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1、医院评审中的医院感染医院评审中的医院感染管理与持续改进管理与持续改进江苏省人民医院江苏省人民医院 张苏明张苏明1 1 医院感染管理是医院医疗质量与患者平安管理的重要组成局部，医院应将感染控制活动，贯穿于医院为患者提供诊疗效劳的全过程。2 2医院感染管理评审检查的目标 根据评价标准：确定医院在感染管理工作中的优势工程或亮点发现医院在感染管理中存在的薄弱环节，并确定其感染爆发风险及其对医疗质量和医疗平安的影响提出今后的改进措施与建议3 3医院评审参与者l医院分管感染管理工作的领导医院分管感染管理工作的领导l医院感染管理部门专职人员医院感染管理部门专职人员l护理部副主任护理部副主任l重点部门负责人重
2、点部门负责人l临床药师临床药师l从事微生物检测的检验科工作人员从事微生物检测的检验科工作人员l负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理的人员负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理的人员l后勤部门人员负责医院改扩建、医疗用品采后勤部门人员负责医院改扩建、医疗用品采购等购等4 4医院感染管理评审内容医院感染管理评审内容 涉及医院感染管理内容的主要章节：第三章 患者平安 3-4 执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求 5 5第四章 医疗平安与持续改进l五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进l 4-5-8 对提供新生儿住院诊疗的医院，应对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照当按照?新生儿病室建设
3、与管理指南新生儿病室建设与管理指南(试行试行)?的要求，建立符合标准的新生儿病室的要求，建立符合标准的新生儿病室6 6l九、重症医学科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进l 4-9-1 4-9-1 重症医学科布局、设备设施、专业人员重症医学科布局、设备设施、专业人员重症医学科布局、设备设施、专业人员重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合设置及医院感染控制符合设置及医院感染控制符合设置及医院感染控制符合?重症医学科建设与管理重症医学科建设与管理重症医学科建设与管理重症医学科建设与管理指南指南指南指南(试行试行试行试行
4、)?)?的根本要求的根本要求的根本要求的根本要求()l 4-9-4 4-9-4 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相有医院感染管理相关规定，对呼吸机相有医院感染管理相关规定，对呼吸机相有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行并能切实执行并能切实执行并能
5、切实执行7 7l十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进l4-10-1 执行执行?传染病防治法传染病防治法?及相关法律、及相关法律、法规、规章和标准承担本单位和责任区域法规、规章和标准承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，标准传染病处理全规章制度并组织实施，标准传染病处理措施预防和控制传染病的传播和医源性感措施预防和控制传染病的传播和医源性感染染l4-10-3 根据标准预防的原那么，采取标准根据标准预防的原那么，采取标准防护措施，为
6、医务人员提供符合国家标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照的消毒与防护用品，并按照?医疗废物管理医疗废物管理条例条例?处理废物处理废物8 8l十六、临床检验管理持续改进十六、临床检验管理持续改进l 4-16-2 有实验室平安流程、制度和相应有实验室平安流程、制度和相应标准操作流程，遵照实施并记录。标准操作流程，遵照实施并记录。9 9l二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进l 医院感染管理组织医院感染管理组织l 规章制度及其相应的工作流程、规章制度及其相应的工作流程、l 标准操作程序标准操作程序l 相关知识培训相关知识培训l 重点部门、重点部位医院感染
7、预重点部门、重点部位医院感染预l 防干预措施的落实防干预措施的落实l 医院感染监测医院感染监测l 核心条款四项核心条款四项1010l二十一、介入诊疗管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进l 4-21-3-4 有消毒隔离制度有消毒隔离制度l二十二、血液净化管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进l二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进l 4-26-4 符合环境保护、医院感染管理标符合环境保护、医院感染管理标准的要求准的要求 1111第五章 护理管理与质量持续改进l5-5 5-5 特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测 l 5-5-1 5-5-
