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1、 沟槽开挖报验申请表工程名称： 青岛海上嘉年华渔人码头项目 编号：J1-YS101001致： 信达监理 （监理单位）我单位已完成了 雨水管道沟槽开挖（Y2-1)-(Y2-21） (Y55-Y57) 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录 检验批一般项目计数检验记录表（ 3张）工程基准线定位放样复核记录 水准测量成果表 承包单位（章） 项目经理 李立峰 日 期 审查意见 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录表B.0.1 编号：J1-YS102001 工程名称青岛海上嘉年华渔人码头项目 分部工程名称
2、土方工程分项工程名称沟槽（基坑）土方开挖施工单位中建三局集团有限公司专业工长魏代龙项目经理李立峰分包单位分包项目经理施工班组长魏代龙工程数量329.33米验收部位（Y2-1）-（Y2-21）（Y55-Y57）项目技术负责人张文领交方班组魏代龙接方班组徐大金检查日期2015年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1原状地基土观察、检查原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻全数 见施工记录合 格2地基承载力满足设计要求全数检验报告编号：3压实度、厚度检查
3、压实度、厚度满足设计要求全数检验报告编号：一般项目1槽底高程（mm）土方20两井之间3检验批一般项目计数表151386石方+20、-2002槽底中线每侧宽度不小于规定两井之间6检验批一般项目计数表302790 3沟槽边坡不陡于规定两井之间6检验批一般项目计数表平 均 合 格 率 (%)%施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 年 月 日监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。2、检
4、验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。G1-1-2检验批一般项目计数检验记录表GB 50268-2008 编号： J1-YS102001-1工程名称青岛海上嘉年华渔人码头项目施工单位中建三局集团有限公司单位工程名 称雨水管道工程分部工程名 称土方工程分项工程名 称沟槽开挖土方验收部位（Y2-1）-（Y2-21）（Y55-Y57）工程数量329.33米项目经理李立峰技 术负责人张文领制表人齐田佳施 工负责人魏代龙质 量检验员马腾交方班组魏代龙接方班组徐大金检验日期检 查 项 目质量
5、要求、检验依据或允许偏差（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率 %一般项目槽底高程20151386平均合格率（%）%记录人： 齐田佳 年 月 日G1-1-2检验批一般项目计数检验记录表GB 50268-2008 编号： J1-YS102001-2工程名称青岛海上嘉年华渔人码头项目施工单位中建三局集团有限公司单位工程名 称雨水管道工程分部工程名 称土方工程分项工程名 称沟槽开挖土方验收部位（Y2-1）-（Y2-21）（Y55-Y57）工程数量329.33米项目经理李立峰技 术负责人张文领制表人齐田佳施 工负责人魏代龙质 量检验员马腾交方班组魏代龙接方班组徐大金检验日
6、期检 查 项 目质量要求、检验依据或允许偏差（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率 %一般项目槽底中线每侧宽度175302790 平均合格率（%）%记录人： 齐田佳 年 月 日 检验批一般项目计数检验记录表GB 50268-2008 编号： J1-YS102001-3工程名称青岛海上嘉年华渔人码头项目施工单位中建三局集团有限公司单位工程名 称雨水管道工程分部工程名 称土方工程分项工程名 称沟槽开挖土方验收部位（Y2-1）-（Y2-21）（Y55-Y57）工程数量329.33米项目经理李立峰技 术负责人张文领制表人齐田佳施 工负责人魏代龙质 量检验员马腾交方班组 魏
7、代龙接方班组徐大金检验日期检 查 项 目质量要求、检验依据或允许偏差（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率 %一般项目沟槽边坡75454088平均合格率（%）%记录人： 年 月 日工程基准线定位放样复核记录 工程名称青岛海上嘉年华渔人码头项目单位工程名称雨水管道工程施工单位中建三局集团有限公司分包单位项目经理李立峰技术负责人张文领施工工长魏代龙分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖土方验收部位（Y2-1）-（Y2-21） （Y55-Y57）沟槽主要工程数量329.33米验收规范及图号GB50268-2008放样记录图示及说明说明：1、 本次放样使用全站仪，依据已
