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1、胸痛的急诊诊治流程胸痛的急诊诊治流程概述概述n n 胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，有资料显示以胸痛为主诉的病人占急疹内科病人的5-20%，在三级医院里更占20-30%，导致胸痛的病因复杂，病情的严重程度相差很大。多数是普通疾病，呈良性经过，但其中有一部分则可能导致严重后果甚至危及生命。急性胸痛患者的早期鉴别和危险分层对于识别高危患者并给予及时正确的处置具有重要意义。胸痛的概念胸痛的概念 n n胸痛不仅包括典型的疼痛，也包括诸如麻木、压迫样、烧灼样、发冷感、胸闷、气短、恐惧感以及某此不可言述的不适症状。急诊常见胸痛急诊常见胸痛器官器官/系系统统危重症危重症诊诊断断急症急症诊诊断断非急症非急
2、症诊诊断断心心脏脏血管血管急性心肌梗死急性心肌梗死急性冠脉急性冠脉综综合征合征主主动动脉脉夹层夹层心心脏压脏压塞塞不不稳稳定心定心绞绞痛痛冠状冠状动动脉脉痉挛痉挛变变异性心异性心绞绞痛痛心肌炎心肌炎心心脏脏瓣膜病瓣膜病主主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞张张力性气胸力性气胸气胸气胸纵纵隔炎隔炎肺炎肺炎胸膜炎胸膜炎肿肿瘤瘤消化道系消化道系统统食道食道损伤损伤食道撕裂食道撕裂胆囊炎胆囊炎胰腺炎胰腺炎食道反流食道反流消化性消化性溃疡溃疡胆囊炎胆囊炎骨骼、肌肉、关骨骼、肌肉、关节节肌肉肌肉劳损劳损肋骨骨折肋骨骨折关关节节炎炎肿肿瘤瘤非特异性胸壁痛非特
3、异性胸壁痛神神经经系系统统脊神脊神经经根受根受压压胸廓出口胸廓出口综综合征合征带带状疱疹状疱疹其他其他心理性心理性过过度通气度通气诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 临床特征n n 发病年龄 n n 胸痛部位 包括疼痛部位及其放射部位 n n 持续时间 n n 疼痛性质n n 伴随症状 n n 影响疼痛因素 n n体格检查：有针对性n n首先注意生命征n n怀疑主动脉夹层应测四肢血压n n辅助检查n n常规、心肌酶学、D-二聚体、血气分析n nECG、胸片，心脏B超、CT、CT-An n心电图目前建议在胸痛患者来诊10分钟内应进行ECG检查，10分钟内做出判定，ST段升高的患者一旦确定需立即进行再灌
4、注治疗；ECG有缺血性表现的患者，按不稳定性心绞痛或非ST段升高的急性心肌梗死处理；ECG正常或有非特异性改变，应结合病史和生化标志物等综合判断。急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急高危心源性疼痛：急性冠脉综合征性冠脉综合征高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸张力性气胸急诊常见疾病的胸痛特点急性冠脉综合征n n A Acutecute Coronary Coronary SyndromeSyndrome（ACSACS）是是冠冠心心病病心心肌肌缺缺血血发发作作过过程程中中的的一一个个类类型型，是是一一个动态演变过程个动态演变过程再灌注再灌注治疗治
5、疗早期一早期一般治疗般治疗院前院前处理处理挽救心肌挽救心肌溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征救治流程主动脉夹层动脉瘤n n指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态形成主动脉壁的两层分离状态n n死亡率高死亡率高主动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化创创 伤伤遗传性疾病遗传性疾病先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形特发性主动脉特发
6、性主动脉中层退性变中层退性变病 因主动脉主动脉 夹夹 层层诊断n nX线见上纵隔或主动脉影增宽。线见上纵隔或主动脉影增宽。n n心脏心脏B超超n nCT、核磁（、核磁（MRI)n n主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率肺栓塞肺栓塞n n 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。组织缺氧坏死者称肺梗死。n n常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤新近手术或外伤
7、n n肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死休克而猝死n n仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音音自发性气胸自发性气
8、胸 n n胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状者可发绀和休克，但无全身中毒症状n n胸部胸部x线检查可确诊线检查可确诊 急性胸膜炎急性胸膜炎 n n多由感染所致，结核性常见多由感染所致，结核性常见多由感染所致，结核性常见多由感染所致，结核性常见n n尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多
9、位于患侧胸廓的腋前尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧n n渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征明显，代之以胸腔积液体征明显，代之以胸腔积液体征明显，代之以胸腔积液体征n n膈胸膜炎可引起下胸疼膈胸膜炎可引起下胸疼膈胸膜炎可引起下胸疼膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常
10、向肩部、心前区或痛，常向肩部、心前区或痛，常向肩部、心前区或痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患部疾患部疾患部疾患心脏神经官能症 n n病人多为青年及中年人，女性较多见病人多为青年及中年人，女性较多见病人多为青年及中年人，女性较多见病人多为青年及中年人，女性较多见n n胸痛主要为短暂的胸痛主要为短暂的胸痛主要为短暂的胸痛主要为短暂的 (几秒钟几秒钟几秒钟几秒钟)刺痛或较久的刺痛或较久的刺痛或较久的刺痛或较久的 (数小数小数小数小时时时时
11、)隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息n n胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛n n疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适n n硝酸甘油无效，或在硝酸甘油无效，或在硝酸甘油无效，或在硝酸甘油无效，或在1010多分钟才见效多分钟才见效多分钟才见效多分钟才见效n n患者易激动，可伴头痛、
12、眩晕、心悸、疲乏等患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等n n应在除外器质性胸痛的基础上诊断应在除外器质性胸痛的基础上诊断应在除外器质性胸痛的基础上诊断应在除外器质性胸痛的基础上诊断食管疾病 n n如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等食管肿瘤、食管憩室等n n疼痛常位于胸骨后疼痛常位于胸骨后n n疼痛多在吞咽时发作或使之加剧疼痛多在吞咽时发作或使之加剧n n常伴有吞咽困难常伴有吞咽困难n n食管的胸痛和劳力无关食管的胸痛和劳力无关急性胸痛的急诊处理原则急
13、性胸痛的急诊处理原则 n n快速识别高危患者，以迅速进入快速救治绿色通道；剔除那些几乎没有或没有威胁生命疾病的患者n n对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件 处理流程处理流程 n n首先判断病情严重性，对生命征不稳定的病人，应立即开始稳定生命征的治疗；同时开始下一步处理 n n对于生命征稳定的病人，首先获取病史和体征 n n进行针对性的辅助检查，决定检查的顺序时要根据：危险性最大、最需要首先排除的疾病是什么？最能明确诊断的检查是什么？最方便、最及时的检查是什么？对于所有胸痛的病人，首先是要进行详细的体格检查，尤其是要注意生命体征，其次才是借助仪器的检查。有些疾病经过仔细的体格检查就能够发现特征的表现，如剧烈胸痛者发现脉搏不对称及血管杂音强烈提示大动脉夹层等。n n在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性地病因治疗n n.对不能明确病因的病人，建议留院观察，每隔 30min 复查一次心电图，每隔 2h 复查心肌损伤标志物。心电图连续 3 次无变化，心肌损伤标志物连续 2 次无异常者在 612 h后予出观