《医院护理管理制度汇编.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院护理管理制度汇编.docx（122页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、护理管理制度HL01：护士注册、执业管理制度生效日期：2021年5月30日 修订日期： 2021年7月16日 1. 严格按照?护士条例?执行护士注册执业管理。2. 护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。3. 严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。4. 未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。5. 护士注册管理护士首次注册每年一次：5.1.1 取得全日制大中专院校毕业证书的护理专业学生参加全国护士执业考试成绩合格者；护士再注册每五年一次：从事护理工作的注册护理人员；自觉遵守?护士条例?有关规定；年度考核及继续教育学分合格者。6. 护理部要定期检查各科室排班表，查看有
2、无非注册护士独立执业和书写护理记录的现象，一经查实每人次扣发科室绩效工资100元。HL02：护理质量管理制度生效日期：2021年4月30日 修订日期： 2021年7月16日 1. 根据护理学科的开展，不断完善护理规章制度、护理常规、岗位职责和质量标准。2. 根据卫生行政部门下发的质量标准及时修订本院护理质量标准，并认真落实。3. 每年制定护理质量管理目标和措施，并监督落实。4. 定期及不定期结合检查考核护理单元的护理质量，不断改良提高。5. 科室质控组织每周2次对护理质量进行检查，发现问题及时改良。6. 每天将护士长夜查房发现的问题及时通报护士长进行改良。7. 根据要求组织专项护理工作质量检查
3、，提出整改措施。8. 及时进行质量问题追踪检查与调查，直到问题改良。9. 每月进行护理质量综合评价，评分与科室奖金挂钩。10. 根据护理管理质控标准，每月对护士长进行考评。HL03：护理查对制度生效日期：1998年4月30日 修订日期：2021年1月1日 一、 医嘱查对制度1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，假设有疑问必须问清前方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。2、医生下达医嘱后，值班护士及时打印、查对各种治疗单，无误前方可执行。3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对前方可执行，并暂保存用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行
4、时间为抢救当时时间。4、护士长每周总查对医嘱两次。二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格进行三查八对三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期，有效确认患者身份后实施操作。2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。3、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。4、摆药后必须经第二人核对前方可执行。5、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限局药时，要经过反复核对，用后保存安瓿。6、针剂药物宜现用现配，同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌，并注意药物的稀释方法，以免发生理
5、化反响。7、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释前方可执行，必要时与医生联系。8、观察用药后反响，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记录。三、输血查对制度1、根据医嘱、输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者床号、姓名、住院号、血型含Rh因子，并与患者核实前方可抽血配型。2、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。3、查输血单与血袋标签上供血者的姓名编号、血型含Rh因子及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。4、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型含Rh因子，无误前方可输入。5、输血完毕将血袋送回血库。6、输
6、血单保存在病历中。四、手术患者查对制度1、术前准备及接患者时，应查对患者腕带科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号等、手术名称及手术部位左、右标记情况。2、查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。4、手术前与参与手术人员严格按照国家卫生部颁发的?手术平安核查制度?共同进行?手术平安核查?、?手术风险评估?，并逐项认真填写。5、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。6、手术取下的标本，应先由洗手护士与手术者核对后。再填写病理检验单送检。7、术前当家属面取下假牙和贵重物品戒指、项链、耳环等，并交由家
7、属保管。五、供给室查对制度：1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。2、 器械、敷料灭菌完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。3、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。4、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。六、饮食查对制度：1、每日查对医嘱后，以护理单为依据，核对病人床头卡，查对床号、姓名及饮食的种类。2、查看并指导病人饮食种类与医嘱相符。3、治疗饮食查对品名、剂量、方法。HL04：分级护理制度生效日期：1997年5月30日 修订日期：2021年7月1日 护士应根据病情、医嘱执行相应护理级别。1. 特级护
8、理1.1 病情依据：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。1.2 护理要点严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施平安措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。2. 一级护理2.1 病情依据：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格
9、卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。2.2 护理要点每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施平安措施；对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。3. 二级护理3.1 病情依据：病情稳定，仍需卧床的患者；生活局部自理的患者。3.2 护理要点每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者身体状况，实施护理措施和平安措施；对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。4. 三级护理4.1
10、 病情依据：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。4.2 护理要点每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。HL05：抢救工作制度生效日期：2021年4月30日 修订日期： 2021年7月16日 1. 各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承当，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。2. 急救器材、药品齐备完好，做到“四定定种类、定位放置、定量保管、定期消毒、“三无无
11、过期、无变质、无失效、“二及时及时检查、及时补充、“一专专人管理。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。3. 各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。4. 参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。5. 假设遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。6. 对危重病人应就地抢救，待病情稳定前方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施护理。7. 对病情变化、抢救经过、用药种类要进
