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1、抗菌药物在临床应用中抗菌药物在临床应用中存在的问题和对策存在的问题和对策第二军医大学长征医院第二军医大学长征医院缪晓辉缪晓辉2004.5w w w.m e d i n f e c t.c o mw w w.m e d i n f e c t.c o m1.1.医务人员专业知识结构的缺陷；医务人员专业知识结构的缺陷；2.2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.3.药事委员会没有充分行使职能；药事委员会没有充分行使职能；4.4.医院管理缺乏有效监管措施；医院管理缺乏有效监管措施；5.5.卫生行政管理部门监管力度不够；卫生行政管理部门监管力度不够；6.6.药监
2、部门把关不严；药监部门把关不严；7.7.医德医风不良；医德医风不良；8.8.其他。其他。抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题w w w.m e d i n f e c t.c o m医务人员专业知识结构的缺陷医务人员专业知识结构的缺陷2.2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.3.药事委员会没有充分行使职能；药事委员会没有充分行使职能；4.4.医院管理缺乏有效监管措施；医院管理缺乏有效监管措施；5.5.卫生行政管理部门监管力度不够；卫生行政管理部门监管力度不够；6.6.药监部门把关不严；药监部门把关不严；7.7.医德医风不良；医德医风不良
3、；8.8.其他。其他。抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题w w w.m e d i n f e c t.c o m医务人员专业知识结构的缺陷医务人员专业知识结构的缺陷根本概念不清：根本概念不清：抗感染药物的概念不清抗感染药物的概念不清使用剂量越大效果越好使用剂量越大效果越好耐药问题可以通过提高使用剂量解决耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题抗感染药物的概念抗感染药物的概念w w w.m e d i n f e
4、c t.c o m抗微生物药抗微生物药物物抗感染药物抗感染药物抗细菌药物抗细菌药物抗生素抗生素化疗药物化疗药物抗菌素？抗菌素？w w w.m e d i n f e c t.c o m医务人员专业知识结构的缺陷医务人员专业知识结构的缺陷根本概念不清：根本概念不清：抗感染药物的概念不清抗感染药物的概念不清 使用剂量越大效果越好使用剂量越大效果越好耐药问题可以通过提高使用剂量解决耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题w w w.m e
5、 d i n f e c t.c o m医务人员专业知识结构的缺陷医务人员专业知识结构的缺陷根本概念不清：根本概念不清：抗感染药物的概念不清抗感染药物的概念不清使用剂量越大效果越好使用剂量越大效果越好 耐药问题可以通过提高使用剂量解决耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题w w w.m e d i n f e c t.c o m医务人员专业知识结构的缺陷医务人员专业知识结构的缺陷根本概念不清：根本概念不清：抗感染药物的概念不清抗感
6、染药物的概念不清使用剂量越大效果越好使用剂量越大效果越好耐药问题可以通过提高使用剂量解决耐药问题可以通过提高使用剂量解决 有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题w w w.m e d i n f e c t.c o m医务人员专业知识结构的缺陷医务人员专业知识结构的缺陷根本概念不清：根本概念不清：抗感染药物的概念不清抗感染药物的概念不清使用剂量越大效果越好使用剂量越大效果越好耐药问题可以通过提高使用剂量解决耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用
7、，毒性小有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小 不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题w w w.m e d i n f e c t.c o m医务人员专业知识结构的缺陷医务人员专业知识结构的缺陷盲目用药：盲目用药：联合用药方面的盲目性用药联合用药方面的盲目性用药使用抗菌药物用药没有选择性使用抗菌药物用药没有选择性 革兰阴、阳菌、厌氧菌不分革兰阴、阳菌、厌氧菌不分 个体不分：年龄、身高体重、根底疾病个体不分：年龄、身高体重、根底疾病 感染部位不分感染部位不分感染的严重程度不分感染的严重程度不分长期性长期性“经验用药，不作标本培养和