8、1 按照按照?医院手术部室管理标准医院手术部室管理标准?有手术部室护理质量管理与监测的有有手术部室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录记录l 5-5-2 5-5-2 按照按照?消毒供给中心管理标准消毒供给中心管理标准?有有消毒供给中心消毒供给中心(室室)护理质量管理与监测的护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录的记录l 5-5-3 5-5-3 有新生儿室护理质量管理与监测有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的
9、记录果的记录1212第七章 日常统计学评价医院感染控制的监测指标医院感染控制的监测指标 是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。1313第六节第六节 医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标l呼吸机相关肺炎发病率l血管导管相关血流感染发病率l留置导尿管相关泌尿系感染发病率l不同感染风险指数手术部位感染发病率1414第三节第三节 单病种质量指标单病种质量指标七围术期预防感染七围术期预防感染围术期预防性抗菌药物使用围术期预防性抗菌药物使用手术野皮肤准备手术野皮肤准备第四节第四节 ICU质量
10、监测标准质量监测标准VAP的预防率、发病率的预防率、发病率血管导管相关血流感染发病率血管导管相关血流感染发病率留置导尿管相关泌尿系感染发病率留置导尿管相关泌尿系感染发病率外科手术部位感染预防与控制技术指南外科手术部位感染预防与控制技术指南外科手术部位感染预防与控制技术指南外科手术部位感染预防与控制技术指南导管相关血流感染预防与控制技术指南导管相关血流感染预防与控制技术指南导管相关血流感染预防与控制技术指南导管相关血流感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南1515医院感
11、染管理评审要点l评审内容修订依据：评审内容修订依据：卫生部及我省医院感染管理相关法规文件卫生部及我省医院感染管理相关法规文件 目前我省医院感染管理工作实际状况目前我省医院感染管理工作实际状况 具有导向性具有导向性 C-C-合格合格 B-B-良好良好 A-A-优秀优秀1616医院感染管理评审要点l评审思路：评审思路：l 循证医学证据循证医学证据l 表达持续质量改进表达持续质量改进l评审方法评审方法l 多专业参与多专业参与l 系统追踪系统追踪l 查阅文件、资料查阅文件、资料l 现场查看现场查看l 访谈访谈17173-4 执行手卫生标准落实医院感染控制的根本要求l3-4-1-1 A A：医院全员：医
12、院全员手卫生依从性手卫生依从性9595l3-4-2-1 C C：手术室、新生儿室等重点科室，医务人员：手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手手卫生正确率卫生正确率达达100100 B B：医务人员：医务人员洗手正确率洗手正确率9 09 0l4-20-4-1 C C：医务人员：医务人员手卫生知识知晓率手卫生知识知晓率10010018184-5 住院诊疗管理与持续改进l4-5-8-1 C：1 1、新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求，、新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求，设有隔离间、配奶间、沐浴室等必备功能区域设有隔离间、配奶间、沐浴室等必备功能区域,做做到洁污区域分开，功能流程合理到洁污区域分
13、开，功能流程合理B B：新生儿病室设施、设备定期检查保养，：新生儿病室设施、设备定期检查保养，清洁消毒清洁消毒，保持性能良好。保持性能良好。1919 A：新生儿室建设与管理符合标准要求，满足诊疗需要?新生儿病室建设与管理指南试行新生儿病室建设与管理指南试行?2021.11 2021.1120204-9 重症医学科管理与持续改进l4-9-1-1 lC：1、重症医学科布局流程合理，洁污区域分开，具备良好的通风条件，病房配置设备设施符合?重症医学科建设与管理指南(试行)?的根本设备要求lB：1、重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个隔离间2121l4-9-4-1 lC：