12、行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误前方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对前方可弃去。8. 对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9. 抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。10. 抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。HL06：护理平安管理制度生效日期：2021年4月30日 修订日期： 2021年7月16日 1. 执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护
13、理部每月检查考核。2. 严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对两次并登记、签名。3. 毒、麻、限、剧药品做到平安使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后催促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。4. 内服、外用药物分开放置，瓶签清晰。5. 各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点一次并登记。抢救工作较少的科室可采取抢救车封车管理的方式，至少每月清点、核查一次。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。6. 供给室供给的各种无菌物品经检验合格前方可发放。7. 对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论，并上报护理部。
14、8. 对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。9. 工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电平安。HL07：值班、交接班制度生效日期：2021年4月30日 修订日期：2021年7月16日 1. 护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。2. 值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，假设发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。3. 做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。4. 认真书写交班报告，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连
15、贯性，医学术语运用标准。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。5. 交班的种类：5.1 集体交接班：早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。护士长布置本周、本日重点工作并讲述上周工作，时间一般不超过15分钟。5.2 各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。6. 交接班内容：6.1 交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。6.2 重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况；有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病
16、人重点交接并记录。6.3 医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。 6.4 急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。6.5 交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、平安、舒适。7. 交接班的要求：7.1 值班者必须在交班前完本钱班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。7.2 接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。7.3 接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立
17、即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，那么由接班者负责。7.4 各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。床头交接班流程：1、 一般病人交接流程：1.1 饮食、睡眠等一般情况1.2 专科病情交代2、 卧床病人交接流程：2.1 饮食、睡眠等一般情况2.2 专科病情及注意问题2.3 根底护理：皮肤护理交接、六洁四无3. 当日手术患者交接流程：交班者交代当日手术患者手术名称、麻醉方式、回病房的时间、术中大概情况、意识及生命体征、体位要求、手术切口敷料及引流情况，患者是否排尿，皮肤完整性。4.次日手术患者交接流程：术前准备是否完善，病人对手术的认知程度，下一步需做的工作5.危重患者交接流
18、程：5.1 患者的生命体征；5.2 本班病情变化及特殊治疗；5.3 各种管道如胃管、尿管、鼻导管是否通畅及更换时间；5.4 吸氧流量及吸痰频率；5.5 患者的口腔是否清洁及皮肤是否完整；5.6 床单位是否平整，卧位是否舒适等。HL08：健康教育制度生效日期：2021年4月30日 修订日期： 2021年7月18日 健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广阔群众增加卫生知识，有利于防病和治病。健康教育的方法有以下几种：1. 对住院患者重点：入院须知宣教、传授相关疾病知识、手术前及手术后护理知识、出院后康复知识。2. 对门诊患者重点：门诊诊疗环境、传授相关疾病知识、合理用药知识。3. 个别指导：内
19、容可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。4. 集体讲解：各病区按工作情况选定时间进行集体讲解，还可结合示范、幻灯、模型等，以加深印象。5. 文字宣传：利用宣传栏、专科性宣传图片等，标题要醒目，内容要通俗，要表达大多数病人的保健需求。6. 卫生影视：利用门诊候诊时间进行宣教。HL09：医嘱执行制度生效日期：2021年4月30日 修订日期： 2021年7月18日 1. 根本要求：1.1 医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原那么，严格执行查对制度。1.2 医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达
20、口头医嘱时，执行护士必须复述，双方确认无误后，方可执行，并保存安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。1.3 对有疑问的医嘱，护士须核实无误前方可执行。1.4 凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。2. 长期医嘱：2.1 长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上签名。2.2 长期备用医嘱PRN：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。3. 临时医嘱：3.1 有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行。即刻医嘱ST应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间
21、标记栏内注明执行的准确时间并签全名。3.2 临时备用医嘱SOS：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，假设未执行那么由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用，并签名。3.3 药敏试验结果记录：阳性以红笔作“+标记；阴性以兰笔作“标记，双人判断并签名。HL10：护理查房制度生效日期：2021年4月30日 修订日期： 2021年7月18日 护理部主任查房1.护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律、无菌技术操作、岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、效劳态度等为主要内容，并记录查房结果。2.每月进行护理大查房一次，有详细查房结果。选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。由
