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1、 血液净化血液净化(jnghu)的抗凝治疗的抗凝治疗第一页，共三十五页。内容(nirng)定义及概述1凝血状态的评估2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5第二页，共三十五页。体外循环促进体外循环促进(cjn)凝血的因素凝血的因素低血流量高血细胞比容高超滤率透析通路再循环透析中血液或血制品的输注透析中脂肪制剂的输入使用中动、静脉壶空气暴露，气泡(qpo)形 成，血液振荡第三页，共三十五页。在评估患者凝血状态的根底上，个体化选择抗凝方案，并定期监测、评估和调整抗凝方案。目的：维持(wich)血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施防止体外循环凝血而引起的血液丧失预防
2、因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反响，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和平安性定义定义(dngy)及概述及概述第四页，共三十五页。抗凝治疗的工作抗凝治疗的工作(gngzu)流程流程第五页，共三十五页。内容(nirng)定义及概述1凝血状态的评估2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5第六页，共三十五页。一、出血性疾病发生的风险一、出血性疾病发生的风险v有无血友病等遗传性出血性疾病有无血友病等遗传性出血性疾病v是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物v既往存在消化道溃疡
3、既往存在消化道溃疡(kuyng)、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病v严重创作或外科手术严重创作或外科手术24小时内小时内凝血状态凝血状态(zhungti)的评估的评估第七页，共三十五页。二、血栓栓塞性疾病发生的风险二、血栓栓塞性疾病发生的风险患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的根底疾病患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的根底疾病既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有效循环血容量缺乏、低血压有效循环血容量缺乏、低血压长期卧床
4、长期卧床(w chun)先天性抗凝血酶先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶III从尿中丧失过多从尿中丧失过多合并严重的创伤、外科手术、急性感染合并严重的创伤、外科手术、急性感染凝血状态凝血状态(zhungti)的评估的评估第八页，共三十五页。检测检测检测检测(jin c)(jin c)指标指标指标指标凝血指标(zhbio)的检测指标(zhbio)PTINR1.外源性凝血系外源性凝血系 统状态的评估统状态的评估 APTTCT/ACT2.内源性凝血系内源性凝血系 统状态的评估统状态的评估PLT计数BT3.血小板活性血小板活性 状态的评估状态的评估上述
5、指标均延长，提示共同途径异常或血中存在上述指标均延长，提示共同途径异常或血中存在(cnzi)抗凝物抗凝物质，此时应检测质，此时应检测FIB、TT上述指标均缩短，提示存在血液高凝状态，易于发生上述指标均缩短，提示存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病凝血状态的评估凝血状态的评估第九页，共三十五页。内容(nirng)定义及概述1凝血状态的评估2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5第十页，共三十五页。理想理想(lxing)抗凝剂应具备的特点：抗凝剂应具备的特点：抗血栓形成作用较强出血危险性较小抗凝作用最好只局限于透析器中药物监测(jin c)简便易行长期使用无全身不良反
6、响使用过量应有相应的拮抗药物抗凝剂的选择抗凝剂的选择(xunz)第十一页，共三十五页。普通普通(ptng)肝素肝素 一种水溶性物质，分子量约为万道尔顿半衰期30120分钟，血透不通过透析膜，与血浆中的抗凝血酶结成复合物肝素的抗凝活性主要是通过激活抗凝血酶的活性从而抑制a、a、a及凝血酶活性到达抗凝目的，但不能溶解形成(xngchng)的栓子经济、简便、平安 抗凝剂的种类抗凝剂的种类(zhngli)第十二页，共三十五页。低分子量肝素低分子量肝素(n s)LMWHsv 由标准肝素经化学或酶学方法降解后别离得到。随着肝素分子量的下降，与由标准肝素经化学或酶学方法降解后别离得到。随着肝素分子量的下降，