14、2、有消毒隔离制度，消毒药械使用标准，医疗器械使用后处置正确l 4、有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施，并执行lA：医院感染得到有效控制，有持续改进案例22224-10 感染性疾病管理与持续改进l4-10-3-1 lC：3、有职业防护和职业暴露相关知识培、有职业防护和职业暴露相关知识培训，对职工定期体检，建立职工健康档案训，对职工定期体检，建立职工健康档案l 4、医务人员掌握职业暴露处置流程，能、医务人员掌握职业暴露处置流程，能正确使用防护用品，凡接触血液、体液、正确使用防护用品，凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物分泌物、排泄物等
15、物质以及被其污染的物品时应当戴手套品时应当戴手套l4-10-3-2lC：1、按照、按照?医疗废物管理条例医疗废物管理条例?要求制定要求制定医院医疗废物医院医疗废物(包括污水处理包括污水处理)管理制度与处管理制度与处理标准理标准23234-20 医院感染管理与持续改进l4-20-1-1 C C：1 1、有医院感染管理委员会，每年召开工作会议、有医院感染管理委员会，每年召开工作会议不少于不少于四四次，有会议记录或会议简报次，有会议记录或会议简报 2 2、有、有独立的独立的医院感染管理部门，负责医院感染医院感染管理部门，负责医院感染管理工作管理工作?医院感染管理方法医院感染管理方法?医院感染监测标准
16、医院感染监测标准?江苏省医院感染管理专职人员管理方法江苏省医院感染管理专职人员管理方法?24243 3、医院感染管理部门负责人为、医院感染管理部门负责人为从事感染管理专业不从事感染管理专业不少于少于2 2年的专职人员，年的专职人员，具备副高及以上专业技术职具备副高及以上专业技术职称。称。按每按每250250张实际床位配备张实际床位配备1 1名专职人员，并由名专职人员，并由临床医学、护理、公共卫生、微生物学等不同专临床医学、护理、公共卫生、微生物学等不同专业人员组成业人员组成4 4、感染管理专职人员均具备临床工作经历，在本岗感染管理专职人员均具备临床工作经历，在本岗位工作位工作1 1年以上者具有
17、岗位培训证书，每年参加本年以上者具有岗位培训证书，每年参加本专业继续医学教育培训不少于专业继续医学教育培训不少于1616学时学时5 5、科室有兼职的医院感染管理质量控制人员，、科室有兼职的医院感染管理质量控制人员，针对针对科室特点开展感染控制工作科室特点开展感染控制工作2525 7、医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与平安管理目标，并依据上级部门医院感染相关要求及医院实际，明确工作重点，制定工作实施方案，并落实A：1、三级医院感染组织机构健全，感染管理部门有学科建设方案，人才梯队结构合理，满足临床需求2626l4-20-1-2lC：1、有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制
18、度l 2、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实l 3、在医院质量管理和持续改进实施方案包括临床管理、危机管理、数据收集等方面及相配套制度文件中，有医院感染预防与控制的内容 江苏省医院感染预防控制标准操作规程江苏省医院感染预防控制标准操作规程SOP20212727l4-20-2-1lC：1、有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训方案、培训大纲和培训内容，有医院感染管理“三基培训内容要求l 2、有培训责任部门，根据不同人员采取多种培训形式进行相关知识与技能等培训，并有考核，培训覆盖率不断提高2828B B：2 2、医院将培训考核结果纳入个人业绩评价，在、医院将培训考核结果纳入
19、个人业绩评价，在岗人员参加培训覆盖率岗人员参加培训覆盖率100%100%，考核合格率，考核合格率80%80%A A：2 2、培训后的医务人员医院感染预防与控制知识、培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能到达岗位要求，培训考核合格率与技能到达岗位要求，培训考核合格率100%100%2929l4-20-3-1lC：3、每年开展现患率调查。医院感染各监测工程的调查方法标准，监测数据准确，医院感染漏报率20%lA：1、医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果，医院感染漏报率10%3030l4-20-3-2()lC：1、有针对重点环节
20、、重点人群与高危险因素管理与监测方案，并落实l 2、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施l l 3131 4、手术部位感染()按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪A：1、对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效，有持续改进案例3232l4-20-3-3lC：4、按要求上报医院感染爆发事件，总结记录标准lB：3、有医院感染爆发报告的信息核查机制，对医院感染变化进行分析，提出预警，并对存在问题提出改进措施lA：1、有信息化的医院感染爆发预警系统3333l4-20-5 有多重耐药菌医院感染控制管理的有多重耐药菌医院感染控制管理的标准与程序，实施
