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1、胸痛胸痛(xin tn)在急诊科的挑战与对策？在急诊科的挑战与对策？河北医科大学第三河北医科大学第三(d sn)医院急诊科医院急诊科 董士民董士民第一页，共四十页。胸痛胸痛(xin tn)l急诊常见的症状急诊常见的症状l危机四伏危机四伏l几乎每位急诊医生都有心中几乎每位急诊医生都有心中(xn zhn)的痛的痛l想说什么都不容易想说什么都不容易第二页，共四十页。l遗漏和过渡医疗遗漏和过渡医疗l隐匿和无知隐匿和无知l复杂多变，定性困难复杂多变，定性困难l住院住院留观留观-还是回家？还是回家？l医疗纠纷的风险医疗纠纷的风险(fngxin)l医生面临的艰难选择医生面临的艰难选择第三页，共四十页。l我的
2、地盘谁做主我的地盘谁做主(zu zh)l谁能为我撑起一把伞谁能为我撑起一把伞l该怎样做该怎样做-谁说了算谁说了算第四页，共四十页。这是什么这是什么(shn me)？lThe China experts consensus on construction of“Chest Pain Center第五页，共四十页。第六页，共四十页。第七页，共四十页。l“胸痛胸痛”是急诊科或心内科常见的就诊症状，是急诊科或心内科常见的就诊症状，涉及多个器官系统，与之相关涉及多个器官系统，与之相关(xinggun)的致命性的致命性疾病包括疾病包括l急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS)、l肺栓塞、肺栓塞、l主
3、动脉夹层和张力性气胸等主动脉夹层和张力性气胸等第八页，共四十页。l快速、准确地鉴别诊断快速、准确地鉴别诊断 心源性和非心源性胸痛心源性和非心源性胸痛l是急诊处理是急诊处理(chl)的难点和重点的难点和重点第九页，共四十页。l急救急救(jji)医疗系统医疗系统(EMS)、l急诊学科、急诊学科、l心血管内科、心血管内科、l影像学科影像学科l其他学科专家其他学科专家第十页，共四十页。l全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”于于1981年在美国巴尔地摩年在美国巴尔地摩StANGLE医院建立医院建立l至今美国至今美国“胸痛中心胸痛中心”已经发展到已经发展到5000余家，并纳入医余家，并纳入医保支付保支
4、付(zhf)范围范围l与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化诊断方案，为与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化诊断方案，为胸痛患者提供更快和更准确的评估，胸痛患者提供更快和更准确的评估，l而医疗费用只有传统住院而医疗费用只有传统住院13 d的的2050第十一页，共四十页。“急性非创伤性胸痛急性非创伤性胸痛(xin tn)”救治现状救治现状l 急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程程(lichng)。lAcs治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理。美国研究数据显示，因胸痛收入院应用不合理。美国研究数据显示，因胸痛
5、收入院的患者中，只有的患者中，只有1015被诊断为被诊断为AMI，约，约70的患者最终除外的患者最终除外ACS或未发现任何疾病或未发现任何疾病。尽管如此，仍有尽管如此，仍有5的的ACS患者因症状不典患者因症状不典型而从急诊出院，其中型而从急诊出院，其中16的患者因不适当出院的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡导致失去救治机会而死亡。第十二页，共四十页。“急性急性(jxng)非创伤性胸痛非创伤性胸痛”救治现状救治现状l 各种原因导致各种原因导致STEMI治疗延误，治疗延误，STEMI再灌注时间远未达再灌注时间远未达到美国心脏病学院美国心脏协会到美国心脏病学院美国心脏协会(ACCAHA)指南推
