(精品)外科感染11.ppt

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1、第十二章 外科感染Surgical infection 厦门大学附属第一医院厦门大学附属第一医院 苏国强苏国强内容内容n n外科感染概念n n浅部组织感染n n手感染n n全身性感染n n特殊感染：有芽胞厌氧菌感染n n外科应用抗生素原则 第一节 概 论 概念概念：需要外科治需要外科治疗的感染性疾病。的感染性疾病。包括：包括：创伤、烧伤、手术、器械检查创伤、烧伤、手术、器械检查 及插管后并发及插管后并发感染。感染。特点 u 多种细菌混合感染多种细菌混合感染 u 局部症状突出局部症状突出 u 器器质性病性病变，局部化脓坏死局部化脓坏死分 类 致病菌及病变性质：特异性与非特异性致病菌及病变性质：特

2、异性与非特异性 病程病程：急性：急性 3W、亚急性、慢性、亚急性、慢性 2M 发生条件：原发、继发、内源、外源、二重、发生条件：原发、继发、内源、外源、二重、条件、院内。条件、院内。病原体致病因素与宿主防御机制致病因素致病因素：u病菌的黏附因子：利于入侵，荚膜病菌的黏附因子：利于入侵，荚膜吞噬细胞吞噬细胞u数量与增殖速率：数量与增殖速率：105个个u病菌毒素：病菌毒素：外毒素：溶血毒素，痉挛毒素外毒素：溶血毒素，痉挛毒素 内毒素内毒素：脂多糖：脂多糖 激活补体激活补体 炎症反应炎症反应 胞外酶：蛋白酶、胶原酶胞外酶：蛋白酶、胶原酶 宿主的抗感染免疫 u 天然免疫：天然免疫：宿主屏障、吞噬细胞、

3、宿主屏障、吞噬细胞、NK、补体、细胞因子补体、细胞因子u 获得性免疫获得性免疫:B细胞、细胞、T细胞及其免疫记忆细胞及其免疫记忆人体易感因素 u局部因素：局部因素：皮肤粘膜完整性、导管感染、皮肤粘膜完整性、导管感染、管腔阻塞、局部缺血等。管腔阻塞、局部缺血等。u全身因素：创伤、感染、营养、全身因素：创伤、感染、营养、免疫及年龄等。免疫及年龄等。病理影响转归的因素影响转归的因素：致病菌的数量及毒力致病菌的数量及毒力 局部抵抗力局部抵抗力 全身抵抗力全身抵抗力 及时和正确的治疗及时和正确的治疗非特异性感染 u过程：病菌及毒素过程：病菌及毒素 炎症反应炎症反应 各种转规结果各种转规结果 u转规：炎症

4、好转转规：炎症好转 局部化脓局部化脓 炎症扩散炎症扩散 转为慢性转为慢性特异性感染结核：局部形成浸润、结节、肉芽肿、干酪结核：局部形成浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿样坏死、冷脓肿 破伤风：引起肌肉强直，不引起局部炎症破伤风：引起肌肉强直，不引起局部炎症 气性坏疽：细菌毒素使血细胞肌细胞崩解，气性坏疽：细菌毒素使血细胞肌细胞崩解，局部水肿、产气，全身中毒反应。局部水肿、产气，全身中毒反应。致病力强、脓液粘稠、黄色无臭致病力强、脓液粘稠、黄色无臭 溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶 易耐药易耐药 局限化、转移性脓肿局限化、转移性脓肿 可引起疖、痈、急性骨髓炎等可引

5、起疖、痈、急性骨髓炎等金球菌金球菌链球菌 脓液稀薄、淡红、量多脓液稀薄、淡红、量多 溶血素、透明质酸酶、链激酶溶血素、透明质酸酶、链激酶 感染易扩散感染易扩散 蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎 其他病原菌 大肠杆菌大肠杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 变形杆菌变形杆菌 克雷白杆菌、肠杆菌克雷白杆菌、肠杆菌 厌氧拟杆菌厌氧拟杆菌 临床表现 局部：红、肿、热、痛和功能障碍局部：红、肿、热、痛和功能障碍 全身：发热、头痛、全身不适、乏力全身：发热、头痛、全身不适、乏力 器官系统的功能障碍器官系统的功能障碍 特异性表现特异性表现诊诊 断断症状症状+体征体征+实验室检查实验室检查+穿刺抽脓穿刺抽脓