7、与a的结合力下降，而与的结合力下降，而与a及及AT的结合力有所增强；肝素的抗栓作用主要的结合力有所增强；肝素的抗栓作用主要(zhyo)与抑制与抑制a的活性有关，抗凝作用引起出血那么与抑制的活性有关，抗凝作用引起出血那么与抑制a活性有关。活性有关。LMWHs保存较强的抗栓作用而抗凝作用较弱，减少了出血的发生。保存较强的抗栓作用而抗凝作用较弱，减少了出血的发生。v v 抗凝剂的种类抗凝剂的种类(zhngli)第十三页，共三十五页。几种常用几种常用(chn yn)的低分子量肝素的低分子量肝素吉派林吉派林低分子肝素钠注射液速避林速避林低分子肝素钙法安明法安明达肝素钠注射液克塞克塞低分子肝素钠注射液60
8、0043005000有依赖性抗a因子活性高比例的抗a和a活性通过抗凝血酶而增加对因子a和a的抑制高抗a活性和较低抗a或抗凝血酶活性对体内外动静脉血栓形成抑制作用快速和持续抗血栓形成作用抗血栓形成作用抗血栓形成第十四页，共三十五页。枸橼酸钠枸橼酸钠 枸橼酸根与血中钙离子形成难解离的络合物，钙离子是凝血过程中所需的物质之一，血液(xuy)中钙离子减少，而使血液(xuy)凝固受阻 抗凝剂的种类抗凝剂的种类(zhngli)第十五页，共三十五页。抗凝剂的禁忌抗凝剂的禁忌(jnj)征征1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底(ynd)出血，月经过量，大面积创伤，出血危害性大。2.近期外科手术:如血管和心脏手术
9、，肾移植、脑部手术，肾穿。3.血小板减少低于60万。4.肝素使用禁忌症:血小板减少。5.肝功能损害严重。6.凝血系统疾病。第十六页，共三十五页。肝素肝素(n s)或低分子肝素或低分子肝素(n s)使用禁忌使用禁忌 抗凝剂的种类抗凝剂的种类(zhngli)v患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史。v患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)。v合并明显出血性疾病v有条件的单位推荐(tujin)检测患者血浆抗凝血酶活性。对于血浆抗凝血酶活性50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶活性 50%后，再使用肝素或低分子肝素。第十七页，共三十五页。
10、使用(shyng)禁忌：1严重肝功能障碍。2低氧血症动脉氧分压 60 mmHg和或组 织灌注缺乏。3代谢性碱中毒、高钠血症。枸橼酸钠使用枸橼酸钠使用(shyng)禁忌禁忌第十八页，共三十五页。抗血小板药物抗血小板药物(yow)抗凝剂的选择抗凝剂的选择(xunz)v存在(cnzi)血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜v 使用抗血小板药物；v血小板活化或凝血功能亢进的患者，那么应加强v 抗血小板治疗。第十九页，共三十五页。HD、HDF、HF：首剂0.30.5mg/kg 追加510mg/h 血液灌流(un li)、血浆吸附/置换 首剂0.51.0mg/kg 追加1020mg/h CRRT：前稀释 首
11、剂1520mg 追加510mg/h 后稀释 首剂2030mg 追加815mg/h普通普通(ptng)肝素肝素低分子低分子(fnz)肝素肝素枸橼枸橼酸钠酸钠无抗无抗凝剂凝剂 血液净化前4mg/dl的肝素生理盐水 预冲、保存20分钟 生理盐水500ml冲洗 血液净化治疗过程中每3060min，给予100200ml NS冲洗管路和滤器 一般6080U/kg iv 无需追加剂量 CRRT可每46h给予 3040U/kg iv 4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的钙浓度0.250.35mmol/L；静脉端0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h,控制体内游离Ca浓度1.01.3
12、5mmol/L抗凝剂的剂量抗凝剂的剂量第二十页，共三十五页。肝素生理盐水浸肝素生理盐水浸泡透析器和血路泡透析器和血路管：血液透析开管：血液透析开始前先以肝素生始前先以肝素生理盐水浸泡和循理盐水浸泡和循环环1520min。持续给药法持续给药法2.肝素肝素5002000IU/h 动脉管路持续给药动脉管路持续给药血透结束前血透结束前30分分钟停用肝素钟停用肝素1.体内首剂肝素：血体内首剂肝素：血透开始前肝素透开始前肝素0.30.5mg/kg从静脉端从静脉端一次推注一次推注抗凝剂的给药方法抗凝剂的给药方法(fngf)常规(chnggu)肝素抗凝法第二十一页，共三十五页。内容(nirng)定义及概述1凝
13、血状态的评估2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5第二十二页，共三十五页。v肝素：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前的1.52.5倍，治疗结束后根本恢复治疗前水平。v低分子肝素：可采用抗凝血因子Xa活性监测v枸橼酸钠：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前的1.52.5倍，治疗结束后根本恢复治疗前水平。v第一次进行血液(xuy)净化的患者，推荐血液(xuy)净化治疗前、中、后全面监测凝血状态v一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，定期评估13个月抗凝剂的监测抗凝剂的监测(jin c)第二十三页，共三十五页。内容(nirng)定义及概述1凝血状态的评估2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测
