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1、胸痛在急诊科的挑战与对策？胸痛在急诊科的挑战与对策？河北医科大学第三医院急诊科河北医科大学第三医院急诊科 董士民董士民胸痛胸痛l急诊常见的症状急诊常见的症状l危机四伏危机四伏l几乎每位急诊医生都有心中的痛几乎每位急诊医生都有心中的痛l想说什么都不容易想说什么都不容易l遗漏和过渡医疗遗漏和过渡医疗l隐匿和无知隐匿和无知l复杂多变，定性困难复杂多变，定性困难l住院住院留观留观-还是回家？还是回家？l医疗纠纷的风险医疗纠纷的风险l医生面临的艰难选择医生面临的艰难选择l我的地盘谁做主我的地盘谁做主l谁能为我撑起一把伞谁能为我撑起一把伞l该怎样做该怎样做-谁说了算谁说了算这是什么？这是什么？lThe C
2、hina experts consensus on construction of“Chest Pain Centerl“胸痛胸痛”是急诊科或心内科常见的就诊症状，是急诊科或心内科常见的就诊症状，涉及多个器官系统，与之相关的致命性疾病包涉及多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括括l急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS)、l肺栓塞、肺栓塞、l主动脉夹层和张力性气胸等主动脉夹层和张力性气胸等l快速、准确地鉴别诊断快速、准确地鉴别诊断 心源性和非心源性胸痛心源性和非心源性胸痛l是急诊处理的难点和重点是急诊处理的难点和重点l急救医疗系统急救医疗系统(EMS)、l急诊学科、急诊学科、l心血管内科
3、、心血管内科、l影像学科影像学科l其他学科专家其他学科专家l全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”于于1981年在美国巴尔地摩年在美国巴尔地摩StANGLE医院建立医院建立l至今美国至今美国“胸痛中心胸痛中心”已经发展到已经发展到5000余家，并纳入余家，并纳入医保支付范围医保支付范围l与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化诊断方与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化诊断方案，为胸痛患者提供更快和更准确的评估，案，为胸痛患者提供更快和更准确的评估，l而医疗费用只有传统住院而医疗费用只有传统住院13 d的的2050“急性非创伤性胸痛急性非创伤性胸痛”救治现状救治现状l 急性非创伤性胸痛的鉴
4、别诊断缺乏规范流程。急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。lAcs治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理。美国研究数据显示，因胸痛收入院应用不合理。美国研究数据显示，因胸痛收入院的患者中，只有的患者中，只有1015被诊断为被诊断为AMI，约，约70的患者最终除外的患者最终除外ACS或未发现任何疾病。或未发现任何疾病。尽管如此，仍有尽管如此，仍有5的的ACS患者因症状不典患者因症状不典型而从急诊出院，其中型而从急诊出院，其中16的患者因不适当出院的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。导致失去救治机会而死亡。“急性非创伤性胸痛急性非创伤性胸痛”救治
5、现状救治现状l 各种原因导致各种原因导致STEMI治疗延误，治疗延误，STEMI再灌注时间再灌注时间远未达到美国心脏病学院美国心脏协会远未达到美国心脏病学院美国心脏协会(ACCAHA)指南推荐的标准指南推荐的标准l 心肌梗死患者预后差。心脏监护病房的建立和早期心肌梗死患者预后差。心脏监护病房的建立和早期再灌注治疗极大改善了心肌梗死患者的生存率，再灌注治疗极大改善了心肌梗死患者的生存率，但最但最终仍发生心力衰竭、心源性休克或恶性心律失常。终仍发生心力衰竭、心源性休克或恶性心律失常。中国急性冠脉综合征临床路径研究中国急性冠脉综合征临床路径研究(CPACS)显示显示我国我国ACS治疗存在明治疗存在明