6、 预预 防防防止入侵防止入侵防止入侵防止入侵增增增增强强机体抵抗力机体抵抗力机体抵抗力机体抵抗力切断切断切断切断传传播播播播环节环节治 疗 局部治疗局部治疗 患部制动、休息患部制动、休息 外用药：外用药：50%硫酸镁湿敷、中药等硫酸镁湿敷、中药等 理疗理疗 手术：脓肿切开引流或发炎脏器切除手术：脓肿切开引流或发炎脏器切除 治 疗 全身治疗全身治疗 对症支持治疗对症支持治疗 中药中药 激素（必要时）激素（必要时）抗感染药物抗感染药物第二节 浅部组织的化脓性感染 疖疖 致病菌为金球菌致病菌为金球菌 单个毛囊及其所属皮脂腺单个毛囊及其所属皮脂腺 毛囊口脓疱或炎性硬块，红肿痛毛囊口脓疱或炎性硬块，红肿

7、痛 伴有全身症状伴有全身症状 危险三角危险三角及疖病及疖病 局部局部20%鱼石脂外敷、切开引流鱼石脂外敷、切开引流+抗炎抗炎 疖浅部组织的化脓性感染 痈痈 致病菌为金球菌致病菌为金球菌 多个相临毛囊和皮脂腺或汗腺多个相临毛囊和皮脂腺或汗腺 片状酱红色炎症浸润块、质硬、分界不清、蜂窝状片状酱红色炎症浸润块、质硬、分界不清、蜂窝状 伴有全身症状伴有全身症状 局部局部50%硫酸镁外敷、切开引流（硫酸镁外敷、切开引流（“”或或“”）+抗炎抗炎 痈浅部组织的化脓性感染 急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎 致病菌为溶血性链球菌和葡球菌致病菌为溶血性链球菌和葡球菌 皮下、筋膜下或深部疏松组织皮下、筋膜下或深部疏松组织

8、 弥漫性、界不清，红肿热痛弥漫性、界不清，红肿热痛 局部局部50%硫酸镁湿敷硫酸镁湿敷+理疗理疗+切开引流切开引流+抗炎抗炎 皮肤蜂窝织炎浅部组织的化脓性感染 丹毒（俗称流火）丹毒（俗称流火）致病菌为致病菌为-溶血性链球菌溶血性链球菌 好发部位：下肢及面部好发部位：下肢及面部 皮内网状淋巴管皮内网状淋巴管 片状红疹、界清片状红疹、界清 下肢血丝虫感染致橡皮肿下肢血丝虫感染致橡皮肿 局部局部50%硫酸镁湿敷硫酸镁湿敷+抗炎（青霉素：抗炎（青霉素：7+7）丹 毒（注意与急性蜂窝织炎区别）浅部组织的化脓性感染 急性淋巴管炎急性淋巴管炎 致病菌为溶血性链球菌致病菌为溶血性链球菌 四肢淋巴管四肢淋巴管

9、一条或数条红线一条或数条红线 处理原发灶处理原发灶+抗炎抗炎 急性淋巴管炎“皮肤红线”浅部组织的化脓性感染 急性淋巴结炎急性淋巴结炎 继发其他化脓感染继发其他化脓感染 淋巴结肿大、压痛，后期融合淋巴结肿大、压痛，后期融合 常有畏寒、发热、头痛常有畏寒、发热、头痛 处理原发灶处理原发灶+局部热敷局部热敷+切开引流切开引流+抗炎抗炎 第三节 手部急性化脓性感染 手的解剖特点手的解剖特点 掌面表皮厚、角化明显掌面表皮厚、角化明显 掌面皮下致密纤维组织索掌面皮下致密纤维组织索 掌面皮下致密而背面皮下松弛掌面皮下致密而背面皮下松弛：掌面感染，手背肿胀掌面感染，手背肿胀 手指结构致密，感染后张力高、疼痛剧

10、烈手指结构致密，感染后张力高、疼痛剧烈 腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延 手部急性化脓性感染 甲沟炎甲沟炎 致病菌为金球菌致病菌为金球菌 指甲一侧软组织感染，可蔓延至对侧或甲下积脓指甲一侧软组织感染，可蔓延至对侧或甲下积脓 热敷热敷+理疗理疗+抗炎抗炎+切开引流或拔甲切开引流或拔甲 甲沟炎 手部急性化脓性感染 脓性指头炎脓性指头炎 致病菌为金球菌致病菌为金球菌 末节掌面皮下组织感染末节掌面皮下组织感染 肿胀不明显但剧痛，可致指骨坏死肿胀不明显但剧痛，可致指骨坏死 热盐水热盐水+抗炎抗炎+早期早期切开切开减压减压 范围：范围：甲沟甲沟1/2-指节横纹指节横