14、4抗凝剂治疗的并发症5第二十四页，共三十五页。包括：透析器和管路凝血；透析过程中或结束后发生血栓栓 塞性疾病常见原因：1患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂2透析过程中抗凝剂量缺乏3患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶III缺乏或缺乏，而选择普通肝素(n s)或低分子肝素(n s)作为抗凝药物抗凝缺乏抗凝缺乏(bz)引起的并发症引起的并发症抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)的并发症的并发症第二十五页，共三十五页。预防及处理1合并出血或出血高危风险的患者，有条件可选择枸橼酸钠；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强NS的冲洗。2血液净化前充分评估患者的凝血状态，确立个体化抗凝治疗方案3有条件的单位
15、可在血液净化治疗前检测血浆抗凝血酶III的活性4发生(fshng)滤器凝血后应及时更换滤器，出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗。抗凝不中引起抗凝不中引起(ynq)的并发症的并发症抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)的并发症的并发症第二十六页，共三十五页。常见原因：1抗凝剂剂量(jling)过大2合并出血性疾病预防与处理1血液净化前充分评估患者的凝血状态2在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估的根底上，确立个体化抗凝治疗方案3发生出血的患者，重新评估凝血状态，停止或减少抗凝药物的剂量4针对病因处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗治疗出血出血(ch xi)抗凝治疗抗凝治疗(z
16、hlio)的并发症的并发症第二十七页，共三十五页。1.血小板减少症发生后禁止肝素类制剂2.过敏反响:罕见(hn jin).3.高脂血症、骨质疏松低分子肝素较少发生4.激活补体，引起白细胞下降，脱发.肝素肝素(n s)的不良反响的不良反响抗凝剂本身抗凝剂本身(bnshn)的药物不良反响的药物不良反响第二十八页，共三十五页。鱼精蛋白的不良反响鱼精蛋白的不良反响1.过敏反响：甚至过敏性休克。过敏反响：甚至过敏性休克。2.心律失常：在注射速度快引起，包心律失常：在注射速度快引起，包括心脏骤括心脏骤 停，呼吸停，呼吸(hx)抑制等。抑制等。3.出血：过量可引起出血：过量可引起第二十九页，共三十五页。高钠
17、血症:1mmol枸橼酸钠含3mmol钠低钙血症:静脉补充氯化钙.代谢性碱中毒：参与三羧酸循环，最终 生成碳酸氢根过量(guling)引起的毒性反响:如 恶心,肌肉痉挛,手足抽搐和低血压等.应严密监测血枸橼 酸浓度.凝血枸橼酸钠不良反响枸橼酸钠不良反响抗凝剂本身抗凝剂本身(bnshn)的药物不良反响的药物不良反响第三十页，共三十五页。无肝素无肝素(n s)透析要点透析要点1.上机之前，询问患者有无出血倾向(如黑便、眼底出血、牙龈出血、皮下淤斑)，选择无肝素透析或减少肝素用量。2.如有体外循环凝血，回血，决定是否需要(xyo)更换管路及透析器重新透析，追加抗凝剂用量由医生决定3.透析结束后，观察管
18、道及滤器堵塞来判断病人是否充分抗凝，如管道及滤器堵塞报告医生，调整抗凝剂的用量第三十一页，共三十五页。体外循环凝血征象(zhngxing)血液发黑透析器中有阴影或黑色条纹动静脉壶中出现泡沫，继之血凝块形成血液迅速充满传感监测器透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管道路局部(b fen)透析器动脉端口出现血凝块第三十二页，共三十五页。v为便于(biny)观察，动静脉滤网的液面在处较为合理。假设发现有血凝块附着于动静脉管路的壁上，不要敲拍透析器，防止血凝块堵塞透析器。v无肝素透析时，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，可增加透析器凝血的危险。无肝素无肝素(n s)透析技术及护理透析技术及护理第三十三页，共三十五页。谢 谢第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结血液净化的抗凝治疗。是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶III从尿中丧失过多。凝血指标的检测指标。通过抗凝血酶而增加对因子(ynz)a和a的抑制。血液净化治疗过程中每3060min，给予100200ml NS冲洗管路和滤器。1合并出血或出血高危风险的患者，有条件可选择枸橼酸钠。3有条件的单位可在血液净化治疗前检测血浆抗凝血酶III的活性。谢 谢第三十五页，共三十五页。