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1、STEMI的再灌注策略的再灌注策略2012.9.16 潢川黄克钧黄克钧河南省胸科医院心内科河南省胸科医院心内科时间就是心肌时间就是心肌时间就是生命时间就是生命治疗开始时间决定治疗开始时间决定再再灌注治疗的获益程度灌注治疗的获益程度 溶溶栓治疗栓治疗就诊至开始溶栓时间就诊至开始溶栓时间直接直接PCI就就诊至首次球囊扩张时间诊至首次球囊扩张时间（数据来自（数据来自 GRACE 注注册研究）册研究）就诊至开始溶栓时间就诊至开始溶栓时间(min)就就诊至首次球囊扩张时间诊至首次球囊扩张时间(min)6个月死亡率（个月死亡率（%）6个月死亡率（个月死亡率（%）一、院前急救一、院前急救l AMI症状的早期
2、识别l 迅速呼叫120或其他医疗急救系统l 早期一般处理（吸氧、吗啡、阿司匹林等）l 心跳骤停者早期心肺复苏、高级生命支持l 院前溶栓（不必等待心肌生化标志物结果）STEMI症状发作症状发作呼叫呼叫120120派遣派遣120急救急救12导心电图导心电图如可能则行院前溶栓如可能则行院前溶栓(最好最好30min)病人病人分检分检无无PCI条件条件院内溶栓院内溶栓Door-to-needle30min院间院间转运转运PCI可行可行Door-to-balloon90min病人病人目标目标症状发作后症状发作后5min120调度调度1min现场现场急救急救8min内内紧急转运紧急转运院前溶栓：院前溶栓：急
3、救急救-溶栓时间溶栓时间30min全部缺血时间：全部缺血时间：120min以内以内*黄金时间为最初黄金时间为最初60minSTEMI院前急救及转运流程院前急救及转运流程入院前溶栓治疗入院前溶栓治疗NSNS直接直接直接直接PCIPCI入院前入院前入院前入院前溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗AHA 2002AHA 2002Bonnefoy E,et al.Lancet.2002.360:825.CAPTIMCAPTIM主主要终点要终点:死死亡或再发心梗或卒中亡或再发心梗或卒中1年时死亡年时死亡入院前溶栓治疗入院前溶栓治疗直接直接PCILog秩检验：秩检验：P=1.27Age-adjusted su
4、rvival curves入院前溶栓入院前溶栓直接直接 PCI 院内溶栓治疗院内溶栓治疗无再灌注措施无再灌注措施USIC 2000研研究究:3小小时时入入院患者的院患者的1年存活率年存活率Danchin N et al3小时入院患者的小时入院患者的1年存活率年存活率1年存活率年存活率天天瑞瑞典典Riks HIA注注册研究册研究,N=26205 7.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%Stenestrand et al JAMA 2006;296:1749再灌注再灌注2小时小时时间（天）时间（天）时间（天）时间（天）累积死亡率累积死亡率累积死亡率累积死亡率二、再灌注治疗策略的选择及评价
5、二、再灌注治疗策略的选择及评价 n PCI vs.溶栓溶栓n 直接直接PCIn 补救补救PCIn 易化易化PCIn 延迟延迟PCILancet 2003;361:132023 RCTs荟萃分析结果荟萃分析结果（n=7739)l PCI vs.溶栓溶栓转运行直接转运行直接PCI vs 就地溶栓就地溶栓5 RCTs*荟萃分析结果荟萃分析结果(n=2911)*LIMI,PRAGUE1&2,AIR-PAMI,DANAMI-2Lancet 2003;361:1320PRAGUE-2试验试验 30天死亡率比较天死亡率比较溶栓溶栓PCIEur Heart J 2003;24:94 104 发病早期（发病早期
6、（3h)来院来院 不适合介入治疗不适合介入治疗导管室占用导管室占用/无导管室无导管室血管入路困难血管入路困难无法到达技术熟练的介入中心无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误介入治疗会有延误转运距离过长转运距离过长Door to Balloon时间时间90minPCI开始时间比溶栓延迟开始时间比溶栓延迟1h 技术熟练的技术熟练的PCI中心中心术者经验术者经验 75例例/年年手术组直接手术组直接PCI经验经验 36例例/年年Door to Balloon时间时间3h来院来院 诊断有疑问诊断有疑问首选溶栓首选溶栓首选首选PCIl 直接直接PCI（Primary PCI）定义定义 AMIAMI发