8、耐药经验用药，不作标本培养和耐药试验试验不知道抗菌药物的不良反响除了青霉素不知道抗菌药物的不良反响除了青霉素抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题w w w.m e d i n f e c t.c o m医务人员专业知识结构的缺陷医务人员专业知识结构的缺陷盲目用药：盲目用药：不知道本科、本院、本地区细菌耐药情况，不知道本科、本院、本地区细菌耐药情况，或者根本或者根本 据就不关心据就不关心发热就有发热就有“炎症什么叫炎症什么叫“炎症？，炎症？，有炎症就应该有炎症就应该 消炎，消炎就应该使用抗菌药物。是病人的常消炎，消炎就应该使用抗菌药物。是病人的常识，也识，也 成为医务人员的成为医
9、务人员的“常识常识给药途径随意而行给药途径随意而行局部用药与全身用药随意而行局部用药与全身用药随意而行药物说明书决定一切：对药物特性和作用机药物说明书决定一切：对药物特性和作用机制一窍不制一窍不 通，或者不屑了解通，或者不屑了解保险用药保险用药外科预防用药时间过长，外科预防用药时间过长，“档次过高档次过高抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题w w w.m e d i n f e c t.c o m1.1.医务人员专业知识结构的缺陷；医务人员专业知识结构的缺陷；药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导3.3.药事委员会没有充分行使职能；药事委员会没有充
10、分行使职能；4.4.医院管理缺乏有效监管措施；医院管理缺乏有效监管措施；5.5.卫生行政管理部门监管力度不够；卫生行政管理部门监管力度不够；6.6.药监部门把关不严；药监部门把关不严；7.7.医德医风不良；医德医风不良；8.8.其他。其他。抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题w w w.m e d i n f e c t.c o m药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导 药剂人员与临床用药严重脱节：药剂人员与临床用药严重脱节：发药成为唯一工作，尤其是在非教学、科研医院发药成为唯一工作，尤其是在非教学、科研医院 药剂人员药剂知识严重老化，或水平参差不
11、齐，药剂人员药剂知识严重老化，或水平参差不齐，根本无法介入临床用药过程根本无法介入临床用药过程 没有审方过程，把关无从谈起没有审方过程，把关无从谈起“助纣为虐，发药功能的异化助纣为虐，发药功能的异化抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题w w w.m e d i n f e c t.c o m1.1.医务人员专业知识结构的缺陷；医务人员专业知识结构的缺陷；2.2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；药事委员会没有充分行使职能；药事委员会没有充分行使职能；4.4.医院管理缺乏有效监管措施；医院管理缺乏有效监管措施；5.5.卫生行政管理部门监管力度
12、不够；卫生行政管理部门监管力度不够；6.6.药监部门把关不严；药监部门把关不严；7.7.医德医风不良；医德医风不良；8.8.其他。其他。抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题w w w.m e d i n f e c t.c o m药事委员会没有充分行使职能药事委员会没有充分行使职能 少数医院没有少数医院没有设立立药事委事委员会会 药事委事委员会少数人会少数人说了算了算 不不讨论实质性性问题，只关心，只关心进药和和进什么什么药抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题w w w.m e d i n f e c t.c o m1.1.医务人员专业知识结构的缺陷；医务人员专
