再手术。（3）方法 1）清除病灶：病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。2）消灭无效腔：碟形手术无效腔不大，削去骨量不多者；肌瓣填塞无效腔较大者；闭式灌洗小儿；庆大霉素骨水泥珠链填塞和二期植骨。3）闭合伤口：伤口一期缝合，并留置负压吸引管。【补充 TANG】碟形手术 把深如壶状或瓶状死腔变成口大底浅的碟状，以利于引流和周围软组织下陷而消灭死腔。实战演习 1.下述哪一项不是急性血源性骨髓炎的早期诊断依据 A.
8、起病急、高热 B.患部持续疼痛不敢活动 C.X 线片显示骨膜反应 D.局部温度升高，有深压痛 E.白细胞计数和中性粒细胞增多 正确答案C 2.急性骨髓炎最常见致病菌是 A.溶血性链球菌 B.金黄色葡萄球菌 C.大肠杆菌 D.肺炎双球菌 E.白葡萄球菌 正确答案B 3.12 岁男孩，摔倒后当晚自感全身不适，发热，左膝部疼痛，经用青霉素 3 日无效来院。检查左股骨下端肿胀，有局限性深压痛，膝关节内有积液，活动障碍，体温 39.5，白细胞计数 18109/L，中性 90%，血沉 80mm/h，诊断 A.风湿性膝关节炎 B.化脓性膝关节炎 C.股骨下端化脓性骨髓炎 D.创伤性膝关节炎 E.股骨下端骨肉
9、瘤 正确答案C 4.有关急性骨髓炎正确的说法是 A.最常见的致病菌是乙型链球菌 B.多发生在骨干 C.主要的感染途径是经血液循环 D.老年人抵抗力弱，最易发病 E.首选手术治疗 正确答案C 5.8 岁男孩，左大腿轻微外伤后，第 2 天出现局部明显肿胀，剧痛，不敢活动和高热，来院后，最有意义的检查是哪项 A.测体温 B.拍 X 线片 C.超声检查 D.局部检查 E.分层穿刺 正确答案E 6.慢性骨髓炎的手术适应证是 A.反复有发烧及局部疼痛 B.局部有红、肿 C.局部压痛 D.病变骨质变粗、密度增高 E.有死骨且骨包壳充分形成 正确答案E 7.急性骨髓炎行局部引流术的原则是 A.应尽量避免切开以
10、免形成窦道 B.应待 X 线片显示骨质破坏时进行 C.临床诊断明确，抗生素治疗数日无效即行引流术 D.在软组织内可触及脓肿时方施行 E.待全身中毒症状改善后再施行 正确答案C 8.急性骨髓炎在骨膜下或骨髓内抽得脓液后，最关键的治疗措施是 A.多次抽脓并注入抗生素 B.进行脓液细菌培养及药敏试验，根据结果调整用药 C.联合使用大量抗生素 D.局部引流 E.局部固定防止病理性骨折 正确答案D 9.急性骨髓炎转为慢性骨髓炎的主要原因是 A.机体抵抗力强 B.细菌毒力过于强大 C.治疗不及时和不恰当 D.局部血运不好 E.肢体活动过早 正确答案C 10.形成急性血源性骨髓炎大块死骨的原因主要为 A.骨
11、膜血管断裂 B.骨的滋养血管栓塞 C.脓肿直接破坏骨组织 D.病理骨折 E.机体抵抗力差 正确答案B，通过做题补充脓液进入骨髓腔和中央管后，血管因炎症形成血栓或脓栓，阻断骨内血供。11.幼儿，7 岁，骤然起病，恶寒高热 3 周，左小腿肿痛，膝关节活动受限，左小腿弥漫性红肿、广泛压痛，膝关节积液，浮髌试验阳性，关节穿刺为浆液性渗出，X 线片示左胫骨上端骨皮质散在虫蚀样骨破坏，骨膜反应明显，血象：白细胞总数 15.6109/L，分层穿刺见软组织内与骨膜下大量积脓，切开引流后体温下降，急性症状消退，其转归是 A.痊愈 B.形成慢性骨髓炎 C.形成硬化性骨髓炎 D.形成骨脓肿 E.恶变 正确答案B，软
12、组织内与骨膜下大量蓄脓表明已形成弥漫性骨髓炎，切开引流后急性症状消退。但左胫骨上端骨皮质散在虫蚀样骨破坏可能留有死骨、无效腔。12.男性患者，20 岁，半年前曾患左股骨急性化脓性骨髓炎，经治疗后好转，但局部有窦道形成，常有少许稀黄色脓汁流出，近 4 日窦道口闭合，但出现高热，局部压痛明显，并有红肿，X 线片示有死骨存留，而且包壳形成充分，应立即 A.瘘道切除，一期缝合 B.骨钻孔手术 C.死骨摘除，植骨术 D.切开引流 E.窦道搔刮术 正确答案D 10 岁男孩，左大腿下端疼痛伴高热达 39.5一天，怀疑为急性化脓性骨髓炎。13.体格检查有力的证据是 A.左股骨下端皮温升高 B.左股骨下端（干骺
13、端）深压痛 C.左股骨下端肿胀 D.局部血管充盈怒张 E.左膝关节伸屈受限 正确答案B 14.最有价值的辅助检查是 A.X 线摄片检查 B.CT 检查 C.血培养 D.局部穿刺 E.血常规检查 正确答案D 15.在细菌培养及药物敏感试验得出报告以前，下列最佳的抗生素应用方案是 A.广谱抗生素 B.一种针对阳性球菌，另一种为广谱抗生素 C.一种针对阴性杆菌，另一种为广谱抗生素 D.窄谱针对阳性球菌有效的抗生素 E.针对阴性杆菌的抗生素 正确答案B A.死骨摘除术 B.切开引流术 C.骨钻孔引流术 D.开窗引流术 E.窦道切除术 16.慢性骨髓炎有死骨并已完全分离，伴窦道流脓、骨包壳已充分形成，应采用 正确答案A 17.慢性骨髓炎，死骨形成，出现红、肿、热，应采用 正确答案B 接下来 结核