7、病发病发病发病12h12h内对内对内对内对IRAIRA行行行行PCIPCI，未经溶栓治疗，未经溶栓治疗，未经溶栓治疗，未经溶栓治疗n 高危患者获益明显高危患者获益明显 75岁岁 OMI史史 首次首次SBP100次次/min 就诊时心功能就诊时心功能Killip 级级 前壁前壁STEMIn 急性期仅扩张急性期仅扩张IRAn 血流动力学不稳定者需血流动力学不稳定者需IABP支持支持n 心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建n 急诊植入支架效果优于单纯急诊植入支架效果优于单纯PTCAl 补救补救PCI（Rescue PCI）定义定义定义定义 对溶
8、栓治疗后仍未开通的冠脉行对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行PCIPCI 溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后4560min4560min如无冠脉开通征象可行补救如无冠脉开通征象可行补救如无冠脉开通征象可行补救如无冠脉开通征象可行补救PCIPCI，旨在使旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合 RESCUE试验试验Circulation 1994;90:2280-2284随机对照试验随机对照试验首次前壁心梗且溶首次前壁心梗且溶栓失败病人栓失败病人补救补救PTCA(n=78)Vs 保守治疗保守治疗(n=73)Circulatio
9、n.2005;111:1725-1728 无事件存活率无事件存活率(%)p=0.012p=0.004p=0.002p=0.004REACT试验试验l 英国多中心随机试验（英国多中心随机试验（n=427）l AMI发病发病6h之内溶栓，溶栓之内溶栓，溶栓90min后后ST段下降段下降50%者分者分3组组溶溶栓治疗失败栓治疗失败 补救补救PCI:可可行行!介介入治疗入治疗 保保守治疗守治疗事事件数件数/样本量样本量0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 相相相相对危险（对危险（对危险（对危险（RRRR）REACTREACTMERLINMERLIN 8/141
10、 22/144 8/141 22/14426/153 32/15426/153 32/15434/294 54/29834/294 54/2980.60 0.60 P P=0.033=0.033 4/78 4/78 7/73 7/73LIMILIMIBelenckieBelenckie RESCUERESCUE10/74 12/7510/74 12/752/16 4/122/16 4/1216/168 23/16016/168 23/1600.62 0.62 P P=0.18=0.1850/462 77/45850/462 77/458RRRR0.600.60,P P=0.012=0.012总
11、体总体总体总体死死死死亡亡亡亡 /再再再再发心梗发心梗发心梗发心梗Collet JP,Montalescot G,Le May M,Borentain M,Gerschlik A.JACC 2006POBA研究支架研究l 易化易化PCI（Facilitated PCI）定义定义定义定义 发病发病发病发病12h12h内有计划的内有计划的内有计划的内有计划的PCIPCI，且在，且在，且在，且在PCIPCI前行血栓解前行血栓解前行血栓解前行血栓解聚治疗，以减少就医至直接聚治疗，以减少就医至直接聚治疗，以减少就医至直接聚治疗，以减少就医至直接PCIPCI之间时间的延搁所带之间时间的延搁所带之间时间的延
12、搁所带之间时间的延搁所带来的影响来的影响来的影响来的影响n 术前提高血管开通率有助改善术前提高血管开通率有助改善PCI成功率和临床疗效成功率和临床疗效n 为药物治疗和为药物治疗和PCI的协同提供桥梁，可能有应用前景的协同提供桥梁，可能有应用前景n 早期试验（早期试验（BRAVE、PACT）为阴性结果）为阴性结果n 大规模随机对照研究ASSENT-4的结果令人失望ASSENT-4 PCI 研究研究 90天随访结果天随访结果(%)易化PCI令人失望Lancet 2006;367:569-78l 延迟延迟PCI（Delayed PCI）Open artery hypothesis Open arte