13、业知识结构的缺陷；2.2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.3.药事委员会没有充分行使职能；药事委员会没有充分行使职能；医院管理缺乏有效监管措施医院管理缺乏有效监管措施5.5.卫生行政管理部门监管力度不够；卫生行政管理部门监管力度不够；6.6.药监部门把关不严；药监部门把关不严；7.7.医德医风不良；医德医风不良；8.8.其他。其他。抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题w w w.m e d i n f e c t.c o m医院管理缺乏有效监管措施医院管理缺乏有效监管措施 没有建立合理使用抗菌没有建立合理使用抗菌药物的物的规章制度章制
14、度 没有建立合理使用抗菌没有建立合理使用抗菌药物的物的组织机构机构 追求追求药物用量，利益最大化物用量，利益最大化 缺乏解决医德医缺乏解决医德医风问题的有效措施的有效措施抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题w w w.m e d i n f e c t.c o m1.1.医务人员专业知识结构的缺陷；医务人员专业知识结构的缺陷；2.2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.3.药事委员会没有充分行使职能；药事委员会没有充分行使职能；4.4.医院管理缺乏有效监管措施；医院管理缺乏有效监管措施；卫生行政管理部门监管力度不够卫生行政管理部门监管力度
15、不够6.6.药监部门把关不严；药监部门把关不严；7.7.医德医风不良；医德医风不良；8.8.其他。其他。抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题w w w.m e d i n f e c t.c o m1.1.医务人员专业知识结构的缺陷；医务人员专业知识结构的缺陷；2.2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.3.药事委员会没有充分行使职能；药事委员会没有充分行使职能；4.4.医院管理缺乏有效监管措施；医院管理缺乏有效监管措施；5.5.卫生行政管理部门监管力度不够；卫生行政管理部门监管力度不够；药监部门把关不严药监部门把关不严7.7.医德医风不
16、良；医德医风不良；8.8.其他。其他。抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题w w w.m e d i n f e c t.c o m1.1.医务人员专业知识结构的缺陷；医务人员专业知识结构的缺陷；2.2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.3.药事委员会没有充分行使职能；药事委员会没有充分行使职能；4.4.医院管理缺乏有效监管措施；医院管理缺乏有效监管措施；5.5.卫生行政管理部门监管力度不够；卫生行政管理部门监管力度不够；6.6.药监部门把关不严药监部门把关不严;医德医风不良医德医风不良8.8.其他。其他。抗菌药物使用方面存在的问题抗菌
17、药物使用方面存在的问题w w w.m e d i n f e c t.c o m1.1.医务人员专业知识结构的缺陷；医务人员专业知识结构的缺陷；2.2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.3.药事委员会没有充分行使职能；药事委员会没有充分行使职能；4.4.医院管理缺乏有效监管措施；医院管理缺乏有效监管措施；5.5.卫生行政管理部门监管力度不够；卫生行政管理部门监管力度不够；6.6.药监部门把关不严药监部门把关不严;7.7.医德医风不良；医德医风不良；其他其他抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题w w w.m e d i n f e c t
18、.c o m其他其他 患者的依从性不良患者的依从性不良 患者或其家属的不合理要求患者或其家属的不合理要求 上上级医医师把关不把关不严 医医药代表不代表不实宣宣传的的误导作用作用抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题 全国几乎全国几乎处在放任的无序状在放任的无序状态。在政策。在政策层面上，国面上，国 家家对抗菌抗菌药物没有有效的管理物没有有效的管理规定。定。西方西方兴旺国家医院抗菌旺国家医院抗菌药物的使用率物的使用率为30%30%，美国，美国 是是20%20%、英国是、英国是22%22%，我国，我国规定定为5050以下。但是：以下。但是：我国医院抗菌我国医院抗菌药物的使用率，物的使