6、荐指南推荐(tujin)的标准的标准l 心肌梗死患者预后差。心脏监护病房的建立和早期再灌注治心肌梗死患者预后差。心脏监护病房的建立和早期再灌注治疗极大改善了心肌梗死患者的生存率，疗极大改善了心肌梗死患者的生存率，但最终仍发生心力衰竭、但最终仍发生心力衰竭、心源性休克或恶性心律失常。心源性休克或恶性心律失常。第十三页，共四十页。中国急性冠脉综合征临床中国急性冠脉综合征临床(ln chun)路径研究路径研究(CPACS)显示显示我国我国ACS治疗存治疗存在明显不足：在明显不足：l患者求治延迟明显，从症状出现到入院诊治在二级医院为患者求治延迟明显，从症状出现到入院诊治在二级医院为5 h，三级医院长，
7、三级医院长达达8 h；l诊断流程不规范，诊断流程不规范，20的患者出院诊断可能存在错误；的患者出院诊断可能存在错误；l治疗治疗(zhlio)欠规范，只有欠规范，只有13的的STEMI患者接受了再灌注治疗患者接受了再灌注治疗(zhlio)，接近接近60的低危的低危ACS患者接受了介入性的检查和治疗患者接受了介入性的检查和治疗(zhlio)，而，而23的的高危高危ACS患者没有接受介入治疗患者没有接受介入治疗(zhlio)lACS患者临床预后差，心力衰竭的发生率达到患者临床预后差，心力衰竭的发生率达到18%。第十四页，共四十页。2009年在北京进行的一项年在北京进行的一项“急诊胸痛注册研究急诊胸痛
8、注册研究”连续连续(linx)入选北京市入选北京市17所二、三级医院急所二、三级医院急诊患者诊患者5666例例l胸痛患者占急诊胸痛患者占急诊(jzhn)就诊患者的就诊患者的4，其中，其中 ACS患者占患者占274 主动脉夹层占主动脉夹层占01 肺栓塞占肺栓塞占02 非心源性胸痛占非心源性胸痛占635l急诊胸痛患者收住院比例为急诊胸痛患者收住院比例为12-3，未收住院的胸痛患者在本次就诊的，未收住院的胸痛患者在本次就诊的30 d后随访的后随访的无事件率为无事件率为75，其余，其余25包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况况。第十五页
9、，共四十页。“胸痛胸痛(xin tn)中心中心”组织构架及功能组织构架及功能lEMSl急诊急诊(jzhn)学科学科l心血管内科心血管内科l心外学科心外学科l胸外学科胸外学科l影像学科影像学科(超声心动图、放射医学科、超声心动图、放射医学科、l核医学科核医学科)和检验学科，和检验学科，l还可以外延至呼吸内科、消化内科、精神科等学科还可以外延至呼吸内科、消化内科、精神科等学科。第十六页，共四十页。“胸痛胸痛(xin tn)中心中心”的人员配备的人员配备l可根据医院具体情况设立可根据医院具体情况设立34组人员。组人员。l每一组成员包括：经过培训的每一组成员包括：经过培训的 急诊科医生急诊科医生(ys
10、hng)1名、护士名、护士1名及分诊护士名及分诊护士1名，名，心内科医生心内科医生1名，心内科介入医生名，心内科介入医生1名，名，放射医学、超声医学和核医学的医生各放射医学、超声医学和核医学的医生各1名名 或具有阅片能力的心内科医生或具有阅片能力的心内科医生1名名第十七页，共四十页。胸痛中心胸痛中心”的工作的工作(gngzu)时间时间l“推荐推荐24 h工作制。工作制。l对人员缺少的中心，可以采用日工作制，夜间由对人员缺少的中心，可以采用日工作制，夜间由l一一2名经过培训的护名经过培训的护士负责，士负责，l急诊医生负责急诊医生负责“胸痛中心胸痛中心”的急救工作，心脏无创负荷检查的急救工作，心脏
