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1、抗菌药物(yow)在临床应用中存在的问题和对策第二军医大学长征医院缪晓辉2004.5w w w . m e d i n f e c t . c o m第一页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门(bmn)监管力度不够；6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。抗菌药物使用(shyng)方面存在的问题第二页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m医务人员专
2、业知识结构的缺陷2.药剂(yoj)人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度不够；6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。抗菌药物使用方面存在(cnzi)的问题第三页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m医务人员专业知识结构的缺陷基本概念不清：抗感染药物的概念不清使用剂量越大效果越好耐药问题可以通过提高使用剂量解决(jiju)有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分抗菌药物使用(shyng)方面存在的问题第四页，共五十八页。抗感染药物(yow)
3、的概念w w w . m e d i n f e c t . c o m抗微生物药物(yow)抗感染药物抗细菌(xjn)药物抗生素化疗药物抗菌素？ 第五页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m医务人员专业知识结构的缺陷基本概念不清：抗感染药物的概念不清使用(shyng)剂量越大效果越好耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分抗菌药物使用方面存在(cnzi)的问题第六页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m医务人员专业知识结构的缺陷基本概念不清：抗感染药物的概念
4、不清使用剂量越大效果越好耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道(zh do)抗菌药有抑菌和杀菌之分抗菌药物使用(shyng)方面存在的问题第七页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m医务人员专业知识结构的缺陷基本概念不清：抗感染药物的概念不清使用剂量越大效果越好耐药问题可以通过提高(t go)使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分抗菌药物(yow)使用方面存在的问题第八页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m医务人员专业知识结构的缺陷基本概念不清
5、：抗感染药物的概念不清使用剂量越大效果越好耐药问题可以通过提高(t go)使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分抗菌药物(yow)使用方面存在的问题第九页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m医务人员专业知识结构的缺陷盲目用药：联合用药方面的盲目性用药使用抗菌药物用药没有选择性 革兰阴、阳菌、厌氧菌不分 个体不分：年龄、身高体重、基础疾病 感染部位(bwi)不分感染的严重程度不分长期性“经验用药”，不作标本培养和耐药试验不知道抗菌药物的不良反应（除了青霉素）抗菌药物使用方面(fngmin)存在的问题第十页，共五十八页。
6、w w w . m e d i n f e c t . c o m医务人员专业知识结构的缺陷盲目用药：不知道本科、本院、本地区细菌耐药情况，或者根本 据就不关心发热就有“炎症”（什么叫“炎症”？），有炎症就应该 消炎，消炎就应该使用抗菌药物。是病人的常识，也 成为医务人员的“常识”给药途径随意而行局部用药与全身用药随意而行药物说明书决定一切：对药物特性和作用机制一窍不 通，或者不屑了解(lioji)保险用药外科预防用药时间过长，“档次”过高抗菌药物使用(shyng)方面存在的问题第十一页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m1.医务人员专业知识结构的缺