19、用率，19971997年中国年中国药学会的学会的 统计是：是：w w w.m e d i n f e c t.c o m滥用抗菌药物表现种种资料滥用抗菌药物表现种种资料三级医院三级医院70%70%；二级医院二级医院80%80%；一级医院一级医院90%90%。WHOWHO的的统计结果果说明明，中中国国有有二二分分之之一一的的儿儿童童一一旦旦出出现咳咳 嗽嗽、流流鼻鼻涕涕的的病病症症，就就使使用用抗抗生生素素进行行治治疗。就就整整个个国国家家 来来说，有有50%50%的的人人生生病病时使使用用抗抗生生素素，但但事事实上上只只有有25%25%的中国人生病的中国人生病时需要使用抗生素。我需要使用抗生素
20、。我们欺欺骗了了WHOWHO专家家吗？全全国国儿儿科科哮哮喘喘协作作组于于1998-19991998-1999年年对全全国国8383万万名名0-130-13岁儿儿童童支支气气管管哮哮喘喘患患病病情情况况调查显示示，94%94%以以上上的的哮哮喘喘儿儿童童应用用 抗抗菌菌药物物治治疗。其其中中除除局局部部哮哮喘喘患患者者合合并并感感染染为必必须用用药 外，多数外，多数为盲用或盲用或滥用。用。w w w.m e d i n f e c t.c o m滥用抗菌药物表现种种资料滥用抗菌药物表现种种资料 某某综合合医医院院采采用用回回忆性性研研究究和和本本钱分分析析法法，随随机机对该院院7676例例19
21、98-20001998-2000年年肺肺部部感感染染住住院院病病人人病病历进行行用用药频度度、药物物费用用和和合合理理用用药的的分分析析，结果果发现有有4949例例病病历存存在在不不合理用合理用药问题，占，占总病病历数的数的64.47%64.47%。ICUICU病病房房使使用用抗抗菌菌药物物的的状状况况令令人人严重重担担忧。w w w.m e d i n f e c t.c o m滥用抗菌药物表现种种资料滥用抗菌药物表现种种资料 我我我我国国国国约约有有有有50008000500080005000800050008000万万万万残残残残疾疾疾疾人人人人，1/31/31/31/3是是是是听听听听
22、力力力力残残残残疾疾疾疾，其其其其中中中中6080%6080%6080%6080%的的的的致致致致聋聋原原原原因因因因与与与与使使使使用用用用过过氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类抗抗抗抗生生生生素素素素有有有有关。关。关。关。我我我我国国国国门门诊诊感感感感冒冒冒冒患患患患者者者者约约有有有有75757575应应用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素；外外外外科科科科手手手手术术应应用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的情情情情况况况况那那那那么么么么高高高高达达达达95959595；我我我我国国国国住住住住院院院院患患患患者者者者的的的的抗抗抗抗生生生生素素素素应应用用用用率率率率为为797
23、97979，这这一一一一数数数数字字字字远远高高高高于于于于英英英英国国国国的的的的22222222和和和和各各各各国国国国平平平平均水平的均水平的均水平的均水平的30303030。w w w.m e d i n f e c t.c o m滥用抗菌药物表现种种资料滥用抗菌药物表现种种资料 美美美美国国国国研研研研究究究究人人人人员员进进行行行行了了了了一一一一项项长长期期期期跟跟跟跟踪踪踪踪研研研研究究究究，该该研研研研究究究究比比比比较较了了了了2266226622662266名名名名乳乳乳乳腺腺腺腺癌癌癌癌患患患患者者者者和和和和8000800080008000名名名名对对照照照照者者者者
24、使使使使用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的情情情情况况况况，结结果果果果发发现现，17171717年年年年内内内内合合合合计计使使使使用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素超超超超过过500500500500天天天天或或或或者者者者超超超超过过25252525次次次次处处方方方方使使使使用用用用，那那那那么么么么患患患患乳乳乳乳腺腺腺腺癌癌癌癌的的的的风风险险将将将将增增增增加加加加2 2 2 2倍倍倍倍。研研研研究究究究者者者者之之之之一一一一美美美美国国国国匹匹匹匹兹兹堡堡堡堡大大大大学学学学公公公公共共共共卫卫生生生生学学学学院院院院Roberta Roberta Roberta Rob