13、ry hypothesis 与药物治疗相比，延期与药物治疗相比，延期PCI开通已闭开通已闭塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或IV 级心衰复合终点下降级心衰复合终点下降l主要终点主要终点:死亡、心梗或死亡、心梗或NYHA IV 级心衰住院的复合终点级心衰住院的复合终点PCI 支架治疗支架治疗n=1082药物治疗药物治疗n=10842166例心梗后3-28天的患者，造影显示IRA完全闭塞(血流TIMI 01级)符合高风险标准:LVEF2.5 mg/dl,造影显示明显的左主干或三支血管病变，自发性心绞痛或运动试验严重缺血随 机 分 组基线基线:22%女性女性,平均年龄平
14、均年龄 59 岁岁,平均随访平均随访3年年,平均平均 LVEF 48%治疗药物治疗药物:阿司匹林阿司匹林,有适应证者抗凝有适应证者抗凝,ACEI,beta-blockers,降脂药降脂药(禁忌证除外禁忌证除外)OAT研究设计研究设计Hochman JS et al.NEJM 2006;355:2395-407OAT 主要终点死亡、死亡、MINYHA IV 级级Hochman JS,et al.NEJM 2006,355:2395-407(HR=1.16,p=0.20)%MI非致死非致死MI心脏生化心脏生化标志物标志物死亡死亡NYHA IV级心衰级心衰p=0.13p=0.13p=0.13p=0.
15、08p=0.08p=0.08p0.001p0.001p0.001p=0.83p=0.83p=0.83p=0.92p=0.92p=0.92OAT 主要终点OAT 研究者的结论n对病情稳定、存在高危因素且对病情稳定、存在高危因素且IRAIRA闭塞者，于心闭塞者，于心梗后梗后328328天天(中位数中位数8 8天天)行介入治疗行介入治疗,平均随访平均随访3 3年的长期疗效并不优于药物治疗年的长期疗效并不优于药物治疗n与药物治疗相比，与药物治疗相比，PCIPCI组再梗死有增加趋势，可组再梗死有增加趋势，可能与血栓栓塞致心肌损伤及能与血栓栓塞致心肌损伤及PCIPCI损伤侧支循环有关损伤侧支循环有关n对于
16、对于OATOAT试验人群，更加积极的二级预防治疗措试验人群，更加积极的二级预防治疗措施（不包括再血管化）仍然是首要选择施（不包括再血管化）仍然是首要选择如何看待如何看待OATOAT结果？结果？OAT与既往研究相比的优点nPCI组同样进行了优化药物治疗，且两联抗血小板治疗比例远高于药物治疗组nPCI组成功病例中72%应用了IIb/IIIa拮抗剂OAT的不足和局限nPCI组成功率(达到TIMI3级血流)仅82%n仅8%接受药物洗脱支架治疗 n未达到完全再血管化(18%多支病变,仅7%干预非IRA)n各中心PCI技术水平差异较大(平均每中心入选不足10例)n药物组30d内和30d后分别有3%和6%的
17、病人交叉至PCI组n从AMI发病到随机(PCI)的中位数时间为8天n随访率低（2年为66%，3年为44）PCI时机选择:AMI发病72h14d行PCI可能增高术中无复流风险,延期PCI在14d后实施可能提高PCI成功率和长期疗效三、药物辅助治疗三、药物辅助治疗 n 氯吡格雷氯吡格雷n GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂n 肝素肝素/低分子肝素低分子肝素n Xa因子抑制剂因子抑制剂氯吡格雷在STEMI中的应用溶栓溶栓,ASA,肝素肝素 氯吡格雷氯吡格雷300 mg+75 mg qd 冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影 (2-8 days)(2-8 days)随机分组随机分组安慰剂安慰剂试验用药试验
18、用药30天临床随访天临床随访两组均开放两组均开放服用维持量服用维持量CLARITY TIMI-28试验试验随机、双盲、安慰剂对照试验随机、双盲、安慰剂对照试验3491 pts,年龄年龄18-75岁，岁，STEMI 12 hrs 试验设计试验设计试验设计试验设计NEJM 2005;352:11791189主要终点主要终点:SCA证实血证实血流流TIMI 0/1级或级或SCA前前死亡死亡/再梗死再梗死PlaceboPlaceboClopidogrelClopidogrelP=0.00000036P=0.00000036Odds Ratio 0.64Odds Ratio 0.64(95%CI 0.5