8、知K和HD6坐标。在沟槽底，放出检查井中心位置设计坐标值。 2、放样内容为：Y2-1、Y2-2、Y2-3、Y2-4、Y2-5、Y2-6、Y2-7、Y2-8、 Y2-9、Y2-10、Y2-11、Y2-12、Y2-13、Y2-14、Y2-15、Y2-16、Y2-16-1、Y2-16-2、Y2-17、Y2-18、Y2-19、Y2-20、Y2-21、Y55、Y56、Y57 3、放样数量为：26个坐标点。长度 329.33米。复核记录及意见签证：复核人：施工单位检查意见测量员签名：年 月 日监理单位验收结论监理工程师签名：年 月 日水准测量成果表工程名称： 单位工程：雨水管道工程工序名称沟槽开挖土方桩号
9、部位（Y2-1）-（Y2-21）（Y55-Y57）图纸依据(Y2-1)-(Y-21)、(Y55-Y57)观测日期依据点及高程6.8m(+1m)原始资料载于工作手册仪器自动安平水准仪天气测点实测高程设计高程自检误差测点实测高程设计高程自检误差 Y2-1 3.6253.631-0.006Y2-14Y2-23.5973.600-0.003Y2-15Y2-33.5623.576-0.014Y2-16Y2-43.5603.5540.006Y2-16-1Y2-53.5103.5080.002Y2-16-2Y2-63.4803.4500.030Y2-17Y2-73.3953.394-0.005Y2-18Y2
10、-83.3503.353-0.003Y2-19Y2-93.3103.323-0.013Y2-20Y2-103.2953.2890.004Y2-21Y2-11Y55Y2-12Y56Y2-13Y57施测说明实测高程为： 沟槽底高程观测者：资料整理：校 对齐田佳齐田佳 徐大金施工单位检查评定结果符合设计、规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论监理工程师： 年 月 日管道基础报验申请表工程名称：青岛海上嘉年华渔人码头项目 编号：J1-YS201001致： 信达监理 （监理单位）我单位已完成了 雨水管道基础（Y2-1）-（Y2-21）、（Y55-Y57) 工作，现报上该工程报验申请表，
11、请予以审查和验收。附件： 管道基础检验批质量检验记录 检验批主控、一般项目计数检验记录表（ 张）工程基准线定位放样复核记录（ 张） 水准测量成果表（ 张） 承包单位（章） 项目经理 李立峰 日 期 审查意见 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 开槽施工管道基础检验批质量检验记录 表B.0.1 编号：J1-YS202001工程名称青岛海上嘉年华渔人码头项目分部工程名称管道主体工程分项工程名称管道基础施工单位中建三局集团有限公司专业工长魏代龙项目经理李立峰分包单位分包项目经理施工班组长魏代龙工程数量329.33米验收部位（Y2-1）-（Y2-21）（Y55-Y57）项目技术负责人 张文领交方
12、班组魏代龙接方班组徐大金检查日期年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）（mm）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）保证项目1地基承载力现状地基承载力符合设计要求检查地基处理强度或（复合）承载力检验报告 检验报告编号：2混凝土强度标准养护及同条件养护应符合设计要求每工作班每100m3各1组检验报告编号： 3砂石基础压实度符合设计要求或规范规定检验报告编号：一般项目1垫层中线每侧宽度不小于设计要求每个验收批每10m测1点，且不少于3点检验批一般项目计数表高程压力管道30无压管道0，-15检
13、验批一般项目计数表厚度不小于设计要求检验批一般项目计数表2混凝土基础、管座平基中线每侧宽度+10，0每个验收批检检检验批一般项目计数表高程0，-15检验批一般项目计数表厚度不小于设计要求检验批一般项目计数表管座肩宽+10，-5检验批一般项目计数表肩高20检验批一般项目计数表3土(砂及砂砾)基础高程压力管道30每个验收批每10m测1点，且不少于3点无压管道0，-15平基厚度不小于设计要求土弧基础腋角高度不小于设计要求平 均 合 格 率 (%)%施工单位检查评定结论 符合设计规范要求 项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人
14、)：（签字） 年 月 日 G1-1-2检验批一般项目计数检验记录表GB 50268-2008 编号： J1-YS202001-1工程名称青岛海上嘉年华渔人码头项目施工单位中甲三局集团有限公司单位工程名 称雨水管道工程分部工程名 称管道主体工程分项工程名 称管道基础（碎石垫层）验收部位（Y2-1）-（Y2-21）（Y55-Y57）工程数量329.33米项目经理李立峰技 术负责人张文领制表人齐田佳施 工负责人魏代龙质 量检验员马腾交方班组魏代龙接方班组徐大金检验日期检 查 项 目质量要求、检验依据或允许偏差（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率 %一般项目中线每侧宽度
15、70平均合格率（%）记录人： 齐田佳 年 月 日G1-1-2检验批一般项目计数检验记录表GB 50268-2008 编号： J1-YS202001-2工程名称青岛海上嘉年华渔人码头项目施工单位中建三局集团有限公司单位工程名 称雨水管道工程分部工程名 称管道主体工程分项工程名 称管道基础（碎石垫层）验收部位（Y2-1）-（Y2-21）（Y55-Y57）工程数量329.33米项目经理李立峰技 术负责人张文领制表人齐田佳施 工负责人魏代龙质 量检验员马腾交方班组魏代龙接方班组徐大金检验日期检 查 项 目质量要求、检验依据或允许偏差（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率