7、陷；药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度(ld)不够；6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。抗菌药物(yow)使用方面存在的问题第十二页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导药剂人员与临床用药严重脱节： 发药成为唯一工作，尤其是在非教学、科研医院(yyun)药剂人员药剂知识严重老化，或水平参差不齐， 根本无法介入临床用药过程没有审方过程，把关无从谈起“助纣为虐”，发药功能的异化抗菌药物(yow)使用方面存在的问题第十三页
8、，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施(cush)；5.卫生行政管理部门监管力度不够；6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。抗菌药物使用(shyng)方面存在的问题第十四页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m药事委员会没有充分行使职能少数医院没有设立药事委员会药事委员会少数人说了算不讨论实质性问题(wnt)，只关心进药和进什么药抗菌药物使用(shyng)方面存在的问题第十
9、五页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员(rnyun)没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；医院管理缺乏有效监管措施5.卫生行政管理部门监管力度不够；6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。抗菌药物使用方面存在(cnzi)的问题第十六页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m医院管理缺乏有效监管措施没有建立合理使用抗菌药物的规章制度没有建立合理使用抗菌药物的组织机构追求药物用量，利益最大化缺乏解决医德(y d)医风问题的有效措施抗菌药物
10、使用(shyng)方面存在的问题第十七页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导(zhdo)；3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；卫生行政管理部门监管力度不够6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。抗菌药物使用(shyng)方面存在的问题第十八页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管
11、措施；5.卫生行政管理部门(bmn)监管力度不够；药监部门把关不严7.医德医风不良；8.其他。抗菌药物使用(shyng)方面存在的问题第十九页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院(yyun)管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度不够；6.药监部门把关不严;医德医风不良8.其他。抗菌药物(yow)使用方面存在的问题第二十页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m1.医务人员专业知识结构的缺陷
12、；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏(quf)有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度不够；6.药监部门把关不严;7.医德医风不良；其他抗菌药物使用(shyng)方面存在的问题第二十一页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m其他患者的依从性不良患者或其家属(jish)的不合理要求上级医师把关不严医药代表不实宣传的误导作用抗菌药物使用方面存在(cnzi)的问题第二十二页，共五十八页。全国几乎处在放任的无序状态。在政策层面上，国 家对抗菌药物没有有效的管理规定。西方发达国家医院(yyun)抗菌药物的使
13、用率为30%，美国 是20%、英国是22%，我国规定为50以下。但是：我国医院抗菌药物的使用率，1997年中国药学会的 统计是：w w w . m e d i n f e c t . c o m滥用抗菌药物表现(bioxin)种种资料三级医院(yyun)70%；二级医院80%；一级医院90%。第二十三页，共五十八页。WHO的统计结果表明，中国有二分之一的儿童一旦出现咳 嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素进行治疗。就整个国家 来说，有50%的人生病时使用抗生素，但事实上只有25%的中国人生病时需要使用抗生素。我们欺骗了WHO专家吗？全国儿科哮喘协作组于1998-1999年对全国83万名0-13岁儿童
