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1、病历书写规范病历书写规范一、一、“省规范省规范”有关要求的说明与强调有关要求的说明与强调二、我院病历质量现状二、我院病历质量现状三、我市医疗事故鉴定中的病历缺陷三、我市医疗事故鉴定中的病历缺陷03030303年年年年10101010月：辽宁省病历书写基本规范实施。月：辽宁省病历书写基本规范实施。月：辽宁省病历书写基本规范实施。月：辽宁省病历书写基本规范实施。04040404年年年年2 2 2 2月月月月：卫卫卫卫生生生生厅厅厅厅举举举举办办办办培培培培训训训训班班班班，要要要要求求求求继继继继续续续续执执执执行行行行该该该该规规规规范范范范，对对对对一一一一些些些些要要要要求求求求作作作作了了
2、了了说说说说明明明明和和和和强强强强调调调调，同同同同时时时时希希希希望望望望反反反反馈馈馈馈问题，以便修改。问题，以便修改。问题，以便修改。问题，以便修改。一、一、一、一、“省规范省规范省规范省规范”有关要求的说明与强调有关要求的说明与强调有关要求的说明与强调有关要求的说明与强调第六条：书写过程中出现错字，第六条：书写过程中出现错字，第六条：书写过程中出现错字，第六条：书写过程中出现错字，用原笔双横线划去，改用原笔双横线划去，改用原笔双横线划去，改用原笔双横线划去，改动医师盖章。动医师盖章。动医师盖章。动医师盖章。盖章盖在空白处，不得影响原记录的阅读。盖章盖在空白处，不得影响原记录的阅读。盖
3、章盖在空白处，不得影响原记录的阅读。盖章盖在空白处，不得影响原记录的阅读。改动仅限于个别不重要的笔误，重要处不要改动。改动仅限于个别不重要的笔误，重要处不要改动。改动仅限于个别不重要的笔误，重要处不要改动。改动仅限于个别不重要的笔误，重要处不要改动。第八条：关于出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录第八条：关于出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录第八条：关于出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录第八条：关于出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录有有有有主治医师以上医师签字。主治医师以上医师签字。主治医师以上医师签字。主治医师以上医师签字。基本要求基本要求基本要求基本要求第十六条：第十六条：第十六条：
4、第十六条：住院志、首次病程记录、阶段小结、住院志、首次病程记录、阶段小结、住院志、首次病程记录、阶段小结、住院志、首次病程记录、阶段小结、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录死亡记录、死亡病例讨论记录死亡记录、死亡病例讨论记录死亡记录、死亡病例讨论记录必须由住院医师以必须由住院医师以必须由住院医师以必须由住院医师以上的医生书写上的医生书写上的医生书写上的医生书写。（末段）（末段）（末段）（末段）实习医师只能书写一般病程记录。实习医师只能书
5、写一般病程记录。实习医师只能书写一般病程记录。实习医师只能书写一般病程记录。住院病历住院病历住院病历住院病历第二十三条：第二十三条：第二十三条：第二十三条：新入院和手术后要连续记录新入院和手术后要连续记录新入院和手术后要连续记录新入院和手术后要连续记录3 3 3 3天病程天病程天病程天病程记录，记录，记录，记录，节假日不例外，上级医师查房记录不能代节假日不例外，上级医师查房记录不能代节假日不例外，上级医师查房记录不能代节假日不例外，上级医师查房记录不能代替替替替。（P11P11P11P11，L3L3L3L3）病程记录病程记录病程记录病程记录-日常病程记录日常病程记录日常病程记录日常病程记录首次
6、查房于首次查房于首次查房于首次查房于入院后入院后入院后入院后48484848小时内，病情危重者应更早小时内，病情危重者应更早小时内，病情危重者应更早小时内，病情危重者应更早。首次查房的内容：首次查房的内容：首次查房的内容：首次查房的内容：应对应对应对应对病史和体征作必要的补充或更正；病史和体征作必要的补充或更正；病史和体征作必要的补充或更正；病史和体征作必要的补充或更正；要有要有要有要有明确的诊断表述，诊断不清者应有症状诊断明确的诊断表述，诊断不清者应有症状诊断明确的诊断表述，诊断不清者应有症状诊断明确的诊断表述，诊断不清者应有症状诊断。诊断依据与诊断之间要有联系。诊断依据与诊断之间要有联系。
