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1、L/O/G/O普通病历书写普通病历书写 河北医科大学第二医院普通病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）普通病历姓名 出生地性别 现住址年龄 工作单位民族 入院时间婚姻 记录时间职业 病史叙述者 可靠程度完整病历的格式（二）主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史、生育史家族史 完整病历的格式（三）体格检查 专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）摘要 初步诊断:1 2 医师签名：主 诉（一）定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。内容：1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：颈前肿大
2、（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振 主 诉（二）要求：1主诉要简明扼要，不2020字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3.3.不用诊断用语，不能用病名代症状 4.4.能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词主 诉（三）特殊情况：（1 1）病情不连续性：2020年前发现心脏杂音，近2 2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音2020年，气促、浮肿2 2周）（2 2）白血病复发2 2周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3 3天。体检发现血压高1 1年。主诉-举
3、例劳累后心悸、气短3年，不能平卧2天间断上腹痛10年，呕血、黑便1天口渴、多尿2年，发热、咳嗽5天，意识不清2小时乏力、面色苍白半年，加重伴牙龈出血10天超声检查发现胆囊结石2周现 病 史（一）是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。现 病 史（二）1 1、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因 3 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。现 病 史（三）（1 1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：胆绞痛：
4、每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现 病 史（四）4 4、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后（2 2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状（3 3）逐渐加重（4 4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。现 病 史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）（2 2）腹泻伴里急后重可能为
5、菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。伴随症状：发热伴皮肤出血点、瘀斑、苍白乏力急性白血病伴皮疹、搔痒，曾口服氨苄青霉素药物热伴头痛、眼眶痛、腰痛、少尿流行性出血热伴多汗，肝、脾、淋巴结肿大布病、淋巴瘤伴尿频、尿急、尿痛急性肾盂肾炎伴皮疹、搔痒、无痛性进行性淋巴结肿大，无用药史淋巴瘤现 病 史（六）6 6、诊疗经过：（1 1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？
6、结果诊断如何？（2 2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。现病史（七）病程中的一般情况 包括发病以来的精神状态、睡眠情况、饮食（食欲、食量）、尿、便、体重变化等情况。咯血、发热等不能放在此处描述 有利于决定辅助治疗措施。在现病史最后另起一段书写。现病史书写的注意事项现病史中日期的描写可采用年月日倒叙法，也可用倒叙累记的方法书写，但两种方法不可以同时混用，并且要由远而近层次分明。6 6年前劳累后心悸、气短，2 2年前经常出现双下肢浮肿，近1 1个月来不能平卧19991999年，20032003年，20052005年9 9月以来现病史书写的注意事项现病史或既往史中患者自述患过的疾
7、病或用过的药物，必须加用引号标出。凡是病人有呕吐、呕血、咯血等情况时，一定要估计有多少毫升（量）；病人自述身体某部有肿物时，要估计大小，以厘米表示。现病史描写的内容要与主诉保持一致。既 往 史 1 1既往健康情况:体健、多病、虚弱2 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3 3预防接种史4 4外伤手术史5.5.输血史6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7食物及药物过敏史：PNCPNC、磺胺药过敏等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 系统回顾头颈五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢造血系统肌肉与骨关节系统神经系统精神状态（1 1）头颈五
8、官：有无耳聋、耳鸣、鼻衄、视力障碍、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑（2 2）呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血，低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。（3 3）循环系统：心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。(4)(4)消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。史等。(5)(5)泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色洗肉水样或酱油色)，清，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞浊度，水肿
9、，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。梅毒等性病史。(6)(6)造血系统：头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻衄，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。(7)(7)内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。(8)(8)肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。(9)(9)神经精神系统：头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减
10、退等。(10)(10)精神状态：有无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常、焦虑、抑郁6、个人史（personal history）（1 1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其它地方病或传染病流行地区及其接触情况。（2 2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量及年限。（3 3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。（4 4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。7 7婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况等。8 8月经史、生育史：记录格式如下 行经期天数 初潮年龄 月经时间（或闭经年龄）月经周期天数并记录月