14、支气管哮喘患病情况调查显示，94%以上的哮喘儿童应用 抗菌药物治疗。其中除部分哮喘患者合并感染为必须用药 外，多数(dush)为盲用或滥用。w w w . m e d i n f e c t . c o m滥用抗菌药物表现(bioxin)种种资料第二十四页，共五十八页。某综合医院采用回顾性研究和成本分析法，随机对该院76例1998-2000年肺部感染住院病人病历进行用药频度、药物费用和合理用药的分析，结果发现有49例病历存在不合理用药问题，占总病历数的64.47%。ICU病房使用(shyng)抗菌药物的状况令人严重担忧。w w w . m e d i n f e c t . c o m滥用抗菌
15、药物(yow)表现种种资料第二十五页，共五十八页。 我国约有50008000万残疾人，1/3是听力残疾，其中6080%的致聋原因与使用过氨基糖苷类抗生素有关。 我国门诊感冒患者约有75应用(yngyng)抗生素；外科手术应用(yngyng)抗生素的情况则高达95；我国住院患者的抗生素应用(yngyng)率为79，这一数字远高于英国的22和各国平均水平的30。w w w . m e d i n f e c t . c o m滥用抗菌药物表现种种(zhngzhng)资料第二十六页，共五十八页。 美国研究人员进行(jnxng)了一项长期跟踪研究，该研究比较了2266名乳腺癌患者和8000名对照者使用
16、抗生素的情况，结果发现，17年内合计使用抗生素超过500天或者超过25次处方使用，那么患乳腺癌的风险将增加2倍。研究者之一美国匹兹堡大学公共卫生学院Roberta Ness博士指出：这个风险非常大，远远超出使用雌激素导致患乳腺癌的风险增加30%-40%的水平。但是，这个问题已经不是第一次提出，早在1999年，芬兰的一项1000名女性的跟踪研究已经得到过相似的结果。 w w w . m e d i n f e c t . c o m滥用抗菌药物(yow)表现种种资料第二十七页，共五十八页。不送检验标本，没有药敏试验，长期“经验用 药”，你有足够的经验吗？病毒感染者常规使用：预防？无知？其他？同时
17、使用3种以上抗菌药物的适应征？忽视毒副反应的滥用：肝肾毒性、药物热首选三代、四代(s di)头孢，是对还是错？首选碳青霉烯类所谓“一次搞定”，是对还 是错？滥用抗菌药物(yow)表现种种表现第二十八页，共五十八页。无菌手术的滥用: 术前、术中、术后各个环节的滥用 超大剂量滥用 超长时间的滥用 预防性滥用无依据地滥用：如不明原因发热(f r)、病毒感染 （谈SARS的抗感染治疗）、局部疼痛无指征地联合用药抗感染治疗中忽视支持治疗关于“保险”用药的错误认识滥用抗菌药物(yow)表现种种表现第二十九页，共五十八页。不恰当联用:如头孢菌素与大环内酯类药物联用错误联用:氧哌嗪青霉素派拉西林合用16天（二
18、者 为同一药物，只是名字、厂家不同）无知用药：庆大霉素与奈替米星合用，同属氨基糖苷 类的两药合用，加重了耳肾毒性胡乱用药：颈部无菌手术预防性使用头孢他定8g/d， 10天，出院后带红霉素抗结核药物单用，或疗程(liochng)不足 等等，等等w w w . m e d i n f e c t . c o m滥用(lnyng)抗菌药物表现种种表现第三十页，共五十八页。 该患者药物使用剂量小于正常健康人耐受临床试验最大剂量（2.4g），排除中毒；患者过去曾经使用过林可霉素2.4g，静脉滴注,未见异常，排除单纯(dnchn)过敏反应所致。 通过标准化输液泵给药试验发现，该药的可能致死输注速度为20.
19、04mgmin，而该患者的给药速度是致死速度的3倍！提示患者死因与滴速过快有密切关系。w w w . m e d i n f e c t . c o m滥用(lnyng)抗菌药物表现种种举例 1女性患者，静脉滴注林可霉素 1.8g/250ml，0.5 小时内滴注完毕，滴注结束(jish)时猝死，其滴速是每分钟59.76mg。第三十一页，共五十八页。 林可霉素具有神经肌肉接头阻滞作用,与麻醉药、肌松药联合应用时应该减量,否则可因协同作用而易引起呼吸抑制 , 甚至致死。而本例一次使用林可霉素1.2g，剂量偏大,应该0.6g间隔 812小时重复使用。提示,患者的死亡可能与林可霉素剂量过大和林可霉素与