6、显不足：显不足：l患者求治延迟明显，从症状出现到入院诊治在二级医院为患者求治延迟明显，从症状出现到入院诊治在二级医院为5 h，三级医院长达三级医院长达8 h；l诊断流程不规范，诊断流程不规范，20的患者出院诊断可能存在错误；的患者出院诊断可能存在错误；l治疗欠规范，只有治疗欠规范，只有13的的STEMI患者接受了再灌注治疗，接近患者接受了再灌注治疗，接近60的低危的低危ACS患者接受了介入性的检查和治疗，而患者接受了介入性的检查和治疗，而23的高的高危危ACS患者没有接受介入治疗患者没有接受介入治疗lACS患者临床预后差，心力衰竭的发生率达到患者临床预后差，心力衰竭的发生率达到18%。2009
7、年在北京进行的一项年在北京进行的一项“急诊胸痛注册研究急诊胸痛注册研究”连续入选北京市连续入选北京市17所二、三所二、三级医院急诊患者级医院急诊患者5666例例l胸痛患者占急诊就诊患者的胸痛患者占急诊就诊患者的4，其中，其中 ACS患者占患者占274 主动脉夹层占主动脉夹层占01 肺栓塞占肺栓塞占02 非心源性胸痛占非心源性胸痛占635l急诊胸痛患者收住院比例为急诊胸痛患者收住院比例为12-3，未收住院的胸痛患者在本次就诊，未收住院的胸痛患者在本次就诊的的30 d后随访的无事件率为后随访的无事件率为75，其余，其余25包括了院外死亡、再次入包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况院
8、和失访等可能为漏诊误诊的情况。“胸痛中心胸痛中心”组织构架及功能组织构架及功能lEMSl急诊学科急诊学科l心血管内科心血管内科l心外学科心外学科l胸外学科胸外学科l影像学科影像学科(超声心动图、放射医学科、超声心动图、放射医学科、l核医学科核医学科)和检验学科，和检验学科，l还可以外延至呼吸内科、消化内科、精神科等学科还可以外延至呼吸内科、消化内科、精神科等学科。“胸痛中心胸痛中心”的人员配备的人员配备l可根据医院具体情况设立可根据医院具体情况设立34组人员。组人员。l每一组成员包括：经过培训的每一组成员包括：经过培训的 急诊科医生急诊科医生1名、护士名、护士1名及分诊护士名及分诊护士1名，名
9、，心内科医生心内科医生1名，心内科介入医生名，心内科介入医生1名，名，放射医学、超声医学和核医学的医生各放射医学、超声医学和核医学的医生各1名名 或具有阅片能力的心内科医生或具有阅片能力的心内科医生1名名胸痛中心胸痛中心”的工作时间的工作时间l“推荐推荐24 h工作制。工作制。l对人员缺少的中心，可以采用日工作制，夜间由对人员缺少的中心，可以采用日工作制，夜间由l一一2名经名经过培训的护士负责，过培训的护士负责，l急诊医生负责急诊医生负责“胸痛中心胸痛中心”的急救工作，心脏无创负荷检的急救工作，心脏无创负荷检查可于次日完成。查可于次日完成。l胸痛中心不同职责医生应保持电话畅通。对胸痛中心不同职
10、责医生应保持电话畅通。对STEMI治疗，治疗，心脏介入医生和导管室护士应保证呼叫后心脏介入医生和导管室护士应保证呼叫后30 min内到达医内到达医院。院。“胸痛中心胸痛中心”的职责的职责l 救治患者，制订急性胸痛救治流程；救治患者，制订急性胸痛救治流程；l 所有人员进入所有人员进入“胸痛中心胸痛中心”工作前须接受培训，充分了工作前须接受培训，充分了解胸痛中心的意义、目标和工作流程；解胸痛中心的意义、目标和工作流程；l 建立建立“胸痛中心胸痛中心”考核和评估制度，对胸痛流程的各个考核和评估制度，对胸痛流程的各个环节定期进行评估并对工作流程定期修改，数据存档；环节定期进行评估并对工作流程定期修改，
11、数据存档；“胸痛中心胸痛中心”的职责的职责l 联合相关学科对联合相关学科对EMS人员人员(培训：心电图阅读、无线心电传输技术、培训：心电图阅读、无线心电传输技术、标准的转运流程、标准的转运流程、STEMI救治医院的选择救治医院的选择)、急诊室医护人员、急诊室医护人员(培训：培训：心电图阅读、急性胸痛的处理流程心电图阅读、急性胸痛的处理流程)、社区医生、社区医生(培训：急性胸痛的处培训：急性胸痛的处理流程和社区针对胸痛处理的应急预案理流程和社区针对胸痛处理的应急预案)和社区居民进行和社区居民进行STEMI相关相关知识知识(培训：症状识别及治疗方法培训：症状识别及治疗方法)的培训；的培训；l 开展