25、erta NessNessNessNess博博博博士士士士指指指指出出出出：这这个个个个风风险险非非非非常常常常大大大大，远远远远超超超超出出出出使使使使用用用用雌雌雌雌激激激激素素素素导导致致致致患患患患乳乳乳乳腺腺腺腺癌癌癌癌的的的的风风险险增增增增加加加加30%-40%30%-40%30%-40%30%-40%的的的的水水水水平平平平。但但但但是是是是，这这个个个个问问题题已已已已经经不不不不是是是是第第第第一一一一次次次次提提提提出出出出，早早早早在在在在1999199919991999年年年年，芬芬芬芬兰兰的的的的一一一一项项1000100010001000名名名名女性的跟踪研究已女
26、性的跟踪研究已女性的跟踪研究已女性的跟踪研究已经经得到得到得到得到过过相似的相似的相似的相似的结结果。果。果。果。w w w.m e d i n f e c t.c o m滥用抗菌药物表现种种资料滥用抗菌药物表现种种资料 不送不送检验标本，没有本，没有药敏敏试验，长期期“经验用用 药，你有足，你有足够的的经验吗？病毒感染者常病毒感染者常规使用：使用：预防？无知？其他？防？无知？其他？同同时使用使用3 3种以上抗菌种以上抗菌药物的适物的适应征？征？无无视毒副反响的毒副反响的滥用：肝用：肝肾毒性、毒性、药物物热 首首选三代、四代三代、四代头孢，是，是对还是是错？首首选碳青霉碳青霉烯类所所谓“一次搞
27、定，是一次搞定，是对还 是是错？滥用抗菌药物表现种种表现滥用抗菌药物表现种种表现无菌手无菌手术的的滥用用:术前、前、术中、中、术后各个后各个环节的的滥用用 超大超大剂量量滥用用 超超长时间的的滥用用 预防性防性滥用用无依据地无依据地滥用：如不明原因用：如不明原因发热、病毒感染、病毒感染 谈SARSSARS的抗感染治的抗感染治疗、局部疼痛、局部疼痛无指征地无指征地联合用合用药抗感染治抗感染治疗中无中无视支持治支持治疗关于关于“保保险用用药的的错误认识滥用抗菌药物表现种种表现滥用抗菌药物表现种种表现不恰当不恰当联用用:如如头孢菌素与大菌素与大环内内酯类药物物联用用错误联用用:氧氧哌嗪青霉素派拉西林
28、合用青霉素派拉西林合用1616天二者天二者 为同一同一药物，只是名字、厂家不同物，只是名字、厂家不同无知用无知用药：庆大霉素与奈替米星合用，同属氨基糖苷大霉素与奈替米星合用，同属氨基糖苷 类的两的两药合用，加重了耳合用，加重了耳肾毒性毒性胡乱用胡乱用药：颈部无菌手部无菌手术预防性使用防性使用头孢他定他定8g/d8g/d，10 10天，出院后天，出院后带红霉素霉素抗抗结核核药物物单用，或用，或疗程缺乏程缺乏 等等，等等等等，等等w w w.m e d i n f e c t.c o m滥用抗菌药物表现种种表现滥用抗菌药物表现种种表现 该该患患患患者者者者药药物物物物使使使使用用用用剂剂量量量量小
29、小小小于于于于正正正正常常常常健健健健康康康康人人人人耐耐耐耐受受受受临临床床床床试试验验最最最最大大大大剂剂量量量量2.4g2.4g2.4g2.4g，排排排排除除除除中中中中毒毒毒毒；患患患患者者者者过过去去去去曾曾曾曾经经使使使使用用用用过过林林林林可可可可霉霉霉霉素素素素2.4g2.4g2.4g2.4g，静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注,未未未未见见异异异异常常常常，排排排排除除除除单纯过单纯过敏反响所致。敏反响所致。敏反响所致。敏反响所致。通通通通过过标标准准准准化化化化输输液液液液泵泵给给药药试试验验发发现现，该该药药的的的的可可可可能能能能致致致致死死死死输输注注注注速速速速度度度
30、度为为20.04mg20.04mg20.04mg20.04mgminminminmin，而而而而该该患患患患者者者者的的的的给给药药速速速速度度度度是是是是致致致致死死死死速速速速度度度度的的的的3 3 3 3倍倍倍倍！提提提提示示示示患患患患者者者者死死死死因因因因与与与与滴滴滴滴速速速速过过快快快快有有有有密切关系。密切关系。密切关系。密切关系。w w w.m e d i n f e c t.c o m滥用抗菌药物表现种种举例滥用抗菌药物表现种种举例 1 1 1 1女女女女性性性性患患患患者者者者，静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注林林林林可可可可霉霉霉霉素素素素 1.8g/250ml1.8
31、g/250ml1.8g/250ml1.8g/250ml，0.5 0.5 0.5 0.5 小小小小时时内内内内滴滴滴滴注注注注完完完完毕毕，滴滴滴滴注注注注结结束束束束时时猝猝猝猝死死死死，其其其其滴滴滴滴速是每分速是每分速是每分速是每分钟钟59.76mg59.76mg59.76mg59.76mg。林林林林可可可可霉霉霉霉素素素素具具具具有有有有神神神神经经肌肌肌肌肉肉肉肉接接接接头头阻阻阻阻滞滞滞滞作作作作用用用用,与与与与麻麻麻麻醉醉醉醉药药、肌肌肌肌松松松松药药联联合合合合应应用用用用时时应应该该减减减减量量量量,否否否否那那那那么么么么可可可可因因因因协协同同同同作作作作用用用用而而而而