20、麻醉药、肌松药不良(bling)相互作用有关。w w w . m e d i n f e c t . c o m滥用(lnyng)抗菌药物表现种种举例 患者因急性阑尾炎术后静脉滴注林可霉素1.2g/500m1预防感染，滴注完毕后，呼吸衰竭、休克(xik)死亡。第三十二页，共五十八页。庆大霉素的肾毒性明显，屡有报道一般(ybn)用该药不可超过14天！用药中要进行肾功能监测必要时应作血药浓度监测w w w . m e d i n f e c t . c o m滥用抗菌药物(yow)表现种种举例 1男性患者，44岁，因急性胰腺炎入院，给予庆大霉素24万单位，每日一次，静脉滴注(jn mi d zh)
21、，共29天，最终因急性肾功能衰竭治疗无效死亡。第三十三页，共五十八页。罗氏芬可以肌肉注射，也可以静脉推注，常规推注剂 量每次2g，本例计量过大，推注速度？多数麻醉药能够导致组织胺释放，故诱导麻醉后使用 抗生素经常出现皮疹本例是否(sh fu)与过敏反应有关上海某医院一患者因对头孢类抗生素过敏死亡的病例我院还出现术中胸腔用罗氏芬灌洗出现休克的案例w w w . m e d i n f e c t . c o m滥用抗菌药物(yow)表现种种举例 1男性患者，55岁，因脑胶质瘤拟行手术，诱导麻醉后给予罗氏芬4g静脉推注，数分钟血压下降(xijing)、心律减慢，至心跳骤停。经胸外按压心跳恢复。手术
22、被迫中止。该患者推注罗氏芬过程中还出现皮肤荨麻疹。第三十四页，共五十八页。农民防治病虫害在养殖业，抗生素作为饲料(slio)添加剂被广泛使用我国每年生产约700吨喹诺酮类，一半以上被 养殖业用掉中国每年要消耗大约6,000吨抗生素，用以喂 食牲畜。 另外：家庭清洁卫生用品，肥皂、沐浴液、清 洁剂等中都含有抗生素：去污还是灭菌，为什 么要灭菌？ 上述情况是否构成抗生素滥用、是否诱导细菌耐药？w w w . m e d i n f e c t . c o m滥用抗菌药物表现种种(zhngzhng)举例第三十五页，共五十八页。中华医学会认证中华医学会认证第三十六页，共五十八页。1.产生灭活酶或钝化酶
23、，使抗菌药物失活或结构改变；2.抗菌药物作用靶位改变或数目改变，使之不与抗菌药 物结合；3.细菌细胞壁的通透性改变，抗生素不能进入菌体内；4.通过主动外排作用，将药物排出菌体之外。 另外(ln wi)，细菌分泌细胞外多糖蛋白复合物将自身包绕形成细菌生物被膜，也是导致耐药的原因之一。 这些耐药机制不是相互孤立存在的，两个或更多种不同的机制相互作用决定一种细菌对一种抗菌药物的耐药水平。w w w . m e d i n f e c t . c o m细菌产生(chnshng)耐药的机制第三十七页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m1.细菌(xjn)耐药是
24、最严峻的挑战，引起耐药的原因很多，而滥用抗生素是首要原因。抗菌药物滥用的严重后果第三十八页，共五十八页。上海统计医院(yyun)院内感染中,耐甲氧西林的金黄色葡萄 球菌（MRSA）的发生率,70年代为5%,80年代为24%, 90年代为60%。在MRSA中： 90100的对青霉素耐药 对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到90以上 对四环素耐药率达90100%； 对氯霉素耐药率达5080%； 对头孢噻吩耐药率为2444%； MRSA除万古霉素外已经无药可治。细菌(xjn)耐药的严重程度w w w . m e d i n f e c t . c o m第三十九页，共五十八页。70年代初就出现了对肺炎链球
25、菌的耐药株，我国的情 况不容乐观在淋球菌中，产青霉素酶的菌株可高达7080铜绿假单胞杆菌对哌拉西林等8种抗菌药物的耐药性 达51.85%-100%，90年代开始出现MASA、MRSE和肠球菌对万古霉素的 耐药（VRE），ESBLs的问题十分(shfn)严重细菌耐药的严重(ynzhng)程度w w w . m e d i n f e c t . c o m第四十页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m2.医院(yyun)感染的问题越趋严重， 而更严重的是医院(yyun)感染造成的严重后果。抗菌药物滥用的严重后果第四十一页，共五十八页。看几个数据： 美国每
26、年(minin)发生200多万例次医院感染，为此至 少要消耗40亿美元 联邦德国每年因为医院感染增加消耗510亿 马克 我国每例医院感染患者的住院费用增加2000 14000元人民币，延长住院时间近20天!第四十二页，共五十八页。 增加费用（元） 延长住院天数 上海18所医院 14 408 25.6武汉同济大学(tn j d xu) 5 058 10.37 山东省各医院 6 753 21.48中国医大一附院 2 413 18.78中山医科大 2 400 15.0我国部分地区（院校）医院(yyun)感染后损失结果统计第四十三页，共五十八页。医院感染造成的损失直接损失(患者)： 增加医疗费用（如前