7、诊断依据与诊断之间要有联系。诊断依据与诊断之间要有联系。分析：各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。分析：各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。分析：各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。分析：各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。诊疗计划：应当具体，有针对性。诊疗计划：应当具体，有针对性。诊疗计划：应当具体，有针对性。诊疗计划：应当具体，有针对性。复杂病例要归纳病例特点。复杂病例要归纳病例特点。复杂病例要归纳病例特点。复杂病例要归纳病例特点。（第二十三条，（第二十三条，（第二十三条，（第二十三条，P11P11，L8L8）主治医师首次查房主治医师首次查房主治医师首次查房主治医师
8、首次查房内容包括：内容包括：内容包括：内容包括：查房时了解到的症状、体征和辅助检查结果；查房时了解到的症状、体征和辅助检查结果；查房时了解到的症状、体征和辅助检查结果；查房时了解到的症状、体征和辅助检查结果；对病情变化的概括与分析；对病情变化的概括与分析；对病情变化的概括与分析；对病情变化的概括与分析；下一步诊疗计划；下一步诊疗计划；下一步诊疗计划；下一步诊疗计划；需要向病人交代的事项；需要向病人交代的事项；需要向病人交代的事项；需要向病人交代的事项；应注意观察的内容等。应注意观察的内容等。应注意观察的内容等。应注意观察的内容等。（第二十三条，（第二十三条，（第二十三条，（第二十三条，P11P
9、11，L12L12）主治医师日常查房主治医师日常查房主治医师日常查房主治医师日常查房诊诊诊诊断断断断不不不不清清清清、治治治治疗疗疗疗不不不不顺顺顺顺的的的的疑疑疑疑难难难难危危危危重重重重病病病病例例例例或或或或有有有有教教教教学学学学价价价价值值值值的的的的病例，应有正、副主任医师或科主任查房记录。病例，应有正、副主任医师或科主任查房记录。病例，应有正、副主任医师或科主任查房记录。病例，应有正、副主任医师或科主任查房记录。一一一一般般般般病病病病例例例例每每每每两两两两周周周周至至至至少少少少要要要要记记记记录录录录一一一一次次次次主主主主任任任任医医医医师师师师查查查查房房房房记记记记录
10、录录录，说明住院时间长的原因。说明住院时间长的原因。说明住院时间长的原因。说明住院时间长的原因。主主主主任任任任查查查查房房房房的的的的内内内内容容容容不不不不能能能能与与与与主主主主治治治治医医医医师师师师查查查查房房房房雷雷雷雷同同同同，必必必必须须须须有有有有针针针针对性。对性。对性。对性。（第二十三条，（第二十三条，（第二十三条，（第二十三条，P11P11，L14L14）主任医师查房记录主任医师查房记录主任医师查房记录主任医师查房记录查房医师应及时检查查房记录并签字。发现查房记查房医师应及时检查查房记录并签字。发现查房记查房医师应及时检查查房记录并签字。发现查房记查房医师应及时检查查房
11、记录并签字。发现查房记录不能反映查房医师意见时，应及时要求书写者在录不能反映查房医师意见时，应及时要求书写者在录不能反映查房医师意见时，应及时要求书写者在录不能反映查房医师意见时，应及时要求书写者在不破坏病历原始真实性的前提下及时重新书写。若不破坏病历原始真实性的前提下及时重新书写。若不破坏病历原始真实性的前提下及时重新书写。若不破坏病历原始真实性的前提下及时重新书写。若无法保证病历的原始真实性，不得重新书写。此时无法保证病历的原始真实性，不得重新书写。此时无法保证病历的原始真实性，不得重新书写。此时无法保证病历的原始真实性，不得重新书写。此时上级医师可以以病程记录的形式及时补充说明自己上级医