32、易易易易引引引引起起起起呼呼呼呼吸吸吸吸抑抑抑抑制制制制 ,甚甚甚甚至至至至致致致致死死死死。而而而而本本本本例例例例一一一一次次次次使使使使用用用用林林林林可可可可霉霉霉霉素素素素1.2g1.2g1.2g1.2g，剂剂量量量量偏偏偏偏大大大大,应应该该0.6g0.6g0.6g0.6g间间隔隔隔隔 8 8 8 812121212小小小小时时重重重重复复复复使使使使用用用用。提提提提示示示示,患患患患者者者者的的的的死死死死亡亡亡亡可可可可能能能能与与与与林林林林可可可可霉霉霉霉素素素素剂剂量量量量过过大大大大和和和和林林林林可可可可霉霉霉霉素素素素与与与与麻麻麻麻醉醉醉醉药药、肌肌肌肌松松松松
33、药药不不不不良良良良相相相相互作用有关。互作用有关。互作用有关。互作用有关。w w w.m e d i n f e c t.c o m滥用抗菌药物表现种种举例滥用抗菌药物表现种种举例 患患患患者者者者因因因因急急急急性性性性阑阑尾尾尾尾炎炎炎炎术术后后后后静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注林林林林可可可可霉霉霉霉素素素素1.2g/500m11.2g/500m11.2g/500m11.2g/500m1预预防防防防感感感感染染染染，滴滴滴滴注注注注完完完完毕毕后后后后，呼呼呼呼吸吸吸吸衰衰衰衰竭竭竭竭、休克死亡。休克死亡。休克死亡。休克死亡。庆庆大霉素的大霉素的大霉素的大霉素的肾肾毒性明毒性明毒性明
34、毒性明显显，屡有，屡有，屡有，屡有报报道道道道 一般用一般用一般用一般用该药该药不可超不可超不可超不可超过过14141414天！天！天！天！用用用用药药中要中要中要中要进进行行行行肾肾功能功能功能功能监测监测 必要必要必要必要时应时应作血作血作血作血药浓药浓度度度度监测监测w w w.m e d i n f e c t.c o m滥用抗菌药物表现种种举例滥用抗菌药物表现种种举例 1 1 1 1男男男男性性性性患患患患者者者者，44444444岁岁，因因因因急急急急性性性性胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎入入入入院院院院，给给予予予予庆庆大大大大霉霉霉霉素素素素24242424万万万万单单位位位位，每每
35、每每日日日日一一一一次次次次，静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注，共共共共29292929天天天天，最最最最终终因因因因急急急急性性性性肾肾功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭治治治治疗疗无无无无效死亡。效死亡。效死亡。效死亡。罗罗氏芬可以肌肉注射，也可以静脉推注，常氏芬可以肌肉注射，也可以静脉推注，常氏芬可以肌肉注射，也可以静脉推注，常氏芬可以肌肉注射，也可以静脉推注，常规规推注推注推注推注剂剂 量每次量每次量每次量每次2g2g2g2g，本例，本例，本例，本例计计量量量量过过大，推注速度？大，推注速度？大，推注速度？大，推注速度？多数麻醉多数麻醉多数麻醉多数麻醉药药能能能能够导够导致致致致组织组织
36、胺胺胺胺释释放，故放，故放，故放，故诱导诱导麻醉后使用麻醉后使用麻醉后使用麻醉后使用 抗生素抗生素抗生素抗生素经经常出常出常出常出现现皮疹皮疹皮疹皮疹 本例是否与本例是否与本例是否与本例是否与过过敏反响有关敏反响有关敏反响有关敏反响有关 上海某医院一患者因上海某医院一患者因上海某医院一患者因上海某医院一患者因对头孢类对头孢类抗生素抗生素抗生素抗生素过过敏死亡的病例敏死亡的病例敏死亡的病例敏死亡的病例 我院我院我院我院还还出出出出现术现术中胸腔用中胸腔用中胸腔用中胸腔用罗罗氏芬灌洗出氏芬灌洗出氏芬灌洗出氏芬灌洗出现现休克的案例休克的案例休克的案例休克的案例w w w.m e d i n f e
37、c t.c o m滥用抗菌药物表现种种举例滥用抗菌药物表现种种举例 1 1 1 1男男男男性性性性患患患患者者者者，55555555岁岁，因因因因脑脑胶胶胶胶质质瘤瘤瘤瘤拟拟行行行行手手手手术术，诱诱导导麻麻麻麻醉醉醉醉后后后后给给予予予予罗罗氏氏氏氏芬芬芬芬4g4g4g4g静静静静脉脉脉脉推推推推注注注注，数数数数分分分分钟钟血血血血压压下下下下降降降降、心心心心律律律律减减减减慢慢慢慢，至至至至心心心心跳跳跳跳骤骤停停停停。经经胸胸胸胸外外外外按按按按压压心心心心跳跳跳跳恢恢恢恢复复复复。手手手手术术被被被被迫迫迫迫中中中中止止止止。该该患患患患者者者者推推推推注注注注罗罗氏芬氏芬氏芬氏芬