12、临床研究获得中国流行病学数据，取得政府和医保支持。开展临床研究获得中国流行病学数据，取得政府和医保支持。“胸痛中心胸痛中心”应具备仪器应具备仪器l12导联同步心电图机；导联同步心电图机；l除颤仪；除颤仪；l心电监护仪；心电监护仪；l超声心动图；超声心动图；l胸部胸部X线机；线机；l 床旁快速检查项目床旁快速检查项目(pointofcare，POCT)：心肌标志物、：心肌标志物、心钠素心钠素(BNP或或NTproBNP)、凝血象等；、凝血象等；l 信息技术的应用：信息技术的应用：a院内信息系统的利用；院内信息系统的利用；b院前、院内院前、院内信息系统的资源整合和利用，如救护车和急诊室同时配备信息
13、系统的资源整合和利用，如救护车和急诊室同时配备12导联导联无线心电传输仪；无线心电传输仪；C建立胸痛中心数据库。建立胸痛中心数据库。“胸痛中心胸痛中心”的教育功能的教育功能l“胸痛中心胸痛中心”的建立促进了社区医生和居民对的建立促进了社区医生和居民对STEMI症状症状的重视。的重视。l就医延迟是缺血性心脏病最终发展为致命性疾病的主要原就医延迟是缺血性心脏病最终发展为致命性疾病的主要原因，因，l将症状正确解释为心脏病发作是早就医的重要因素。将症状正确解释为心脏病发作是早就医的重要因素。北京市心肌梗死患者心肺复苏现状研究显示北京市心肌梗死患者心肺复苏现状研究显示l在社区接受在社区接受CPR培训和未
14、接受培训和未接受CPR培训的居民，其家人发培训的居民，其家人发生心脏骤停后生心脏骤停后CPR救治成功率分别为救治成功率分别为22和和7，差异非，差异非常显著。常显著。l提示通过社区教育普及提示通过社区教育普及STEMI症状知识以及提高救治能力症状知识以及提高救治能力是降低心肌梗死死亡率和发病率的一个关键因素。是降低心肌梗死死亡率和发病率的一个关键因素。对社区医院和二级医院参与胸痛中心建设建议如下：对社区医院和二级医院参与胸痛中心建设建议如下：l(1)社区医院转诊制度：制定社区胸痛救治流程和社区医院转诊制度：制定社区胸痛救治流程和STEMI救治流救治流程，制定三级医院转诊方案和转诊路线。同时与三
15、级医院联合，程，制定三级医院转诊方案和转诊路线。同时与三级医院联合，对社区居民进行对社区居民进行STEMI知识教育和心肺复苏培训。知识教育和心肺复苏培训。l(2)二级医院转诊和联诊制度：二级医院转诊和联诊制度：附近有可行急诊附近有可行急诊PCI治疗的医院，治疗的医院，且保证且保证D2B时间时间90 min，不应转诊，本院制定，不应转诊，本院制定STEMI溶栓溶栓治疗流程，保证治疗流程，保证D2N时间时间30 min，溶栓后高危患者及时转诊至，溶栓后高危患者及时转诊至可行急诊可行急诊PCI医院。制定临床急性胸痛规范流程，筛查医院。制定临床急性胸痛规范流程，筛查ACS低危低危患者。患者。急性非创伤
16、性胸痛诊治规范流程急性非创伤性胸痛诊治规范流程第一步第一步 评估病情和稳定生命体征评估病情和稳定生命体征l提示提示ACS的胸痛特征：胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样的胸痛特征：胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感；无法解释的上腹痛或腹胀；放射至牙齿、耳朵、颈部、或沉重感；无法解释的上腹痛或腹胀；放射至牙齿、耳朵、颈部、下颌、肩部、背部或左臂或双上臂；下颌、肩部、背部或左臂或双上臂；“烧心烧心”，胸部不适伴恶心，胸部不适伴恶心和和(或或)呕吐；呕吐；l伴持续性气短或呼吸困难；伴无力，眩晕，头晕或意识伴持续性气短或呼吸困难；伴无力，眩晕，头晕或意识 丧失；伴大汗。丧失；伴大汗。l须注意