12、师可以以病程记录的形式及时补充说明自己上级医师可以以病程记录的形式及时补充说明自己上级医师可以以病程记录的形式及时补充说明自己的观点。的观点。的观点。的观点。查房记录的修改查房记录的修改查房记录的修改查房记录的修改麻醉医师查房记录应当记录麻醉医师查房记录应当记录麻醉医师查房记录应当记录麻醉医师查房记录应当记录“麻醉方式麻醉方式麻醉方式麻醉方式”。急急急急诊诊诊诊手手手手术术术术者者者者术术术术后后后后补补补补记记记记，主主主主要要要要记记记记录录录录麻麻麻麻醉醉醉醉方方方方式式式式选选选选择择择择的依据。的依据。的依据。的依据。删除格式中的删除格式中的删除格式中的删除格式中的“日期日期日期日期
13、”。（P16P16P16P16）麻醉医师查房记录麻醉医师查房记录麻醉医师查房记录麻醉医师查房记录第二十四条（第二十四条（第二十四条（第二十四条（P19P19P19P19）：）：）：）：有有有有关关关关手手手手术术术术的的的的情情情情况况况况，应应应应当当当当由由由由参参参参加加加加手手手手术术术术的的的的最最最最高高高高一一一一级级级级医医医医师师师师交交交交待待待待并并并并签签签签名。名。名。名。各各各各种种种种知知知知情情情情同同同同意意意意书书书书必必必必须须须须包包包包含含含含的的的的内内内内容容容容：病病病病人人人人姓姓姓姓名名名名、住住住住院院院院号号号号、交交交交待待待待日日日日
14、期期期期、交交交交待待待待的的的的内内内内容容容容、交交交交待待待待的的的的医医医医师师师师、患患患患者者者者方方方方代代代代表表表表的的的的签签签签字字字字、签签签签字字字字者与病人的关系以及签字的日期。者与病人的关系以及签字的日期。者与病人的关系以及签字的日期。者与病人的关系以及签字的日期。各各各各种种种种知知知知情情情情同同同同意意意意书书书书必必必必须须须须单单单单独独独独用用用用纸纸纸纸，不不不不得得得得签签签签在在在在病病病病程程程程记记记记录录录录中中中中。交交交交待待待待的内容应明确、无歧义。病人所写的内容医生应检查。的内容应明确、无歧义。病人所写的内容医生应检查。的内容应明确
15、、无歧义。病人所写的内容医生应检查。的内容应明确、无歧义。病人所写的内容医生应检查。告告告告知知知知内内内内容容容容较较较较多多多多，超超超超过过过过一一一一页页页页时时时时，每每每每页页页页均均均均要要要要有有有有病病病病人人人人姓姓姓姓名名名名、住住住住院院院院号号号号等身份识别资料，等身份识别资料，等身份识别资料，等身份识别资料，每页均要有病人签字每页均要有病人签字每页均要有病人签字每页均要有病人签字。知情同意书知情同意书知情同意书知情同意书第二十条（第二十条（第二十条（第二十条（P20P20）：）：）：）：入院时情况和出院时情况要写清楚。入院时情况和出院时情况要写清楚。入院时情况和出院
16、时情况要写清楚。入院时情况和出院时情况要写清楚。诊疗经过：诊疗经过：诊疗经过：诊疗经过：住院期间进行的检查和治疗及其结果；住院期间进行的检查和治疗及其结果；住院期间进行的检查和治疗及其结果；住院期间进行的检查和治疗及其结果；住院期间新发生或发现的疾病；住院期间新发生或发现的疾病；住院期间新发生或发现的疾病；住院期间新发生或发现的疾病；其他现病住院期间的变化。其他现病住院期间的变化。其他现病住院期间的变化。其他现病住院期间的变化。出院医嘱必须交代详细。出院医嘱必须交代详细。出院医嘱必须交代详细。出院医嘱必须交代详细。出出出出院院院院记记记记录录录录必必必必须须须须由由由由住住住住院院院院医医医医
17、师师师师书书书书写写写写，主主主主治治治治医医医医师师师师签签签签名名名名。主治医师应特别注意检查。主治医师应特别注意检查。主治医师应特别注意检查。主治医师应特别注意检查。出院记录出院记录出院记录出院记录死死死死亡亡亡亡原原原原因因因因：指指指指造造造造成成成成死死死死亡亡亡亡的的的的主主主主要要要要基基基基础础础础病病病病及及及及其其其其一一一一系系系系列列列列具具具具有有有有因果关系的并发症。不应写因果关系的并发症。不应写因果关系的并发症。不应写因果关系的并发症。不应写“呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭”。死亡诊断：按主次顺序书写。死亡诊断：按主次顺序书写。死亡诊断：按主次