11、纹 手部急性化脓性感染 化脓性腱鞘炎化脓性腱鞘炎 致病菌为金球菌致病菌为金球菌 除末节外均匀肿胀、屈曲、伸指痛、无波动除末节外均匀肿胀、屈曲、伸指痛、无波动 拇指和小指滑膜炎、食指鱼际间隙、拇指和小指滑膜炎、食指鱼际间隙、中指及无名指掌中间隙中指及无名指掌中间隙 局部制动、热敷局部制动、热敷+抗炎抗炎+早期切开引流早期切开引流 手部急性化脓性感染无名指基节肿胀无名指基节肿胀 屈肌腱内可见脓液屈肌腱内可见脓液 第四节 全身性外科感染 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 SIRS 多器官功能多器官功能障碍障碍障碍障碍综合征综合征MODS脓毒症脓毒症 菌血症菌血症SIRS:systemic inf

12、lammatory response syndrome MODS:mutiple organ dysfunction syndrome 全身性外科感染 病因病因 致病菌数量多致病菌数量多+毒力强毒力强+全身抵抗力下降全身抵抗力下降 静脉导管感染静脉导管感染（Catheter-related infection)肠源性感染肠源性感染（gut derived infection)全身性外科感染 全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌 革兰染色阴性杆菌（革兰染色阴性杆菌（G-）大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌克雷伯菌、肠杆菌 内毒素内

13、毒素 低温、低白细胞、低血压低温、低白细胞、低血压 革兰染色阳性杆菌（革兰染色阳性杆菌（G+）金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌 全身性外科感染 全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌 无芽孢厌氧菌无芽孢厌氧菌 混合感染混合感染 真菌真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌 全身性外科感染 条件性感染条件性感染 广谱抗生素长期应用广谱抗生素长期应用 免疫治疗免疫治疗 长期留置静脉导管长期留置静脉导管 全身性外科感染 临床表现临床表现 SIRS诊断诊断：至少符合以下两项者：至少符合以下两项者 体温体温 38或或

14、 90次次/分分 呼吸呼吸 20次次/分，分，PaCO2 12109/L或或 10 全身性外科感染 临床表现临床表现 脓毒症表现脓毒症表现 寒战、高热寒战、高热 头痛、头晕头痛、头晕 脉速、呼吸急促脉速、呼吸急促 肝脾肿大肝脾肿大 实验室检查：酸中毒、氮质中毒、实验室检查：酸中毒、氮质中毒、WBC、血细菌培养、血细菌培养 全身性外科感染 临床表现临床表现 脓毒症表现脓毒症表现 G+脓毒症脓毒症G-脓毒症脓毒症真菌性真菌性致病菌致病菌 金葡菌金葡菌大肠杆菌、绿脓杆大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌菌、变形杆菌白色念珠菌白色念珠菌毒素毒素外毒素外毒素内毒素内毒素发热发热有或无寒战有或无寒战 稽留热稽留热

15、突起寒战突起寒战 间歇热间歇热突起寒战突起寒战 高热高热白细胞白细胞 休克休克晚晚早早早早 全身性外科感染 诊断诊断 血血 临床表现临床表现+脓脓 细菌培养细菌培养(多次、时机多次、时机)尿尿 全身性外科感染 治疗治疗 原发性感染灶的处理原发性感染灶的处理 抗菌药物的应用抗菌药物的应用 支持疗法支持疗法 对症治疗对症治疗 重要脏器功能的维护重要脏器功能的维护 n破伤风:tetanusn气性坏疽:gas gangrene 第五节 有芽孢厌氧菌感染破伤风 病因：病因：破伤风破伤风梭梭菌菌 三大条件三大条件 伤口伤口 缺氧环境缺氧环境 病理生理病理生理 痉挛毒素痉挛毒素+溶血毒素溶血毒素 交感神交感

16、神经 神经细胞突触神经细胞突触心率、多汗心率、多汗 阻止释放抑制性介质阻止释放抑制性介质 运动神经元兴奋性运动神经元兴奋性 肌肉痉挛肌肉痉挛 破伤风破伤风 临床表现临床表现 潜伏期潜伏期6-12日（日（越短、预后越差越短、预后越差），平均，平均7天，病天，病程程3-4周周 典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈 痉挛痉挛 咀嚼肌咀嚼肌 面部表情肌面部表情肌 颈颈 背背 腹腹 四肢肌四肢肌 膈膈 角弓反张？角弓反张？破伤风破伤风破伤风 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 狂犬病狂犬病 颞下颌关节炎、子痫、癔病颞下颌关节炎、子痫、癔病 破伤风 预防