27、述） 增加患者痛苦（无法(wf)用数据衡量） 增加死亡率：美国报告增加15！ 我国文献报告为5.99.3% 我院有过的教训直接损失(医院)： 增加医护工作量，服务与回报不成正比 严重状态下需要关闭病房第四十四页，共五十八页。医院感染造成的损失间接损失(患方)： 误工损失 陪护费用 交通费用 精神损失 罹患某种慢性感染病所带来的损失间接损失(医院)： 延长住院日所带来的一切隐性损失，尤其是技术 收入的减少 可能(knng)会引发医疗纠纷 可能会影响医院和医务人员形象 给医务人员带来的压力（我院的事例）第四十五页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m3.二
28、重感染的处理，尤其是真菌(zhnjn)感染成为十分棘 手的问题。4.抗菌药物毒副作用造成的严重损害时有发生， 而我们却重视不够，以致引发严重器官功能损 害，甚至付出生命代价却浑然不知，由此产生 的医疗纠纷逐年增加。5.药物质量与药物经济学的矛盾没有解决。抗菌药物滥用的严重后果第四十六页，共五十八页。w w w . m e d i n f e c t . c o m严重警告： 开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制(ynzh)速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。 “抗生素的滥用将意味着
29、抗生素时代的结束”。人们不能不担心在不久的将来，会有一种对所有抗生素都具有耐药性的细菌出现，人类将重新回到上上个世纪没有青霉素的年代！对待严重的感染性疾病我们将无药可用！抗菌药物滥用的严重后果第四十七页，共五十八页。加大各级行政干预的力度 7月1日起所有抗菌药均被列为处方药 7月1日以前(yqin)国家卫生部将出台抗菌药物管理条例和 使用指南两个文件 各级医院必须成立“合理使用抗菌药物指导委员会”， 加强对各个科室、各级医师的督导 医院必须把合理使用抗感染药物和医院感染有关知识 作为继续教育的重要内容医务人员需要自觉的学习微生物学有关知识和提高抗 菌药物使用水平我们应采取(ciq)的对策w w
30、 w . m e d i n f e c t . c o m第四十八页，共五十八页。加强学科间交流、合作和沟通 临床科室与药材科、检验科（微生物室）、医院感染 办公室 正面典型科室的经验提供：呼吸科、感染科花大力气解决因医德医风问题导致的滥用抗菌药物问题 合理使用抗菌药物指导委员会和医院感染办联合督导 两个组织与医德医风办的沟通 医院领导不仅要善于(shny)树立正面典型，更要抓反面事 例，实行专家指导下的公示制度 制止医药代表的不良行为，必要时警告和停药我们应采取(ciq)的对策w w w . m e d i n f e c t . c o m第四十九页，共五十八页。解决一些实际问题：创建医
31、务人员学习平台；改善病区环境，减少医院感染发生率严重关注医院感染的问题： 高度重视 健全(jin qun)组织机构 按章办事 加强督查建立静脉药物配置中心 减少医院感染 降低病区中抗菌药物浓度 减少抗菌药物对环境中细菌的选择压力 保护医护人员我们应采取(ciq)的对策w w w . m e d i n f e c t . c o m第五十页，共五十八页。看不见和看得见的药物(yow)污染w w w . m e d i n f e c t . c o m第五十一页，共五十八页。Aerosols from rubber coverw w w . m e d i n f e c t . c o m第
32、五十二页，共五十八页。Aerosols from ampoulesw w w . m e d i n f e c t . c o m第五十三页，共五十八页。Inadequate trainingw w w . m e d i n f e c t . c o m第五十四页，共五十八页。观后感？第五十五页，共五十八页。 治理抗菌药物不合理使用的问题是一个世界性的问题，是一个需要系统治理的工程，医师、药师、微生物学家、抗生素研发人员等固然(grn)是“直接责任人”，但是由于它牵涉社会的各方面、各阶层，所以它还是一个社会问题，政府机构、药监部门、医药销售部门、新闻导向、公民素质、医院管理等都可能在其中起着正面或负面的影响。 任重而道远啊！第五十六页，共五十八页。第五十七页，共五十八页。内容(nirng)总结抗菌药物在临床应用中存在的问题和对策。全国儿科哮喘协作组于1998-1999年对全国83万名0-13岁儿童支气管哮喘患病情况调查显示，94%以上的哮喘儿童应用 抗菌药物治疗。首选碳青霉烯类所谓(suwi)“一次搞定”，是对还。抗感染治疗中忽视支持治疗。我院还出现术中胸腔用罗氏芬灌洗出现休克的案例。2.抗菌药物作用靶位改变或数目改变，使之不与抗菌药。对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到90以上。谢谢第五十八页，共五十八页。