16、%一般项目高 程0，-15平均合格率（%）%记录人：齐田佳 年 月 日 检验批一般项目计数检验记录表GB 50268-2008 编号： J1-YS202001-3工程名称青岛海上嘉年华渔人码头项目施工单位中建三局集团有限公司单位工程名 称雨水管道工程分部工程名 称管道主体工程分项工程名 称管道基础（碎石垫层）验收部位（Y2-1）-（Y2-21）（Y55-Y57）工程数量329.33米项目经理李立峰技 术负责人张文领制表人齐田佳施 工负责人魏代龙质 量检验员马腾交方班组魏代龙接方班组徐大金检验日期检 查 项 目质量要求、检验依据或允许偏差（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格
17、点数合格率 %一般项目厚 度20mm平均合格率（%）记录人：齐田佳 年 月 日工程基准线定位放样复核记录 城镇道路质检182 工程名称青岛海上嘉年华渔人码头项目单位工程名称雨水管道工程施工单位中建三局集团有限公司分包单位项目经理李立峰技术负责人张文领施工工长魏代龙分部工程名称（Y2-1）-（Y2-21）（Y55-Y57） 管道主体工程分项工程名称管道基础（碎石垫层）验收部位管道基础主要工程数量329.33米验收规范及图号GB50268-2008放样记录图示及说明说明：1 本次放样使用全站仪，依据已知K和HD6坐标为控制点。在沟槽底的碎石基础上，放出检查井中心位置设计坐标值。2 放样内容为：Y2
18、-1、Y2-2、Y2-3、Y2-4、Y2-5、Y2-6、Y2-7、Y2-8、 Y2-9、Y2-10、Y2-11、Y2-12、Y2-13、Y2-14、Y2-15、Y2-16、Y2-16-1、Y2-16-2、Y2-17、Y2-18、Y2-19、Y2-20、Y2-21、Y55、Y56、Y573 放样数量为：26个坐标点。长度329.33米。复核记录及意见签证：复核人：施工单位检查意见测量员签名：年 月 日监理单位验收结论监理工程师签名：年 月 日水准测量成果表工程名称： 青岛海上嘉年华渔人码头项目 单位工程：雨水管道工程工序名称管道基础（碎石垫层）桩号部位（Y2-1）-（Y2-21）（Y55-Y57
19、）垫层图纸依据（Y2-1）-（Y2-21）（Y55-Y57）观测日期依据点及高程6.8m(+1m)原始资料载于工作手册仪器自动安平水准仪天气测点实测高程设计高程自检误差测点实测高程设计高程自检误差 Y2-1Y2-17Y2-2Y2-18 Y2-3Y2-19Y2-4Y2-20Y2-5Y2-21Y2-6Y55Y2-7Y56Y2-8Y57Y2-9Y2-10Y2-11Y2-12Y2-13 Y2-14 Y2-15 Y2-16Y2-16-1Y2-16-2 施测说明实测高程为：垫层顶高程观测者：齐田佳资料整理：齐田佳校 对：徐大金 符合设计、规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论监理工程师：
20、 年 月 日 管道接口连接报验申请表工程名称：青岛海上嘉年华渔人码头项目 编号：J1-YS301001致：信达监理 （监理单位）我单位已完成了 雨水管道接口连接（Y2-1）-(Y2-21、（Y55-Y57)工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： PE双壁波纹管道接口连接检验批质量检验记录 检验批一般项目计数检验记录表（ 张） 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 钢筋混凝土类管接口连接检验批质量检验记录表B.0.1 编号：J1-YS302001工程名称青岛海上嘉年华渔人码头项目分部工程名称分项工程名称PE双壁波纹管类接口连接施工单
21、位中建三局集团有限公司专业工长魏代龙项目经理李立峰分包单位分包项目经理施工班组长魏代龙工程数量329.33米验收部位（Y2-1）-（Y2-21） （Y55-Y57）项目技术负责人张文领交方班组魏代龙接方班组徐大金检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1材料产品质量管及管件、橡胶圈的产品质量符合本规范有关规定进场批次按规范产品质量保证资料编号：2柔性接口橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象，承口、插口无破损、开裂；双道橡胶圈的单口水压试验
22、合格逐个观察、检查单口水压记录3刚性接口接口砼强度符合设计要求，不得有开裂、空鼓、脱落现象查砂浆及混凝土试块抗压强度试验报告见实验报告单一般项目1柔性接口纵向间隙柔性接口的安装位置正确，其纵向间隙应符合规范有关规定逐个检查，检查施工记录2相邻接口错口（mm）Di700自检两井之间3Di70010003两井之间3检验批一般项目计数表Di10005两井之间34曲线安装管道曲线安装时，接口及转角处应符合规范第5.6.9、5.7.5条的规定曲线段每个接口检验批一般项目计数表5接口填缝管道接口填缝应符合设计要求,密实、光洁、平整；检查材料质量，检查施工配合比记录见实验报告单平 均 合 格 率 (%) %施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。G1-1-2检验批一般项目计数检验记录表GB 5