17、预防 自动免疫法自动免疫法：类毒素：类毒素 0.5ml 14-8周周 0.5ml 半年半年 0.5ml 5年年 0.5ml 被动免疫法被动免疫法：抗毒素：抗毒素 TAT 皮试皮试 TAT 1500U 皮下注射皮下注射 破伤风 治疗原则治疗原则 原则：原则：清除毒素来源清除毒素来源 中和游离毒素中和游离毒素 控制和解除痉挛控制和解除痉挛 保持呼吸道通畅和防治并发症保持呼吸道通畅和防治并发症 破伤风 治疗措施治疗措施 彻底清创彻底清创 应用抗毒素：应用抗毒素：TAT10000 60000U+5%GS 静滴静滴 镇静：静滴安定或冬眠镇静：静滴安定或冬眠号号 氯丙嗪氯丙嗪 50mg 非那根非那根 50

18、mg 冬眠冬眠号号+5%GS 250ml 度冷丁度冷丁 100mg 破伤风 治疗措施治疗措施 防治并发症：防治并发症：肺部感染肺部感染 气管切开、呼吸机辅助呼吸气管切开、呼吸机辅助呼吸 大剂量青霉素大剂量青霉素 补充营养，纠正水电平衡补充营养，纠正水电平衡 青霉素、也可甲硝唑：青霉素、也可甲硝唑：710天天 破伤风 由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。病理类型可分为：芽孢菌性肌坏死；芽孢菌性蜂窝织炎。气性坏疽气性坏疽 临床表现及诊断要点临床表现及诊断要点：最早810h,5-6d患部沉重、过紧感，继而出现患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样胀裂样”剧痛。剧痛。患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫

19、黑色，有张患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡。力性水泡。伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。气性坏疽 病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕 吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。昏迷。伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+G+杆菌。杆菌。白细胞

20、计数升高，白细胞计数升高，X X线拍片见伤口肌群间有线拍片见伤口肌群间有 气体。气体。临床表现及诊断要点临床表现及诊断要点气性坏疽气性坏疽的肌坏死气性坏疽的肌坏死气性坏疽气性坏疽的产气现象气性坏疽的产气现象气性坏疽 预防预防：彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。方法。气性坏疽 治疗治疗 1 1、紧急手术清创：、紧急手术清创：病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉 伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药 病情严重者可考虑截肢手术。病情严重者可考虑截肢手术。2 2、高压氧舱疗法

21、：、高压氧舱疗法：3 3、应用抗菌素：青霉素（首选）、四环素、红霉素、应用抗菌素：青霉素（首选）、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量静脉注射。头孢类，应大剂量静脉注射。4 4、全身支持疗法：、全身支持疗法：第六节 外科应用抗菌药物的原则 适应证：适应证：潜在感染率高潜在感染率高 一旦感染后果严重一旦感染后果严重 第六节 外科应用抗菌药物的原则 适应证：适应证：具体具体 严重感染严重感染 大面积烧伤大面积烧伤 结肠手术前肠道准备结肠手术前肠道准备 急症手术病人其他部位有感染急症手术病人其他部位有感染 营养不良、全身情况差或接受激素、营养不良、全身情况差或接受激素、化疗病人需行手术化疗病人需行手术

22、进行人造物留置进行人造物留置 有心瓣膜病或已植入人工心脏瓣膜有心瓣膜病或已植入人工心脏瓣膜 外科应用抗菌药物的原则 抗菌药物抗菌药物（致病菌（致病菌+药物敏感试验）药物敏感试验）原则原则：可单种不联合，可用窄谱不用广谱可单种不联合，可用窄谱不用广谱 价廉副作用小价廉副作用小 尽量选用杀菌性抗生素尽量选用杀菌性抗生素 n n注意：药敏结果之前：经验用药 升阶梯 降阶梯 根据：病情、部位、药代等 外科应用抗菌药物的原则 给药方法给药方法 口服、肌注、静推、静滴口服、肌注、静推、静滴 分次分次 肝、肾功能要考虑肝、肾功能要考虑 外科应用抗菌药物的原则 停药指征停药指征 体温正常体温正常3天天 全身及局部好转全身及局部好转 血象正常血象正常 外科应用抗菌药物的原则 联合应用抗菌药物联合应用抗菌药物 脓毒症脓毒症 混合感染混合感染 致病菌未明的严重感染致病菌未明的严重感染 长期用药长期用药（慢性感染如尿路感染、结核）（慢性感染如尿路感染、结核）Thank you！