38、过过程中程中程中程中还还出出出出现现皮肤皮肤皮肤皮肤荨荨麻疹。麻疹。麻疹。麻疹。农民防治病虫害农民防治病虫害在养殖在养殖在养殖在养殖业业，抗生素作，抗生素作，抗生素作，抗生素作为饲为饲料添加料添加料添加料添加剂剂被广泛使用被广泛使用被广泛使用被广泛使用我国每年生我国每年生我国每年生我国每年生产约产约700700700700吨吨吨吨喹诺酮类喹诺酮类，一半以上被，一半以上被，一半以上被，一半以上被 养殖养殖养殖养殖业业用掉用掉用掉用掉中国每年要消耗大中国每年要消耗大中国每年要消耗大中国每年要消耗大约约6,0006,0006,0006,000吨抗生素，用以喂吨抗生素，用以喂吨抗生素，用以喂吨抗生素，
39、用以喂 食牲畜。食牲畜。食牲畜。食牲畜。另外：另外：另外：另外：家庭清家庭清家庭清家庭清洁卫洁卫生用品，肥皂、沐浴液、清生用品，肥皂、沐浴液、清生用品，肥皂、沐浴液、清生用品，肥皂、沐浴液、清 洁剂洁剂等中都含有抗生素：等中都含有抗生素：等中都含有抗生素：等中都含有抗生素：去去去去污还污还是是是是灭灭菌，菌，菌，菌，为为什什什什 么要么要么要么要灭灭菌？菌？菌？菌？上上上上述述述述情情情情况况况况是是是是否否否否构构构构成成成成抗抗抗抗生生生生素素素素滥滥用用用用、是是是是否否否否诱诱导导细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药？w w w.m e d i n f e c t.c o m滥用抗菌药物表现种种举
40、例滥用抗菌药物表现种种举例中华医学会认证中华医学会认证1.1.1.1.产产生生生生灭灭活活活活酶酶或或或或钝钝化化化化酶酶，使抗菌，使抗菌，使抗菌，使抗菌药药物失活或物失活或物失活或物失活或结结构改构改构改构改变变；2.2.2.2.抗菌抗菌抗菌抗菌药药物作用靶位改物作用靶位改物作用靶位改物作用靶位改变变或数目改或数目改或数目改或数目改变变，使之不与抗菌，使之不与抗菌，使之不与抗菌，使之不与抗菌药药 物物物物结结合；合；合；合；3.3.3.3.细细菌菌菌菌细细胞壁的通透性改胞壁的通透性改胞壁的通透性改胞壁的通透性改变变，抗生素不能，抗生素不能，抗生素不能，抗生素不能进进入菌体内；入菌体内；入菌体
41、内；入菌体内；4.4.4.4.通通通通过过主主主主动动外排作用，将外排作用，将外排作用，将外排作用，将药药物排出菌体之外。物排出菌体之外。物排出菌体之外。物排出菌体之外。另另另另外外外外，细细菌菌菌菌分分分分泌泌泌泌细细胞胞胞胞外外外外多多多多糖糖糖糖蛋蛋蛋蛋白白白白复复复复合合合合物物物物将将将将自自自自身身身身包包包包绕绕形形形形成成成成细细菌生物被膜，也是菌生物被膜，也是菌生物被膜，也是菌生物被膜，也是导导致耐致耐致耐致耐药药的原因之一。的原因之一。的原因之一。的原因之一。这这些些些些耐耐耐耐药药机机机机制制制制不不不不是是是是相相相相互互互互孤孤孤孤立立立立存存存存在在在在的的的的，两
42、两两两个个个个或或或或更更更更多多多多种种种种不不不不同同同同的的的的机机机机制制制制相相相相互互互互作作作作用用用用决决决决定定定定一一一一种种种种细细菌菌菌菌对对一一一一种种种种抗抗抗抗菌菌菌菌药药物物物物的的的的耐耐耐耐药药水水水水平。平。平。平。w w w.m e d i n f e c t.c o m细菌产生耐药的机制细菌产生耐药的机制w w w.m e d i n f e c t.c o m1.1.细菌耐菌耐药是最是最严峻的挑峻的挑战，引起耐，引起耐药的原因很多，而的原因很多，而滥用抗生素是首要用抗生素是首要原因。原因。抗菌药物滥用的严重后果抗菌药物滥用的严重后果上海上海统计医院院
43、内感染中医院院内感染中,耐甲氧西林的金黄色葡萄耐甲氧西林的金黄色葡萄 球菌球菌MRSAMRSA的的发生率生率,70,70年代年代为5%,805%,80年代年代为24%,24%,90 90年代年代为60%60%。在在MRSAMRSA中：中：90 90100100的的对青霉素耐青霉素耐药 对氨基糖苷氨基糖苷类和和喹诺酮类耐耐药到达到达9090以上以上 对四四环素耐素耐药率达率达9090100%100%；对氯霉素耐霉素耐药率达率达505080%80%；对头孢噻吩耐吩耐药率率为242444%44%；MRSA MRSA除万古霉素外已除万古霉素外已经无无药可治。可治。细菌耐药的严重程度细菌耐药的严重程度w