22、病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理方案。3.按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。护士长查房1.护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。2.每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房。并做好查房记录。3.组织教学查房，有目的、有方案，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。HL11：护理会诊制度生效日期：2021年4月30日 修订日期： 2021年7月18日 1. 护
23、理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。2. 护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。3. 护理会诊种类：3.1 科间会诊：由本专业主管护师以上含主管护师人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上含主管护师人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊字样，被邀请人员随请随到。3.2 疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由
24、护理部组织进行会诊。护理会诊人员的资质要求：科室具有专业护士资质或到上级医院进修过专科护理的责任护士和护士长具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊须填写“护理会诊单。HL12：病房管理制度生效日期：2021年4月30日 修订日期： 2021年7月18日 1. 病房由护士长负责管理。2. 保持病房整洁、舒适、平安，防止噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3. 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。4. 定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改良病房工作。5. 保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。6. 护士按
25、要求着装，佩戴胸牌上岗。7. 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。8. 安排工作时间、防止噪杂。病人休息时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。9. 生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。HL13：病房一般消毒隔离管理制度生效日期：2021年4月30日 修订日期：2021年7月18日 1. 病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者一览表卡片上做标记用红笔标记感染性疾病名称第一个大写字母与“+。2. 医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔
26、离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。3. 一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4. 患者的被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。5. 医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。6. 各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并黏贴标识，专人负责回收。7. 对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。8. 患者的餐具、便器固定使用，
27、特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。9. 各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。10. 病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后凉挂备用。11. 患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。12. 重点部门：如手术室、中心供给室、产房、重症监护室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。13. 特殊疾病和感染者按相关要求执行。HL14：腕带标示身份识别制度及程序生效日期：2021年4月30日 修订日期：2021年7月18日 腕带是识别病人身份的重要标志，是实现有效查对的重要依
28、据，为进一步加强腕带的管理，杜绝过失事故的发生，特制定以下制度及程序。1. 凡重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间的患者，均需配带腕带作为身份识别标示及有效核对依据，并告知病人目的，防止自行取下。2. 腕带上应注明患者科别、床号、姓名、住院号、性别、年龄。3. 腕带填入的识别信息必需经二人核对前方可使用，假设损坏需更新时同样需要经二人核对，给患者带前要经有效确认，无误前方可带上。4. 进行与病人一切相关操作、交接等处置时，必须进行二种方法确认患者身份，然后进行有效核对、操作。5. 实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人
29、沟通的方式，作为最后查对的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。6. 有效识别患者身份的程序：方式一：当患者意识清、操作时：患者自报姓名，与腕带、操作物核对方式二：当患者意识不清、操作时：让患者家属报患者姓名，看腕带，与床头牌、操作物核对方式三：对无法进行患者身份确认的无名患者、操作时：看腕带，与床头牌、操作物核对操作物包括：操作时患者的药物及治疗单、抽血单、检验单、检查单、手术通知单等。7. 在病人出院、转出、死亡时，护理人员要及时取下腕带，每天对出院、转出、死亡病人的数量与所取下的腕带数量进行核对。核对无误后按感染性垃圾进行处理。HL15：护理不良事件主动报告与管理方法生效日期：2021
30、年4月30日 修订日期：2021年7月18日 一、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理过失及事故、严重护理并发症非难免压疮、静脉炎等、严重输血、输液反响、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件烫伤、自杀、走失等等情况。二、不良事件分级一警告事件 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。二不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 三未造成后果事件 虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。四隐患事件 由于及时发现错误，未形成事实。三、护理不良事件报告流
31、程一发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师或值班医师，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。二护士长应及时了解情况，于24小时内 上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报。三护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改良，修订相关制度、流程，防范类似
32、事件再次发生。四、管理加强对全院护理人员的护理平安教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理平安意识，营造非处分性不良事件上报气氛，鼓励护理人员主动上报不良事件。一对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。二对于主动上报他人发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给予50元/次奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者每次奖励100元。三如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以扣罚奖金300-500元或待岗、免职等处分，并扣罚护士长当月津贴及奖金。 HL