11、无创负荷检查(jinch)可于次日完成。可于次日完成。l胸痛中心不同职责医生应保持电话畅通。对胸痛中心不同职责医生应保持电话畅通。对STEMI治疗，心脏介治疗，心脏介入医生和导管室护士应保证呼叫后入医生和导管室护士应保证呼叫后30 min内到达医院。内到达医院。第十八页，共四十页。“胸痛胸痛(xin tn)中心中心”的职责的职责l 救治患者，制订急性胸痛救治流程；救治患者，制订急性胸痛救治流程；l 所有人员所有人员(rnyun)进入进入“胸痛中心胸痛中心”工作前须接受培训，充分工作前须接受培训，充分了解胸痛中心的意义、目标和工作流程；了解胸痛中心的意义、目标和工作流程；l 建立建立“胸痛中心胸
12、痛中心”考核和评估制度，对胸痛流程的各个环节定考核和评估制度，对胸痛流程的各个环节定期进行评估并对工作流程定期修改，数据存档；期进行评估并对工作流程定期修改，数据存档；第十九页，共四十页。“胸痛中心胸痛中心(zhngxn)”的职责的职责l 联合相关学科对联合相关学科对EMS人员人员(培训：心电图阅读、无线心电传输技术、标准的转运流培训：心电图阅读、无线心电传输技术、标准的转运流程、程、STEMI救治救治(jizh)医院的选择医院的选择)、急诊室医护人员、急诊室医护人员(培训：心电图阅读、急性胸培训：心电图阅读、急性胸痛的处理流程痛的处理流程)、社区医生、社区医生(培训：急性胸痛的处理流程和社区
13、针对胸痛处理的应急预培训：急性胸痛的处理流程和社区针对胸痛处理的应急预案案)和社区居民进行和社区居民进行STEMI相关知识相关知识(培训：症状识别及治疗方法培训：症状识别及治疗方法)的培训；的培训；l 开展临床研究获得中国流行病学数据，取得政府和医保支持。开展临床研究获得中国流行病学数据，取得政府和医保支持。第二十页，共四十页。“胸痛中心胸痛中心(zhngxn)”应具备仪器应具备仪器l12导联同步心电图机；导联同步心电图机；l除颤仪；除颤仪；l心电监护仪；心电监护仪；l超声心动图；超声心动图；l胸部胸部X线机；线机；l 床旁快速检查项目床旁快速检查项目(pointofcare，POCT)：心肌
14、：心肌(xnj)标志物、标志物、心钠素心钠素(BNP或或NTproBNP)、凝血象等；、凝血象等；l 信息技术的应用：信息技术的应用：a院内信息系统的利用；院内信息系统的利用；b院前、院内信息系院前、院内信息系统的资源整合和利用，如救护车和急诊室同时配备统的资源整合和利用，如救护车和急诊室同时配备12导联无线心电传输导联无线心电传输仪；仪；C建立胸痛中心数据库。建立胸痛中心数据库。第二十一页，共四十页。“胸痛胸痛(xin tn)中心中心”的教育功能的教育功能l“胸痛胸痛(xin tn)中心中心”的建立促进了社区医生和居民对的建立促进了社区医生和居民对STEMI症症状的重视。状的重视。l就医延迟
15、是缺血性心脏病最终发展为致命性疾病的主要原因，就医延迟是缺血性心脏病最终发展为致命性疾病的主要原因，l将症状正确解释为心脏病发作是早就医的重要因素。将症状正确解释为心脏病发作是早就医的重要因素。第二十二页，共四十页。北京市心肌梗死患者心肺北京市心肌梗死患者心肺(xn fi)复苏现状研究显示复苏现状研究显示l在社区接受在社区接受CPR培训和未接受培训和未接受CPR培训的居民，其家人发生培训的居民，其家人发生(fshng)心脏骤停后心脏骤停后CPR救治成功率分别为救治成功率分别为22和和7，差异非常显著。，差异非常显著。l提示通过社区教育普及提示通过社区教育普及STEMI症状知识以及提高救治能力是