44、 w w.m e d i n f e c t.c o m7070年代初就出年代初就出现了了对肺炎肺炎链球菌的耐球菌的耐药株，我国的情株，我国的情 况不容况不容乐观在淋球菌中，在淋球菌中，产青霉素青霉素酶的菌株可高达的菌株可高达70708080铜绿假假单胞杆菌胞杆菌对哌拉西林等拉西林等8 8种抗菌种抗菌药物的耐物的耐药性性 达达51.85%-100%51.85%-100%，9090年代开始出年代开始出现MASAMASA、MRSEMRSE和和肠球菌球菌对万古霉素的万古霉素的 耐耐药VREVRE，ESBLsESBLs的的问题十分十分严重重细菌耐药的严重程度细菌耐药的严重程度w w w.m e d i
45、 n f e c t.c o mw w w.m e d i n f e c t.c o m2.2.医院感染的医院感染的问题越越趋严重，重，而更而更严重的是医院感染造成的重的是医院感染造成的严重后果。重后果。抗菌药物滥用的严重后果抗菌药物滥用的严重后果看几个数据：看几个数据：美国每年美国每年发生生200200多万例次医院感染，多万例次医院感染，为此至此至 少要消耗少要消耗4040亿美元美元 联邦德国每年因邦德国每年因为医院感染增加消耗医院感染增加消耗5 51010亿 马克克 我国每例医院感染患者的住院我国每例医院感染患者的住院费用增加用增加20002000 14000 14000元人民元人民币，
46、延，延长住院住院时间近近2020天天!增加费用元 延长住院天数 上海18所医院 14 408 25.6武汉同济大学 5 058 10.37 山东省各医院 6 753 21.48中国医大一附院 2 413 18.78中山医科大 2 400 15.0我国局部地区院校医院感染后损失结果统计我国局部地区院校医院感染后损失结果统计医院感染造成的损失医院感染造成的损失直接损失直接损失(患者患者)：增加医疗费用如前述增加医疗费用如前述 增加患者痛苦无法用数据衡量增加患者痛苦无法用数据衡量 增加死亡率：美国报告增加增加死亡率：美国报告增加15！我国文献报告为我国文献报告为5.99.3%我院有过的教训我院有过的
47、教训直接损失直接损失(医院医院)：增增加加医医护护工工作作量量，效效劳劳与与回回报报不不成成正正比比 严重状态下需要关闭病房严重状态下需要关闭病房医院感染造成的损失医院感染造成的损失间接损失间接损失(患方患方)：误工损失误工损失 陪护费用陪护费用 交通费用交通费用 精神损失精神损失 罹患某种慢性感染病所带来的损失罹患某种慢性感染病所带来的损失间接损失间接损失(医院医院)：延延长长住住院院日日所所带带来来的的一一切切隐隐性性损损失失，尤其是技术尤其是技术 收入的减少收入的减少 可能会引发医疗纠纷可能会引发医疗纠纷 可能会影响医院和医务人员形象可能会影响医院和医务人员形象 给给医医务务人人员员带带
48、来来的的压压力力我我院院的的事事例例w w w.m e d i n f e c t.c o m3.3.二重感染的二重感染的处理，尤其是真菌感染成理，尤其是真菌感染成为十分棘十分棘 手的手的问题。4.4.抗菌抗菌药物毒副作用造成的物毒副作用造成的严重重损害害时有有发生，生，而我而我们却重却重视不不够，以致引，以致引发严重器官功能重器官功能损 害，甚至付出生命代价却害，甚至付出生命代价却浑然不知，由此然不知，由此产生生 的医的医疗纠纷逐年增加。逐年增加。5.5.药物物质量与量与药物物经济学的矛盾没有解决。学的矛盾没有解决。抗菌药物滥用的严重后果抗菌药物滥用的严重后果w w w.m e d i n
49、f e c t.c o m严重警告：严重警告：严重警告：严重警告：开发一种新的抗生素一般需要开发一种新的抗生素一般需要开发一种新的抗生素一般需要开发一种新的抗生素一般需要10101010年左右的时年左右的时年左右的时年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要间，而一代耐药菌的产生只要间，而一代耐药菌的产生只要间，而一代耐药菌的产生只要2 2 2 2年的时间，抗生素年的时间，抗生素年的时间，抗生素年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上很多严重感
50、染者死亡，多是因为耐药菌感临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。染，抗生素无效。染，抗生素无效。染，抗生素无效。“抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束。人们不能不担忧在不久的将来，会有一种对。人们不能不担忧在不久的将来，会有一种对。人们不能不担忧在不久的将来，会有一种对。人们不能不担忧在不久的将来，会有一种对所有抗生素都具有耐药性的细菌出现，人类将重所有抗生素都具有耐药性的细菌出现，人