19、3-0.76)(95%CI 0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelClopidogrelbetterbetterPlaceboPlacebobetterbettern=1752n=173936%Odds ReductionCLARITY TIMI-28试验试验标准溶栓和标准溶栓和ASA治疗治疗+氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率NEJM 2005;352:11791189终点事件终点事件终点事件终点事件 (%)(%)051015051015202530PlaceboPlaceboClopidogrelClopidogrelO
20、dds Ratio 0.80Odds Ratio 0.80(95%CI 0.65-0.97)(95%CI 0.65-0.97)P P=0.026=0.02620%20%CLARITY TIMI-28试验试验30天临床联合终点事件天临床联合终点事件心性死亡、心性死亡、MI、UTVRdaysCOMMIT/CCS-2 试验试验 Days since randomisation(up to 28 days)Event(%)9%RRR(P=0.002)Placebo+ASA:2311 events(10.1%)Clopidogrel+ASA:2125 events(9.3%)随机化后天数随机化后天数(d
21、)死亡、死亡、MI、中风、中风氯吡格雷减少氯吡格雷减少AMI患者缺血复发事件患者缺血复发事件(28d)中国中国1250家医院参加家医院参加的多中心、随机、双盲的多中心、随机、双盲临床试验临床试验 N=45851Lancet 2005;366:160721入院前应用氯吡格雷入院前应用氯吡格雷当无条件提前使用时当无条件提前使用时或不太可能进行外科手术时或不太可能进行外科手术时 应尽早应尽早使用使用高负荷剂量氯吡格雷高负荷剂量氯吡格雷ADMIRALADMIRAL研究研究研究研究GP IIb/IIIa 抑制剂治疗抑制剂治疗 可行可行!Montalescot et al.NEJM 2001Montale
22、scot et al.NEJM 2001安慰剂abc累积事件率（累积事件率（%）020%10随机化后时间（天）随机化后时间（天）死亡死亡/心梗心梗/紧急紧急TVR支架支架+阿昔单抗阿昔单抗支架支架+安慰剂安慰剂直接直接直接直接PCIPCI溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗阿阿昔单抗治疗对昔单抗治疗对STEMISTEMI死亡率的影响死亡率的影响De Luca,G.et al.JAMA 2005;293:1759-1765.6-12月月阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗更好更好更好更好对照药对照药对照药对照药更好更好更好更好比数比（比数比（比数比（比数比（95%CI95%CI）荟萃分析：荟萃分析：荟萃
23、分析：荟萃分析：ISAR-2,ACEISAR-2,ACE和和和和ADMIRALADMIRAL研究研究研究研究随访随访随访随访3 3年的结果：年的结果：年的结果：年的结果：GPIGPI治疗组死亡治疗组死亡治疗组死亡治疗组死亡/心梗率下降心梗率下降心梗率下降心梗率下降死亡或心肌梗死死亡或心肌梗死死亡或心肌梗死死亡或心肌梗死Montalescot et al.EHJ 2007;28:443死亡死亡死亡死亡阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂P P=0.008=0.008P P=0.052=0.052无无事事件件生生存存尽早应用尽早应用IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂!RELA
24、x-AMI随机对照研究随机对照研究(%)PCI术前PCI术后JACC,2007;49:1517-1524 P=0.001P=0.02P=0.03P=0.001ER:急诊室;MBG:心肌灌注显影分级RCT的荟萃分析的荟萃分析依诺肝素在依诺肝素在STEMI治疗中的作用治疗中的作用(n=27000)再再发心梗发心梗 依依诺肝素更好诺肝素更好UFH 更更好好N=2713130 天天死死亡亡总总体体0.92(0.84,1.01)ExTRACTASSENT-3 PlusASSENT-3BAIRDENTIREHART II10.250.2150.64(0.53,0.78)依依诺肝素更好诺肝素更好UFH 更更