16、降症状知识以及提高救治能力是降低心肌梗死死亡率和发病率的一个关键因素。低心肌梗死死亡率和发病率的一个关键因素。第二十三页，共四十页。对社区医院和二级医院参与胸痛中心建设建议对社区医院和二级医院参与胸痛中心建设建议(jiny)如下：如下：l(1)社区医院转诊制度：制定社区胸痛救治流程和社区医院转诊制度：制定社区胸痛救治流程和STEMI救治流程，制定三救治流程，制定三级医院转诊方案和转诊路线。同时级医院转诊方案和转诊路线。同时(tngsh)与三级医院联合，对社区居民进与三级医院联合，对社区居民进行行STEMI知识教育和心肺复苏培训。知识教育和心肺复苏培训。l(2)二级医院转诊和联诊制度：二级医院转
17、诊和联诊制度：附近有可行急诊附近有可行急诊PCI治疗的医院，且保治疗的医院，且保证证D2B时间时间90 min，不应转诊，本院制定，不应转诊，本院制定STEMI溶栓治疗流程，保证溶栓治疗流程，保证D2N时间时间30 min，溶栓后高危患者及时转诊至可行急诊，溶栓后高危患者及时转诊至可行急诊PCI医院。制医院。制定临床急性胸痛规范流程，筛查定临床急性胸痛规范流程，筛查ACS低危患者。低危患者。第二十四页，共四十页。急性非创伤性胸痛急性非创伤性胸痛(xin tn)诊治规范流程诊治规范流程第二十五页，共四十页。第一步第一步 评估病情和稳定评估病情和稳定(wndng)生命体征生命体征l提示提示ACS的
18、胸痛特征：胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感；无的胸痛特征：胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感；无法解释的上腹痛或腹胀；放射至牙齿、耳朵、颈部、下颌、肩部、背部或左臂法解释的上腹痛或腹胀；放射至牙齿、耳朵、颈部、下颌、肩部、背部或左臂或双上臂；或双上臂；“烧心烧心”，胸部不适伴恶心和，胸部不适伴恶心和(或或)呕吐；呕吐；l伴持续性气短或呼吸困难；伴无力，眩晕，头晕或意识伴持续性气短或呼吸困难；伴无力，眩晕，头晕或意识 丧失；伴大汗。丧失；伴大汗。l须注意，女性、糖尿病患者和老年患者有时须注意，女性、糖尿病患者和老年患者有时(yush)症状不典型。症状不典型。l分诊护士应对有
19、上述胸痛症状的患者立即给予心电图检查。分诊护士应对有上述胸痛症状的患者立即给予心电图检查。第二十六页，共四十页。非非ACS胸痛胸痛(xin tn)的特征的特征：l胸痛为锐痛，与呼吸或咳嗽有关；疼痛部位多变不固定；胸痛胸痛为锐痛，与呼吸或咳嗽有关；疼痛部位多变不固定；胸痛与转动身体或按压身体局部有关；持续时间很短的胸痛与转动身体或按压身体局部有关；持续时间很短的胸痛(15 s)。l非典型胸痛不能完全除外非典型胸痛不能完全除外ACS。传统的危险因素预测急性缺。传统的危险因素预测急性缺血的价值有限，其价值低于临床血的价值有限，其价值低于临床(ln chun)症状、心电图发现症状、心电图发现和心肌标志
20、物和心肌标志物。第二十七页，共四十页。l第二步根据症状、心电图和心肌生化标志物明第二步根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断确诊断ACS。l第三步经上述检查第三步经上述检查(jinch)，未发现明确病因、，未发现明确病因、症状怀疑为症状怀疑为ACS，进入，进入ACS筛查流程。筛查流程。第二十八页，共四十页。第二十九页，共四十页。第三十页，共四十页。第三十一页，共四十页。第三十二页，共四十页。第三十三页，共四十页。第三十四页，共四十页。心肌心肌(xnj)标志物标志物l目前诊断缺血性胸痛目前诊断缺血性胸痛(xin tn)常用的心肌标志物包括肌钙蛋白常用的心肌标志物包括肌钙蛋白(cTn)、肌红蛋、