18、顺序书写。死亡诊断：按主次顺序书写。医师签名：主治医师医师签名：主治医师医师签名：主治医师医师签名：主治医师/住院医师。不能由实习医师书写。住院医师。不能由实习医师书写。住院医师。不能由实习医师书写。住院医师。不能由实习医师书写。死亡记录死亡记录死亡记录死亡记录患者死亡后一周内进行。患者死亡后一周内进行。患者死亡后一周内进行。患者死亡后一周内进行。讨论内容：讨论内容：讨论内容：讨论内容：诊断、死亡原因、治疗、经验教训。诊断、死亡原因、治疗、经验教训。诊断、死亡原因、治疗、经验教训。诊断、死亡原因、治疗、经验教训。主持人综合意见。主持人综合意见。主持人综合意见。主持人综合意见。签字：主治医师签字
19、：主治医师签字：主治医师签字：主治医师/住院医师。不能由实习医师书写住院医师。不能由实习医师书写住院医师。不能由实习医师书写住院医师。不能由实习医师书写死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录第二十九条：第二十九条：第二十九条：第二十九条：临时医嘱需要取消时，用红笔注明临时医嘱需要取消时，用红笔注明临时医嘱需要取消时，用红笔注明临时医嘱需要取消时，用红笔注明“取消取消取消取消”，并在病并在病并在病并在病程记录中说明取消的原因程记录中说明取消的原因程记录中说明取消的原因程记录中说明取消的原因。（。（。（。（P22P22，L4L4）药物过敏试验阳性者在括号内划红色药物过敏试
20、验阳性者在括号内划红色药物过敏试验阳性者在括号内划红色药物过敏试验阳性者在括号内划红色“+”“+”号，号，号，号，阴性者阴性者阴性者阴性者在括号内划蓝色在括号内划蓝色在括号内划蓝色在括号内划蓝色“-”“-”号号号号。（。（。（。（P23P23，第（第（第（第（1010）条）条）条）条）医医医医嘱嘱嘱嘱不要空项，不要空项，不要空项，不要空项，“有问必答有问必答有问必答有问必答”，无内容可填者划短横线。，无内容可填者划短横线。，无内容可填者划短横线。，无内容可填者划短横线。确定主要诊断基本原则：确定主要诊断基本原则：确定主要诊断基本原则：确定主要诊断基本原则：对病人健康危害最大对病人健康危害最大对
21、病人健康危害最大对病人健康危害最大花费医疗资源最多花费医疗资源最多花费医疗资源最多花费医疗资源最多住院时间最长的疾病住院时间最长的疾病住院时间最长的疾病住院时间最长的疾病本科病未必是主要疾病。本科病未必是主要疾病。本科病未必是主要疾病。本科病未必是主要疾病。症状诊断病因明确后病因诊断作为主要诊断。症状诊断病因明确后病因诊断作为主要诊断。症状诊断病因明确后病因诊断作为主要诊断。症状诊断病因明确后病因诊断作为主要诊断。首首首首页页页页标准分标准分标准分标准分5 5大项：大项：大项：大项：入院记录入院记录入院记录入院记录2525病程记录病程记录病程记录病程记录4545出院记录出院记录出院记录出院记录
22、1010首首首首页页页页1010总总总总体体体体1010关于病历质量评分标准的说明关于病历质量评分标准的说明关于病历质量评分标准的说明关于病历质量评分标准的说明 等级标准等级标准等级标准等级标准 病历质量等级标准如下：病历质量等级标准如下：病历质量等级标准如下：病历质量等级标准如下：甲级病历甲级病历甲级病历甲级病历9090分；分；分；分；乙级病历乙级病历乙级病历乙级病历7589.57589.5分；分；分；分；丙级病历丙级病历丙级病历丙级病历7575分。分。分。分。扣分的依据是问题的严重程度。对最严重的问题采取单项扣分的依据是问题的严重程度。对最严重的问题采取单项扣分的依据是问题的严重程度。对最
23、严重的问题采取单项扣分的依据是问题的严重程度。对最严重的问题采取单项否决制。其他问题按严重程度扣否决制。其他问题按严重程度扣否决制。其他问题按严重程度扣否决制。其他问题按严重程度扣0.550.55分。分。分。分。问题的严重程度的判断依据：其对诊疗质量的影响程度及问题的严重程度的判断依据：其对诊疗质量的影响程度及问题的严重程度的判断依据：其对诊疗质量的影响程度及问题的严重程度的判断依据：其对诊疗质量的影响程度及对病历内容理解的影响程度。与诊疗关系密切或影响病历对病历内容理解的影响程度。与诊疗关系密切或影响病历对病历内容理解的影响程度。与诊疗关系密切或影响病历对病历内容理解的影响程度。与诊疗关系密