17、，女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型。须注意，女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型。l分诊护士应对有上述胸痛症状的患者立即给予心电图检查。分诊护士应对有上述胸痛症状的患者立即给予心电图检查。非非ACS胸痛的特征胸痛的特征：l胸痛为锐痛，与呼吸或咳嗽有关；疼痛部位多变不固定；胸痛为锐痛，与呼吸或咳嗽有关；疼痛部位多变不固定；胸痛与转动身体或按压身体局部有关；持续时间很短的胸胸痛与转动身体或按压身体局部有关；持续时间很短的胸痛痛(15 s)。l非典型胸痛不能完全除外非典型胸痛不能完全除外ACS。传统的危险因素预测急性。传统的危险因素预测急性缺血的价值有限，其价值低于临床症状、心电图发现和
18、心缺血的价值有限，其价值低于临床症状、心电图发现和心肌标志物肌标志物。l第二步根据症状、心电图和心肌生化标志物明第二步根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断确诊断ACS。l第三步经上述检查，未发现明确病因、症状怀第三步经上述检查，未发现明确病因、症状怀疑为疑为ACS，进入，进入ACS筛查流程。筛查流程。心肌标志物心肌标志物l目前诊断缺血性胸痛常用的心肌标志物包括肌钙蛋白目前诊断缺血性胸痛常用的心肌标志物包括肌钙蛋白(cTn)、肌、肌红蛋白和肌酸激酶同工酶红蛋白和肌酸激酶同工酶(CKMB mass)。l急性心肌梗死全球定义急性心肌梗死全球定义中建议应用首选肌钙蛋白作为心肌梗中建议应用首选肌钙蛋
19、白作为心肌梗死诊断标准。凡肌钙蛋白化验值超过正常上限第死诊断标准。凡肌钙蛋白化验值超过正常上限第99百分位时提示百分位时提示心肌损伤。心肌损伤。l如果没有条件检测如果没有条件检测cTn，采用，采用CKMBmass 作为最佳替换指标，作为最佳替换指标，诊断标准与诊断标准与cTn相同。相同。l肌钙蛋白诊断心肌梗死需要系列检测评价，肌钙蛋白诊断心肌梗死需要系列检测评价，cTn值升高且动态变值升高且动态变化提示心肌缺血损伤。在化提示心肌缺血损伤。在cTn升高但没有动态变化或缺少心肌缺升高但没有动态变化或缺少心肌缺血临床证据时，应寻找其他可能导致心肌坏死的病因。血临床证据时，应寻找其他可能导致心肌坏死的
20、病因。可能导致心肌坏死的病因可能导致心肌坏死的病因l急性和慢性充血性心力衰竭、-肾功能衰竭、快速性或缓慢性心律失常、l急性神经系统疾病、肺栓塞和肺动脉高压、心脏挫伤消融起搏复律、浸润性心脏疾病(如淀粉样变性和硬皮病)、炎性疾病(如心肌炎)、药物毒性、主动脉夹层、肥厚型心肌病、甲状腺功能减退、心尖球型综合征、l横纹肌溶解伴心肌损伤、败血症等严重全身性疾病等。超声心动图超声心动图l用于判断患者心脏结构和功能以及室壁运动。用于判断患者心脏结构和功能以及室壁运动。l可作为急性心肌缺血、肺动脉栓塞、主动脉夹可作为急性心肌缺血、肺动脉栓塞、主动脉夹层、心包积液、心肌炎、心肌梗死并发症等的层、心包积液、心肌
21、炎、心肌梗死并发症等的一项早期监测手段。一项早期监测手段。l超声心动图发现相关疾病图像特征具有诊断价超声心动图发现相关疾病图像特征具有诊断价值，但超声心动图检查阴性不能除外主动脉夹值，但超声心动图检查阴性不能除外主动脉夹层或肺栓塞诊断，层或肺栓塞诊断，l高度怀疑时应进行主动脉高度怀疑时应进行主动脉CT或肺动脉或肺动脉CT检查。检查。结结 语语l一次救治的失败应该视为一个过程和系统的失败，解决的一次救治的失败应该视为一个过程和系统的失败，解决的方法不是发明另一个新的药物或医疗器械，而是比现有策方法不是发明另一个新的药物或医疗器械，而是比现有策略更有效的组织方法。略更有效的组织方法。l胸痛中心的建立，注重管理式医疗的理念，开启了为缺血胸痛中心的建立，注重管理式医疗的理念，开启了为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门，从而提性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门，从而提高心肌梗死早期救治的能力，提高临床医生对胸痛诊断和高心肌梗死早期救治的能力，提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力，促进多学科优势整合，合理利用医疗资鉴别诊断的能力，促进多学科优势整合，合理利用医疗资源，对未来有深远意义源，对未来有深远意义谢谢！谢谢！