21、肌红蛋白和肌酸激酶同工酶白和肌酸激酶同工酶(CKMB mass)。l急性心肌梗死全球定义中建议应用首选肌钙蛋白作为心肌梗死诊断标准。急性心肌梗死全球定义中建议应用首选肌钙蛋白作为心肌梗死诊断标准。凡肌钙蛋白化验值超过正常上限第凡肌钙蛋白化验值超过正常上限第99百分位时提示心肌损伤。百分位时提示心肌损伤。l如果没有条件检测如果没有条件检测cTn，采用，采用CKMBmass 作为最佳替换指标，诊断标准与作为最佳替换指标，诊断标准与cTn相同。相同。l肌钙蛋白诊断心肌梗死需要系列检测评价，肌钙蛋白诊断心肌梗死需要系列检测评价，cTn值升高且动态变化提示心肌缺值升高且动态变化提示心肌缺血损伤。在血损伤
22、。在cTn升高但没有动态变化或缺少心肌缺血临床证据时，应寻找其他可升高但没有动态变化或缺少心肌缺血临床证据时，应寻找其他可能导致心肌坏死的病因。能导致心肌坏死的病因。第三十五页，共四十页。可能导致可能导致(dozh)心肌坏死的病因心肌坏死的病因l急性和慢性充血性心力衰竭、-肾功能衰竭、快速性或缓慢性心律失常、l急性神经系统疾病、肺栓塞和肺动脉高压、心脏挫伤消融起搏复律、浸润性心脏疾病(如淀粉样变性和硬皮病)、炎性疾病(如心肌炎)、药物(yow)毒性、主动脉夹层、肥厚型心肌病、甲状腺功能减退、心尖球型综合征、l横纹肌溶解伴心肌损伤、败血症等严重全身性疾病等。第三十六页，共四十页。超声心动图超声心
23、动图l用于判断患者心脏结构和功能以及室壁运动。用于判断患者心脏结构和功能以及室壁运动。l可作为急性心肌缺血、肺动脉栓塞、主动脉夹可作为急性心肌缺血、肺动脉栓塞、主动脉夹层、心包积液、心肌炎、心肌梗死并发症等的层、心包积液、心肌炎、心肌梗死并发症等的一项早期监测手段。一项早期监测手段。l超声心动图发现相关疾病图像特征具有诊断价超声心动图发现相关疾病图像特征具有诊断价值，但超声心动图检查阴性不能除外主动脉夹值，但超声心动图检查阴性不能除外主动脉夹层或肺栓塞诊断，层或肺栓塞诊断，l高度高度(god)怀疑时应进行主动脉怀疑时应进行主动脉CT或肺动脉或肺动脉CT检查。检查。第三十七页，共四十页。结结 语
24、语l一次救治的失败应该视为一个过程和系统的失败，解决的方法一次救治的失败应该视为一个过程和系统的失败，解决的方法不是发明另一个新的药物或医疗器械，而是比现有策略更有效不是发明另一个新的药物或医疗器械，而是比现有策略更有效的组织方法。的组织方法。l胸痛中心的建立，注重管理式医疗的理念，开启了为缺血性和非缺血胸痛中心的建立，注重管理式医疗的理念，开启了为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门，从而提高心肌梗死早期救治的性胸痛患者设立不同临床路径的大门，从而提高心肌梗死早期救治的能力，提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力，促进多学科优势能力，提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力，促进多学
25、科优势(yush)整合，合理利用医疗资源，对未来有深远意义整合，合理利用医疗资源，对未来有深远意义第三十八页，共四十页。谢谢谢谢(xi xie)！第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结胸痛在急诊科的挑战与对策。心源性和非心源性胸痛。Acs治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理。心脏监护(jinh)病房的建立和早期再灌注治疗极大改善了心肌梗死患者的生存率，但最终仍发生心力衰竭、心源性休克或恶性心律失常。2009年在北京进行的一项“急诊胸痛注册研究”连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例。急性心肌梗死全球定义中建议应用首选肌钙蛋白作为心肌梗死诊断标准。谢谢第四十页，共四十页。