25、好好Personal communication.STEMI 6 hSTEMI 6 h适合溶栓适合溶栓适合溶栓适合溶栓医生选择溶栓剂医生选择溶栓剂医生选择溶栓剂医生选择溶栓剂(TNK,tPA,rPA,SK)(TNK,tPA,rPA,SK)依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素 75 y:30 mg IV bolus 75 y:30 mg IV bolus SC 1.0 mg/kg q 12 h(SC 1.0 mg/kg q 12 h(住院期住院期住院期住院期)75 y:No bolus 75 y:No bolusSC 0.75 mg/kg q 12 h(SC 0.75 mg/kg q 12 h(住院
26、期住院期住院期住院期8 8天天天天)肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率 30:1.0 mg/kg q 24 30:1.0 mg/kg q 24 h h双盲双盲双盲双盲ASAASA3030天主要疗效终点天主要疗效终点天主要疗效终点天主要疗效终点:死亡或非致死性死亡或非致死性死亡或非致死性死亡或非致死性 MIMI3030天主要安全终点天主要安全终点天主要安全终点天主要安全终点:TIMI:TIMI 主要出血事件主要出血事件主要出血事件主要出血事件UFHUFH60 U/kg bolus(4000 U)60 U/kg bolus(4000 U)Inf 12 U/kg/h(1000 U/h)Inf
27、12 U/kg/h(1000 U/h)用药时间用药时间用药时间用药时间:至少至少至少至少 48 h48 h由医生决定是否延长由医生决定是否延长由医生决定是否延长由医生决定是否延长TIMI 25研究设计研究设计(48(48个国家个国家个国家个国家,674,674个中心个中心个中心个中心,N=20479),N=20479)N Engl J Med.2006;354:1477-88 RRRRP valueP value0.920.920.110.110.670.670.00010.00010.740.74.0008.0008%8%33%26%UFHUFHENOXENOXTIMI 25研究研究30天疗
28、效终点天疗效终点UFHUFHENOXENOX%EventsEvents主要出血主要出血主要出血主要出血(致死性致死性致死性致死性 +非致死性非致死性非致死性非致死性)颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血ARD 0.7%ARD 0.7%RR 1.53RR 1.53P P0.00010.0001 ARD 0.1%ARD 0.1%RR 1.27RR 1.27P=0.14P=0.14 非致死主要出血非致死主要出血非致死主要出血非致死主要出血ARD 0.4%ARD 0.4%RR 1.39RR 1.39P P=0.014=0.014 TIMI 25研究研究30天安全终点天安全终点对今后再灌注治疗的建议对今后再
29、灌注治疗的建议l l尽可能早期实施院前溶栓和抗血小板治疗尽可能早期实施院前溶栓和抗血小板治疗尽可能早期实施院前溶栓和抗血小板治疗尽可能早期实施院前溶栓和抗血小板治疗 由由由由120120或社区医疗体系完成或社区医疗体系完成或社区医疗体系完成或社区医疗体系完成(需要时到家庭实施需要时到家庭实施需要时到家庭实施需要时到家庭实施)l l血小板血小板血小板血小板IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗剂应在急诊拮抗剂应在急诊拮抗剂应在急诊拮抗剂应在急诊PCIPCI前早期使用（急前早期使用（急前早期使用（急前早期使用（急诊室）诊室）诊室）诊室）l l 建立建立建立建立PCIPCI准入制度准入制度准入制度准入
30、制度 确保院内绿色通道、导管确保院内绿色通道、导管确保院内绿色通道、导管确保院内绿色通道、导管室全天侯备台、缩短开通时间、提高成功率和降室全天侯备台、缩短开通时间、提高成功率和降室全天侯备台、缩短开通时间、提高成功率和降室全天侯备台、缩短开通时间、提高成功率和降低并发症发生率低并发症发生率低并发症发生率低并发症发生率l l加强对抗栓辅助药物的评估和新药开发加强对抗栓辅助药物的评估和新药开发加强对抗栓辅助药物的评估和新药开发加强对抗栓辅助药物的评估和新药开发l l优化再灌注策略（如易化优化再灌注策略（如易化优化再灌注策略（如易化优化再灌注策略（如易化PCIPCI）Thank youFor your attention