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1、 血液净化的抗凝治疗血液净化的抗凝治疗内容定义及概述1凝血状态的评估2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素低血流量高血细胞比容高超滤率透析通路再循环透析中血液或血制品的输注透析中脂肪制剂的输入使用中动、静脉壶空气暴露，气泡形 成，血液振荡 在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择抗凝方案，并定期监测、评估和调整抗凝方案。目的：v维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施v避免体外循环凝血而引起的血液丢失v预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病v防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物
2、相容性，保障血液净化的有效性和安全性定义及概述定义及概述抗凝治疗的工作流程抗凝治疗的工作流程内容定义及概述1凝血状态的评估2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5一、出血性疾病发生的风险一、出血性疾病发生的风险v有无血友病等遗传性出血性疾病有无血友病等遗传性出血性疾病v是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物v既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病v严重创作或外科手术严重创作或外科手术24小时内小时内凝血状态的评估凝血状态的评估二、血栓栓塞性疾病发生的风险二、血栓栓塞性
3、疾病发生的风险v患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病的基础疾病v既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病v有效循环血容量不足、低血压有效循环血容量不足、低血压v长期卧床长期卧床v先天性抗凝血酶先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶III从尿中丢失过从尿中丢失过多多v合并严重的创伤、外科手术、急性感染合并严重的创伤、外科手术、急性感染凝血状态的评估凝血状态的评估 检测指标检测
4、指标检测指标检测指标凝血指标的检测指标PTINR1.外源性凝血系外源性凝血系 统状态的评估统状态的评估 APTTCT/ACT2.内源性凝血系内源性凝血系 统状态的评估统状态的评估PLT计数BT3.血小板活性血小板活性 状态的评估状态的评估上述指标均延长，提示共同途径异常或血中存在上述指标均延长，提示共同途径异常或血中存在抗凝物质，此时应检测抗凝物质，此时应检测FIB、TT上述指标均缩短，提示存在血液高凝状态，易于上述指标均缩短，提示存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病发生血栓栓塞性疾病凝血状态的评估凝血状态的评估内容定义及概述1凝血状态的评估2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发
5、症5理想抗凝剂应具备的特点：理想抗凝剂应具备的特点：抗血栓形成作用较强出血危险性较小抗凝作用最好只局限于透析器中药物监测简便易行长期使用无全身不良反应使用过量应有相应的拮抗药物抗凝剂的选择抗凝剂的选择普通肝素普通肝素 一种水溶性物质，分子量约为万道尔顿半衰期一种水溶性物质，分子量约为万道尔顿半衰期30120分钟，血透不通过透析膜，与血浆中的抗凝血酶分钟，血透不通过透析膜，与血浆中的抗凝血酶结成结成复合物肝素的抗凝活性主要是通过激活抗凝血酶复合物肝素的抗凝活性主要是通过激活抗凝血酶的活性的活性从而抑制从而抑制a、a、a及凝血酶活性达到抗凝目的，但及凝血酶活性达到抗凝目的，但不能溶解形成的栓子经济
6、、简便、安全不能溶解形成的栓子经济、简便、安全 抗凝剂的种类抗凝剂的种类低分子量肝素（低分子量肝素（LMWHs）由标准肝素经化学或酶学方法降解后分离得到。随由标准肝素经化学或酶学方法降解后分离得到。随着肝素分子量的下降，与着肝素分子量的下降，与a的结合力下降，而与的结合力下降，而与a及及AT的结合力有所增强；肝素的抗栓作用主要与抑的结合力有所增强；肝素的抗栓作用主要与抑制制a的活性有关，抗凝作用（引起出血）则与抑制的活性有关，抗凝作用（引起出血）则与抑制a活性有关。活性有关。LMWHs保留较强的抗栓作用而抗凝作保留较强的抗栓作用而抗凝作用较弱，减少了出血的发生。用较弱，减少了出血的发生。抗凝剂
7、的种类抗凝剂的种类几种常用的低分子量肝素几种常用的低分子量肝素吉派林吉派林低分子肝素钠注射液速避林速避林低分子肝素钙法安明法安明达肝素钠注射液克塞克塞低分子肝素钠注射液600043005000有依赖性抗a因子活性高比例的抗a和a活性通过抗凝血酶而增加对因子a和a的抑制高抗a活性和较低抗a或抗凝血酶活性对体内外动静脉血栓形成抑制作用快速和持续抗血栓形成作用抗血栓形成作用抗血栓形成枸橼酸钠枸橼酸钠 枸橼酸根与血中钙离子形成难解离的络合物，钙离子是凝血过程中所需的物质之一，血液中钙离子减少，而使血液凝固受阻 抗凝剂的种类抗凝剂的种类抗凝剂的禁忌征抗凝剂的禁忌征1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底出血
8、，月经过量，大面积创伤，出血危害性大。2.近期外科手术:如血管和心脏手术，肾移植、脑部手术，肾穿。3.血小板减少低于60万。4.肝素使用禁忌症:血小板减少。5.肝功能损害严重。6.凝血系统疾病。肝素或低分子肝素使用禁忌肝素或低分子肝素使用禁忌 抗凝剂的种类抗凝剂的种类v患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史。v患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)。v合并明显出血性疾病v有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶活性。对于血浆抗凝血酶活性50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶活性 50%后，再使用肝素或低分子肝素。使用禁忌：1严重肝功能