24、切或影响病历内容理解的问题扣分多，文字、格式上的问题，不影响内内容理解的问题扣分多，文字、格式上的问题，不影响内内容理解的问题扣分多，文字、格式上的问题，不影响内内容理解的问题扣分多，文字、格式上的问题，不影响内容理解的问题扣分少。容理解的问题扣分少。容理解的问题扣分少。容理解的问题扣分少。每项累计扣分不超过该项的总分。如病程记录的总分为每项累计扣分不超过该项的总分。如病程记录的总分为每项累计扣分不超过该项的总分。如病程记录的总分为每项累计扣分不超过该项的总分。如病程记录的总分为4545分，该项的问题累计扣分最高不超过分，该项的问题累计扣分最高不超过分，该项的问题累计扣分最高不超过分，该项的问
25、题累计扣分最高不超过4545分。复杂危重患者分。复杂危重患者分。复杂危重患者分。复杂危重患者的病历加的病历加的病历加的病历加3535分。分。分。分。扣分原则扣分原则扣分原则扣分原则总体部分：总体部分：总体部分：总体部分：摹仿他人签字（签他人的名）摹仿他人签字（签他人的名）摹仿他人签字（签他人的名）摹仿他人签字（签他人的名）漏签字或签字不清漏签字或签字不清漏签字或签字不清漏签字或签字不清漏写或写错患者身份资料漏写或写错患者身份资料漏写或写错患者身份资料漏写或写错患者身份资料漏记、记错记录时间漏记、记错记录时间漏记、记错记录时间漏记、记错记录时间各部分说明各部分说明各部分说明各部分说明缺项、填写不
26、全或错误缺项、填写不全或错误缺项、填写不全或错误缺项、填写不全或错误主要诊断填写不正确主要诊断填写不正确主要诊断填写不正确主要诊断填写不正确缺主治医师签字缺主治医师签字缺主治医师签字缺主治医师签字首页部分：首页部分：首页部分：首页部分：遗漏重要内容遗漏重要内容遗漏重要内容遗漏重要内容与病历内容矛盾与病历内容矛盾与病历内容矛盾与病历内容矛盾出院医嘱过于简单出院医嘱过于简单出院医嘱过于简单出院医嘱过于简单死亡记录中不记录死亡时、分和死亡原因死亡记录中不记录死亡时、分和死亡原因死亡记录中不记录死亡时、分和死亡原因死亡记录中不记录死亡时、分和死亡原因死亡讨论过于简单，流于形式死亡讨论过于简单，流于形式
27、死亡讨论过于简单，流于形式死亡讨论过于简单，流于形式出院记录、死亡记录、死亡讨论：出院记录、死亡记录、死亡讨论：出院记录、死亡记录、死亡讨论：出院记录、死亡记录、死亡讨论：诊断缺乏依据：诊断缺乏依据：诊断缺乏依据：诊断缺乏依据：遗漏与诊断有关的病史、体征、辅助检查遗漏与诊断有关的病史、体征、辅助检查遗漏与诊断有关的病史、体征、辅助检查遗漏与诊断有关的病史、体征、辅助检查尤其作为重要诊断依据的外院检查结果尤其作为重要诊断依据的外院检查结果尤其作为重要诊断依据的外院检查结果尤其作为重要诊断依据的外院检查结果遗漏重要诊断：遗漏重要诊断：遗漏重要诊断：遗漏重要诊断：病史、体征、辅助检查中反映出来的疾病
28、必须诊断病史、体征、辅助检查中反映出来的疾病必须诊断病史、体征、辅助检查中反映出来的疾病必须诊断病史、体征、辅助检查中反映出来的疾病必须诊断诊断顺序不当诊断顺序不当诊断顺序不当诊断顺序不当入院记录部分：入院记录部分：入院记录部分：入院记录部分：病程记录：病程记录：病程记录：病程记录：未未未未反反反反映映映映症症症症状状状状、体体体体征征征征的的的的变变变变化化化化，辅辅辅辅助助助助检检检检查查查查结结结结果果果果，诊诊诊诊断断断断变变变变化化化化，治治治治疗疗疗疗变变变变化化化化（重重重重要要要要医医医医嘱嘱嘱嘱更更更更改改改改的的的的理理理理由由由由），对对对对病病病病情情情情变变变变化化化
29、化的的的的分分分分析析析析（疗疗疗疗效效效效、不不不不良良良良反反反反应应应应、预预预预后后后后等等等等），患患患患者者者者及及及及其其其其家家家家属属属属的的的的意意意意愿。愿。愿。愿。死亡当日没有病程记录或抢救记录。死亡当日没有病程记录或抢救记录。死亡当日没有病程记录或抢救记录。死亡当日没有病程记录或抢救记录。上级医师查房不及时，特别是危重抢救病人。上级医师查房不及时，特别是危重抢救病人。上级医师查房不及时，特别是危重抢救病人。上级医师查房不及时，特别是危重抢救病人。没有对病史和体征进行必要的更正或补充。没有对病史和体征进行必要的更正或补充。没有对病史和体征进行必要的更正或补充。没有对病史