33、16：患者身份识别制度生效日期：2021年4月30 修订日期：2021年7月18日 再次修订日期：2021年4月28 日1在诊疗活动中，至少同时使用两种患者身份识别方式，如患者姓名、年龄、病历号、床号等，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据，确保对正确的患者实施正确的操作。2.重症监护室、新生儿室、手术室等部门，以及意识不清、输血、抢救、不同语种、语言交流障碍的患者和传染病、药物过敏等特殊患者均须佩戴腕带，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种手段。护士在给患者使用“腕带标识时，实行双核对，确保腕带信息无误。3.对无法进行患者身份确认的无名患者，需使用腕带：急诊需在腕带上注明“无名氏+性别+急诊编
34、号;病房需在腕带上注明“无名氏+性别+住院号，作为身份识别信息。进行诊疗活动时，需双人核对。对昏迷、意识模糊或语言障碍者要认真确认患者身份。4.护士在标本采集、给药、输血、等各类诊疗活动前，必须认真进行患者身份确认。5.护士核对患者身份时，应首先查看床尾牌患者信息，再与患者或近亲属口头核实或查看腕带。与患者口头核实身份时，应由患者或其近亲属陈述患者姓名，由护士进行核对，无误前方可执行相关医嘱。6患者转科、手术交接等，交、接护士应共同对患者身份进行确认，对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，同时核实腕带信息。HL17：护理质量管理委员
35、会工作制度生效日期：1997年5月18日 修订日期： 2021年8月1日 一、护理质量管理委员会在分管院长领导下,行使护理质量管理职责。二、确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量管理持续改良。三、制定医院护理制度并根据工作需要适时修订、有修订标识，修订后的文件有试行修改批准培训执行的程序。四、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反响，不断修订各项护理质量检查标准，制定改良措施，并催促落实，以到达护理质量持续改良。五、指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度，开展护理质量教育，树立质量至上观念，提高护理人员的质量意识
36、。六、负责护士资格准入考核及年终评优推荐考核。七、负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管及年终新技术奖的评选。八、加强对护理人员规章制度、护理质量与平安及法律知识的培训，提高其护理平安与管理意识，保证护理平安。九、负责调查、讨论分析护理缺陷、过失及事故发生的原因并判定其性质，提出处理意见。十、定期召开会议，分析护理质量与平安问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。十一、护理质量管理委员会下设假设干护理质量检查小组，负责科室护理质量的督导。十二、护理质量管理委员会下设办公室，办公室设在护理部，负责组织护理质量管理委员会及专项护理质量检查小组进行质量管理活动并做好记录。HL18：护理人员
37、执业准入制度生效日期：2021年4月30日 修订日期：2021年8月7日 一、新入院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格前方可上岗。二、护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作。三、参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，继续医学教育合格。四、护理人员的资质包括技术能力、效劳品质、职业道德等至少每3年重新认定一次。五、急诊、手术室、重症医学科、血液透析等特殊岗位护理人员须符合相关准入条件。一急诊专业护士准入条件1急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。2急诊专业护士必须为具有3年以上临
38、床护理工作经验，经岗位培训合格的注册护士。定期接受急救知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原那么上不超过2年。3急诊专业护士应具备的知识与技能：(1) 急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊；(2) 急诊科内的医院感染预防与控制原那么；(3) 常见危重症的急救护理；(4) 创伤患者的急救护理；(5) 急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；(6) 急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理；(7) 急诊患者心理护理要点及沟通技巧；(8) 突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。二手术室专业护士准入条件1手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定的管
39、理能力。2手术室护士应当为接受岗位培训的注册护士。定期接受手术室相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原那么上不超过2年。3手术室护士应具备的知识与技能：(1) 熟悉手术室环境、布局及根本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。(2) 掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。(3) 掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程，掌握感染手术器械的处理。(4) 熟练掌握根底器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。(5) 熟练掌握手术室的各项根本操作包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等及各专科手术的配合。(6) 掌
40、握手术标本的固定、登记及固定液的配制；按要求进行护理文书书写手术患者交接护理记录单、手术清点记录单。三重症医学专业护士准入条件1.重症医学专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格，且在重症监护领域工作3年以上，具备一定的管理能力。2重症医学专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受重症医学相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原那么上不超过2年。3重症医学专业护士应具备的知识与技能：(1) 掌握重症医学专业相应的医学根底理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有较强的评判性思维能力；(2) 掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理
41、，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等；(3) 除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。四血液透析专业护士准入条件1血液透析室护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上血液透析临床护理工作经验，具备一定的管理能力。2血液透析专业护士必须为经过血液净化根本治疗操作培训并考核合格的注册护士。定期接受血液透析相关知
42、识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原那么上不超过2年。3血液透析护士应具备的知识与技能：(1) 掌握护理专业的根本知识、根本理论和根本技能；(2) 掌握肾病及血液透析理论知识；(3) 掌握血液透析机的根本性能及操作方法；(4) 熟练掌握透析治疗流程及应急措施。五器官移植专业护士准入条件1器官移植专业护士长应当具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上器官移植专业临床护理经验，具有一定的管理能力。2器官移植专业护士应为接受过器官移植专业岗位培训的注册护士。定期接受器官移植相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原那么上不超过2年。3器官移植护士应具备的知识与技能：(1) 掌握护理专业的根本知识、根本理论和根本技能；(2) 熟悉国家关于器官移植专业的法律、法规；(3) 掌握器官移植护理工作的标准、流程；(4) 应熟练掌握器官移植患者的护理常规及常见并发症的护理六肿瘤专业护士准入条件1肿瘤专业护士长应当具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上肿瘤专业临床护理经验，具有一定的管理能力。2肿瘤专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受肿瘤专业相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原