9、障碍。2低氧血症（动脉氧分压 60 mmHg）和（或）组 织灌注不足。3代谢性碱中毒、高钠血症。枸橼酸钠使用禁忌枸橼酸钠使用禁忌抗血小板药物抗血小板药物 抗凝剂的选择抗凝剂的选择v存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜 使用抗血小板药物；v血小板活化或凝血功能亢进的患者，则应加强 抗血小板治疗。HD、HDF、HF：首剂0.30.5mg/kg 追加510mg/h 血液灌流、血浆吸附/置换 首剂0.51.0mg/kg 追加1020mg/h CRRT：前稀释 首剂1520mg 追加510mg/h 后稀释 首剂2030mg 追加815mg/h普通普通肝素肝素低分子低分子肝素肝素枸橼枸橼酸钠酸钠无抗无
10、抗凝剂凝剂 血液净化前4mg/dl的肝素生理盐水 预冲、保留20分钟 生理盐水500ml冲洗 血液净化治疗过程中每3060min，给予100200ml NS冲洗管路和滤器 一般6080U/kg iv 无需追加剂量 CRRT可每46h给予 3040U/kg iv 4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的钙浓度0.250.35mmol/L；静脉端0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h,控制体内游离Ca浓度1.01.35mmol/L抗凝剂的剂量抗凝剂的剂量肝素生理盐水浸肝素生理盐水浸泡透析器和血路泡透析器和血路管：血液透析开管：血液透析开始前先以肝素生始前先以肝素生理盐水浸泡
11、和循理盐水浸泡和循环环1520min。持续给药法持续给药法2.肝素肝素5002000IU/h 动脉管路持续给药动脉管路持续给药血透结束前血透结束前30分分钟停用肝素钟停用肝素1.体内首剂肝素：血体内首剂肝素：血透开始前肝素透开始前肝素0.30.5mg/kg从静脉从静脉端一次推注端一次推注抗凝剂的给药方法抗凝剂的给药方法常规肝素抗凝法内容定义及概述1凝血状态的评估2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5v肝素：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前的1.52.5倍，治疗结束后基本恢复治疗前水平。v低分子肝素：可采用抗凝血因子Xa活性监测v枸橼酸钠：透析过程中ACT/APTT维持于治疗
12、前的1.52.5倍，治疗结束后基本恢复治疗前水平。v第一次进行血液净化的患者，推荐血液净化治疗前、中、后全面监测凝血状态v一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，定期评估（13个月）抗凝剂的监测抗凝剂的监测内容定义及概述1凝血状态的评估2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5包括：透析器和管路凝血；透析过程中或结束后发生血栓栓 塞性疾病常见原因：1）患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂2）透析过程中抗凝剂量不足3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶III不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物抗凝不足引起的并发症抗凝不足引起的并发症抗凝治疗的并发症抗凝治疗的并发症预防及处理1）
13、合并出血或出血高危风险的患者，有条件可选择枸橼酸钠；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强NS的冲洗。2）血液净化前充分评估患者的凝血状态，确立个体化抗凝治疗方案3）有条件的单位可在血液净化治疗前检测血浆抗凝血酶III的活性4）发生滤器凝血后应及时更换滤器，出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗。抗凝不中引起的并发症抗凝不中引起的并发症抗凝治疗的并发症抗凝治疗的并发症常见原因：1）抗凝剂剂量过大2）合并出血性疾病预防与处理1）血液净化前充分评估患者的凝血状态2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估的基础上，确立个体化抗凝治疗方案3）发生出血的患者，重新评估凝血状态，
14、停止或减少抗凝药物的剂量4）针对病因处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗治疗出血出血抗凝治疗的并发症抗凝治疗的并发症1.血小板减少症发生后禁止肝素类制剂2.过敏反应:罕见.3.高脂血症、骨质疏松低分子肝素较少发生4.激活补体，引起白细胞下降，脱发.肝素的不良反应肝素的不良反应抗凝剂本身的药物不良反应抗凝剂本身的药物不良反应 鱼精蛋白的不良反应鱼精蛋白的不良反应1.过敏反应：甚至过敏性休克。2.心律失常：在注射速度快引起，包括心脏骤 停，呼吸抑制等。3.出血：过量可引起高钠血症:1mmol枸橼酸钠含3mmol钠低钙血症:静脉补充氯化钙.代谢性碱中毒：参与三羧酸循环，最终 生成碳酸氢根过量引起的
15、毒性反应:如 恶心,肌肉痉挛,手足抽搐和低血压等.应严密监测血枸橼 酸浓度.凝血枸橼酸钠不良反应枸橼酸钠不良反应抗凝剂本身的药物不良反应抗凝剂本身的药物不良反应无肝素透析要点无肝素透析要点1.上机之前，询问患者有无出血倾向(如黑便、眼底出血、牙龈出血、皮下淤斑)，选择无肝素透析或减少肝素用量。2.如有体外循环凝血，回血，决定是否需要更换管路及透析器重新透析，追加抗凝剂用量由医生决定3.透析结束后，观察管道及滤器堵塞来判断病人是否充分抗凝，如管道及滤器堵塞报告医生，调整抗凝剂的用量体外循环凝血征象血液发黑透析器中有阴影或黑色条纹动静脉壶中出现泡沫，继之血凝块形成血液迅速充满传感监测器透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管道路部分透析器动脉端口出现血凝块v为便于观察，动静脉滤网的液面在处较为合理。若发现有血凝块附着于动静脉管路的壁上，不要敲拍透析器，防止血凝块堵塞透析器。v无肝素透析时，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，可增加透析器凝血的危险。无肝素透析技术及护理无肝素透析技术及护理谢 谢