30、和体征进行必要的更正或补充。查房记录中没有明确的诊断表述。查房记录中没有明确的诊断表述。查房记录中没有明确的诊断表述。查房记录中没有明确的诊断表述。诊断依据不确切。诊断依据不确切。诊断依据不确切。诊断依据不确切。上级医师日常查房不及时。上级医师日常查房不及时。上级医师日常查房不及时。上级医师日常查房不及时。上级医师日常查房内容不具体，无针对性，无分析。上级医师日常查房内容不具体，无针对性，无分析。上级医师日常查房内容不具体，无针对性，无分析。上级医师日常查房内容不具体，无针对性，无分析。疑难危重病例无主任查房。疑难危重病例无主任查房。疑难危重病例无主任查房。疑难危重病例无主任查房。上级医师查房
31、记录无亲自签字。上级医师查房记录无亲自签字。上级医师查房记录无亲自签字。上级医师查房记录无亲自签字。上级医师查房记录上级医师查房记录上级医师查房记录上级医师查房记录应当讨论的手术没有讨论。应当讨论的手术没有讨论。应当讨论的手术没有讨论。应当讨论的手术没有讨论。手术指征不具体，尤其是有非手术疗法或其他手术方式者。手术指征不具体，尤其是有非手术疗法或其他手术方式者。手术指征不具体，尤其是有非手术疗法或其他手术方式者。手术指征不具体，尤其是有非手术疗法或其他手术方式者。术者不亲自书写手术记录。术者不亲自书写手术记录。术者不亲自书写手术记录。术者不亲自书写手术记录。术后三天内无上级医师查房记录。术后三
32、天内无上级医师查房记录。术后三天内无上级医师查房记录。术后三天内无上级医师查房记录。手术相关记录手术相关记录手术相关记录手术相关记录缺交接班记录、转出转入记录缺交接班记录、转出转入记录缺交接班记录、转出转入记录缺交接班记录、转出转入记录。缺请会诊记录或会诊记录。缺请会诊记录或会诊记录。缺请会诊记录或会诊记录。缺请会诊记录或会诊记录。请会诊记录未写明会诊目的。请会诊记录未写明会诊目的。请会诊记录未写明会诊目的。请会诊记录未写明会诊目的。会诊记录无明确的诊断和处理意见。会诊记录无明确的诊断和处理意见。会诊记录无明确的诊断和处理意见。会诊记录无明确的诊断和处理意见。知情选择书和知情同意书一定要填写妥
33、当。知情选择书和知情同意书一定要填写妥当。知情选择书和知情同意书一定要填写妥当。知情选择书和知情同意书一定要填写妥当。缺阶段小结。缺阶段小结。缺阶段小结。缺阶段小结。缺应有的辅助检查报告（与医嘱核对）。缺应有的辅助检查报告（与医嘱核对）。缺应有的辅助检查报告（与医嘱核对）。缺应有的辅助检查报告（与医嘱核对）。辅助检查报告粘贴、整理，尤其是辅助检查报告粘贴、整理，尤其是辅助检查报告粘贴、整理，尤其是辅助检查报告粘贴、整理，尤其是粘贴错误。粘贴错误。粘贴错误。粘贴错误。其他记录其他记录其他记录其他记录 对以下问题实行单项否决制（一项为乙级，两项为丙级）：对以下问题实行单项否决制（一项为乙级，两项为
34、丙级）：对以下问题实行单项否决制（一项为乙级，两项为丙级）：对以下问题实行单项否决制（一项为乙级，两项为丙级）：1.1.1.1.缺入院记录或由实习医师代写入院记录；缺入院记录或由实习医师代写入院记录；缺入院记录或由实习医师代写入院记录；缺入院记录或由实习医师代写入院记录；2.2.2.2.缺出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录；缺出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录；缺出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录；缺出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录；3.3.3.3.缺手术记录或手术护理记录；缺手术记录或手术护理记录；缺手术记录或手术护理记录；缺手术记录或手术护理记录；4.4.4.4.缺护理记录；缺护