21、监管与改进活动标准与程序，实施监管与改进活动l 针对多重耐药菌医院感染的诊断、监针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订规章制度和防控措施作，制订规章制度和防控措施l 培训制度、方案、资料和总结培训制度、方案、资料和总结l 监测流程与方法监测流程与方法l 监测资料总结分析、反响监测资料总结分析、反响l 监督、检查与持续改进及效果资料监督、检查与持续改进及效果资料l 多部门协作机制与方案的资料多部门协作机制与方案的资料l 年度工作方案与总结年度工作方案与总结3434l4-20-7-1C C：2 2、有对医务人员进行、有对医务
22、人员进行标准预防知识标准预防知识、消毒与隔、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录离技术的教育与培训，有培训考核记录 4 4、为医务人员提供、为医务人员提供符合标准预防需要的符合标准预防需要的、合格、合格的防护用品，的防护用品，并正确使用并正确使用3535l4-20-7-2lC：3、定期对有关设备设施进行检测、维护l 4、定期对消毒药械进行消毒灭菌效果监测l4-20-8-1lA：医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，持续改进医院感染管理工作，有持续改进案例36364-21 介入诊疗管理与持续改进l4-21-3-4 lC：1、介入手术室(导管室)应纳入全院感染管理和监测
23、范围，建筑布局与流程合理，有医院感染预防与控制相关规章制度和工作流程l 4、医务人员对本部门、本岗位上述制度、标准和流程知晓，并执行37374-26 其他特殊诊疗管理与持续改进l4-26-4-1C C：1 1、特殊检查室设计及、特殊检查室设计及布局流程布局流程应符合环境保护、应符合环境保护、人员防护与人员防护与感染控制感染控制规定规定,严格划分患者、检查人严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域员、其他人员所在区域 2 2、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作有医院感染预防与控制相关规章制度和工作流程流程,措施到位措施到位38385-5 特殊护理单元质量管理与监测l5-5-1-4-1?医院手
24、术部室管理标准医院手术部室管理标准?医务人员手卫生标准医务人员手卫生标准?医院空气净化管理标准医院空气净化管理标准?3939C C：2 2、定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测，定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测，有记录有记录 3 3、有医疗设备、手术器械及物品、有医疗设备、手术器械及物品使用后处置流使用后处置流程及程及清洁、消毒灭菌、存放规定，清洁、消毒灭菌、存放规定，并落实并落实 4 4、手术室自行消毒的手术器械及物品、手术室自行消毒的手术器械及物品有灭菌指有灭菌指示物，标识内容齐全，示物，标识内容齐全，使用者知其含义，使用者知其含义，能正确能正确判别判别4040 6、有医务人员手卫生标
25、准，手卫生执行率达100。有医疗废物管理制度，医疗废物处理符合要求，有交接记录 7、有医务人员职业防护制度及必要防护用品，并能正确使用B：2、定期对医院感染监测结果进行评价，对存在问题有改进措施4141l5-5-2-1-1?医院消毒供给中心管理标准医院消毒供给中心管理标准?清洗消毒及灭菌技术操作标准清洗消毒及灭菌技术操作标准?清洗消毒及灭菌效果监测标准清洗消毒及灭菌效果监测标准?江苏省医院消毒供给中心室验收评价标准江苏省医院消毒供给中心室验收评价标准?医疗机构消毒技术标准医疗机构消毒技术标准?4242l5-5-2-1-1lC：2、建筑布局与流程符合标准要求，污染物品由污到洁，不交叉、不逆流，内
26、部环境整洁，通风、采光良好l 4、根据医院消毒供给中心的规模、任务及工作量合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合标准要求 l 5、有消毒供给中心医院感染预防与控制管理制度、工作流程及质量控制标准l 6、护理人员知晓上述感染预防控制措施与履职要求，并执行4343l5-5-2-4 lC：1、有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录；l 2、专人负责质量监测工作，及时核查、正确判定各类监测结果lB：2、有对监测结果异常的分析，并提出预防及改进措施4444l5-5-3-4lC：2、有新生儿沐浴、配奶操作工作流程及暖箱、奶具等用品的清洁消毒标准，并落实l 3、有传染病患儿消毒隔离制度，对高危新生儿及疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰l 5、有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测，有记录4545B：1、有手卫生依从性督查，护理人员洗手符合标准要求 2、主管部门对医院感染监测控制情况定期分析评价，有改进措施46464747