11、经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。并记录计划生育措施。9家族史(familyhistory)(1)(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。(2)(2)家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。(3)(3)有无家族性遗传性疾病，如糖尿病；血发病等。体 格 检 查 生命体征：T P R BPT P R BP一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等淋巴结:头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑
12、、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：体 格 检 查颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征专科情况：体格检查体温 0 0C C 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 /mmHg /mmHg 发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵安、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检
13、查能否合作。皮肤、粘膜 颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痔、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。头部及其器官头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘫痕，头发(量、色泽、分布)。眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、
14、对称或不对称、对光反射及调节与辐奏反射)。耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙(龋牙、缺牙、义牙、残根，注明位置，斑釉牙)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡，隘脓、出血、铅线)；舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊粘膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、嘶哑，喘鸣、失音)。颈部对称，强直，有无颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺
15、(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。胸部 胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节率、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。肺：视诊 呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊 呼吸活动度、语颤（两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。叩诊 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音；鼓音及其部位)。肺下界及肺下界移动度。听诊 呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音。语音传导(增强、减弱、消失）等。心：视诊 心前区隆起，心尖搏动戏曲脏搏动位置，范围和强度。触诊 心尖搏动的性质及位置，有
16、无震颤(部位、期间)和摩擦感。叩诊 心脏左、右浊音界。可用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距离(Cm)(Cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)(cm)。听诊 心率，心律，心音的强弱，P2P2和A2A2强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用六级分法，如描述3 3级收缩期杂音，应写作“3 36 6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。周围血管征：有无毛细血管搏
17、动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。实验室检查结果 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查 摘 要将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情摘要的内容患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主要的现病史、既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）初步诊断临床思维与诊断步骤诊 断 步 骤1.1.调查研究，收集资料手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查要求：真实性 系统性 完整性 诊 断 步 骤2.归纳分析，形成印象根据：病史询问 体格检查
18、 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断诊 断 步 骤3.3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗临床思维方法定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。临床思维的两大要素临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。临床诊断思维的基本原则实事求是原则简化思维程序原则“一元化”原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则首先考虑可治性疾病的原则首先考虑器质性疾病的
19、原则临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类：直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。诊断内容病因诊断：根据临床的典型表现，明确提出致病原因和本质，对疾病的 发展、转归、治疗和预防都有指导意义。如风心病、结核性脑膜炎、血友病病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变化的判断。如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓增生异常综合征诊断内容病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化，还可由此作出预后判断和劳动力鉴定。如心功能不全、肾功能衰竭。疾病的分
20、型与分期：不少疾病有不同的型别与程期，其治疗及预后意义各不相同，诊断中应明确。对疾病进行分型、分期可以充分发挥其对治疗抉择的指导作用。诊断内容并发症的诊断：是指原发疾病的发展，导致机体、脏器的进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病，风心病并发亚急性感染性心内膜炎伴发疾病诊断：是指同时存在的、与主要诊断疾病不相关的疾病，对机体和主要疾病可能有影响。如龋齿、肠蛔虫症临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的内容与格式病因诊断 （分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级）并发症：房颤合并症 肠蛔虫临床综合诊断 有有些些疾疾病病一一时时难难以以明明确确诊诊断断，临临床床上上常常以以其其突突出出症症状状或或体体征征为为主主题题的的“待待诊诊”方方式式来来处处理理，如如：发发热热待待查查（诊诊）腹腹泻泻待待查查（诊诊），黄黄疸疸待待查查（诊诊），血血尿尿待待诊诊等等，尽尽量量根根据据收收集集的的资资料料分分析析综综合合，提提一一些些诊诊断断的的可可能能性性，按按可可能能性性的的大大小小排排列列，反反映诊断的倾向性。映诊断的倾向性。如如：发发热热待待查查：伤伤寒寒；恶恶性性组组织织细细胞胞增增多多症症待排除。待排除。