35、理记录；缺护理记录；缺护理记录；5.5.5.5.缺知情选择书、知情同意书，或缺患者方签字；缺知情选择书、知情同意书，或缺患者方签字；缺知情选择书、知情同意书，或缺患者方签字；缺知情选择书、知情同意书，或缺患者方签字；6.6.6.6.缺死亡当日病程记录或临终抢救记录；缺死亡当日病程记录或临终抢救记录；缺死亡当日病程记录或临终抢救记录；缺死亡当日病程记录或临终抢救记录；7.7.7.7.疑难危重病例缺主任查房记录；疑难危重病例缺主任查房记录；疑难危重病例缺主任查房记录；疑难危重病例缺主任查房记录；8.8.8.8.病历不能按时回收至病案室；病历不能按时回收至病案室；病历不能按时回收至病案室；病历不能按
36、时回收至病案室；9.9.9.9.病历首页空白；病历首页空白；病历首页空白；病历首页空白；10.10.10.10.字迹潦草致病历主要内容无法辨认、无法阅读。字迹潦草致病历主要内容无法辨认、无法阅读。字迹潦草致病历主要内容无法辨认、无法阅读。字迹潦草致病历主要内容无法辨认、无法阅读。单项否决单项否决单项否决单项否决二、我院病历质量现状二、我院病历质量现状二、我院病历质量现状二、我院病历质量现状时间时间时间时间乙级病历数乙级病历数乙级病历数乙级病历数出院病历数出院病历数出院病历数出院病历数甲级病历率甲级病历率甲级病历率甲级病历率20022002年年年年180180份份份份1390098.7%1390
37、098.7%20032003年年年年182182份份份份1558098.8%1558098.8%20042004年年年年1 1季度乙级病历季度乙级病历季度乙级病历季度乙级病历3131份。份。份。份。不完整：缺重要记录，首页空白，漏项等。不完整：缺重要记录，首页空白，漏项等。不完整：缺重要记录，首页空白，漏项等。不完整：缺重要记录，首页空白，漏项等。不真实：编或抄。不真实：编或抄。不真实：编或抄。不真实：编或抄。不准确：病人身份资料、病情资料、医学概念、术语等。不准确：病人身份资料、病情资料、医学概念、术语等。不准确：病人身份资料、病情资料、医学概念、术语等。不准确：病人身份资料、病情资料、医学
38、概念、术语等。缺乏连续性：病史叙述、病情的观察、诊疗计划等。缺乏连续性：病史叙述、病情的观察、诊疗计划等。缺乏连续性：病史叙述、病情的观察、诊疗计划等。缺乏连续性：病史叙述、病情的观察、诊疗计划等。缺乏一致性：主诉病史与诊断；诊断与依据；手术与术后缺乏一致性：主诉病史与诊断；诊断与依据；手术与术后缺乏一致性：主诉病史与诊断；诊断与依据；手术与术后缺乏一致性：主诉病史与诊断；诊断与依据；手术与术后记录；病程记录与医嘱和辅助检查；首页、出院记录和病记录；病程记录与医嘱和辅助检查；首页、出院记录和病记录；病程记录与医嘱和辅助检查；首页、出院记录和病记录；病程记录与医嘱和辅助检查；首页、出院记录和病程
39、。程。程。程。缺乏可读性：字迹潦草、语句不通、语意含糊、层次混乱、缺乏可读性：字迹潦草、语句不通、语意含糊、层次混乱、缺乏可读性：字迹潦草、语句不通、语意含糊、层次混乱、缺乏可读性：字迹潦草、语句不通、语意含糊、层次混乱、缺乏中心。缺乏中心。缺乏中心。缺乏中心。问题性质归纳问题性质归纳问题性质归纳问题性质归纳文字能力、业务水平、责任心。文字能力、业务水平、责任心。文字能力、业务水平、责任心。文字能力、业务水平、责任心。对策：强调练字，讲逻辑，强调对策：强调练字，讲逻辑，强调对策：强调练字，讲逻辑，强调对策：强调练字，讲逻辑，强调“三基三三基三三基三三基三严严严严”，强调临床三大基本功，结合病人
40、看，强调临床三大基本功，结合病人看，强调临床三大基本功，结合病人看，强调临床三大基本功，结合病人看书学习查资料，增强自我保护意识、医疗书学习查资料，增强自我保护意识、医疗书学习查资料，增强自我保护意识、医疗书学习查资料，增强自我保护意识、医疗法律意识，各级医师负起责任。法律意识，各级医师负起责任。法律意识，各级医师负起责任。法律意识，各级医师负起责任。问题原因归纳问题原因归纳问题原因归纳问题原因归纳书写者签字对其书写的记录负直接责任。书写者签字对其书写的记录负直接责任。书写者签字对其书写的记录负直接责任。书写者签字对其书写的记录负直接责任。签名的上级医师对记录负检查责任。签名的上级医师对记录负
41、检查责任。签名的上级医师对记录负检查责任。签名的上级医师对记录负检查责任。经治医生对他诊治期间的记录及以前的和他人他科的与经治医生对他诊治期间的记录及以前的和他人他科的与经治医生对他诊治期间的记录及以前的和他人他科的与经治医生对他诊治期间的记录及以前的和他人他科的与诊治有关的记录负检查责任。诊治有关的记录负检查责任。诊治有关的记录负检查责任。诊治有关的记录负检查责任。出院时在首页签名的医生应当对病历的所有内容，包括出院时在首页签名的医生应当对病历的所有内容，包括出院时在首页签名的医生应当对病历的所有内容，包括出院时在首页签名的医生应当对病历的所有内容，包括以前的和他人他科的记录负检查责任。以前
42、的和他人他科的记录负检查责任。以前的和他人他科的记录负检查责任。以前的和他人他科的记录负检查责任。签字与责任签字与责任签字与责任签字与责任三、我市医疗事故鉴定中的病历缺陷三、我市医疗事故鉴定中的病历缺陷医疗事故处理条例实施后，我市医疗事医疗事故处理条例实施后，我市医疗事医疗事故处理条例实施后，我市医疗事医疗事故处理条例实施后，我市医疗事故鉴定中发现院方存在一些问题，其中有的与病故鉴定中发现院方存在一些问题，其中有的与病故鉴定中发现院方存在一些问题，其中有的与病故鉴定中发现院方存在一些问题，其中有的与病历书写有很大关系。历书写有很大关系。历书写有很大关系。历书写有很大关系。一名胆管炎术后的患者，
43、夜间病情发生变化，值班医一名胆管炎术后的患者，夜间病情发生变化，值班医一名胆管炎术后的患者，夜间病情发生变化，值班医一名胆管炎术后的患者，夜间病情发生变化，值班医生一夜没有记病程记录，次日另一名值班医生仍没有生一夜没有记病程记录，次日另一名值班医生仍没有生一夜没有记病程记录，次日另一名值班医生仍没有生一夜没有记病程记录，次日另一名值班医生仍没有记录，直到患者出现了休克、多脏器功能衰竭，最后记录，直到患者出现了休克、多脏器功能衰竭，最后记录，直到患者出现了休克、多脏器功能衰竭，最后记录，直到患者出现了休克、多脏器功能衰竭，最后抢救无效死亡。抢救无效死亡。抢救无效死亡。抢救无效死亡。鉴定时从病历上
44、根本看不出休克是何时发生的，病情鉴定时从病历上根本看不出休克是何时发生的，病情鉴定时从病历上根本看不出休克是何时发生的，病情鉴定时从病历上根本看不出休克是何时发生的，病情是怎样发展演变的。是怎样发展演变的。是怎样发展演变的。是怎样发展演变的。记录不及时记录不及时记录不及时记录不及时有的医生在发生纠纷后对病历进行了重写或部分内容有的医生在发生纠纷后对病历进行了重写或部分内容有的医生在发生纠纷后对病历进行了重写或部分内容有的医生在发生纠纷后对病历进行了重写或部分内容的修改，有的在修改病程记录时一支笔写到底，鉴定的修改，有的在修改病程记录时一支笔写到底，鉴定的修改，有的在修改病程记录时一支笔写到底，
45、鉴定的修改，有的在修改病程记录时一支笔写到底，鉴定会上很容易发现是修改过的。会上很容易发现是修改过的。会上很容易发现是修改过的。会上很容易发现是修改过的。某患对医院某种用药提出质疑，院方将医嘱重新整理，某患对医院某种用药提出质疑，院方将医嘱重新整理，某患对医院某种用药提出质疑，院方将医嘱重新整理，某患对医院某种用药提出质疑，院方将医嘱重新整理，删除了该药，但是护病记录没有修改，几点钟开始静删除了该药，但是护病记录没有修改，几点钟开始静删除了该药，但是护病记录没有修改，几点钟开始静删除了该药，但是护病记录没有修改，几点钟开始静点，几点钟结束，仍然记录得很详细。点，几点钟结束，仍然记录得很详细。点
46、，几点钟结束，仍然记录得很详细。点，几点钟结束，仍然记录得很详细。有的患者在住院期间已经背着医务人员偷偷将病历复有的患者在住院期间已经背着医务人员偷偷将病历复有的患者在住院期间已经背着医务人员偷偷将病历复有的患者在住院期间已经背着医务人员偷偷将病历复印了，医生并不知道，对病历做了修改。鉴定的时候印了，医生并不知道，对病历做了修改。鉴定的时候印了，医生并不知道，对病历做了修改。鉴定的时候印了，医生并不知道，对病历做了修改。鉴定的时候患者方面拿出了事先复印的病历，修改过的病历无法患者方面拿出了事先复印的病历，修改过的病历无法患者方面拿出了事先复印的病历，修改过的病历无法患者方面拿出了事先复印的病历
47、，修改过的病历无法作为凭据。作为凭据。作为凭据。作为凭据。篡改病历篡改病历篡改病历篡改病历某女，因腹痛就诊当地医院。最初精神不振，因其父某女，因腹痛就诊当地医院。最初精神不振，因其父某女，因腹痛就诊当地医院。最初精神不振，因其父某女，因腹痛就诊当地医院。最初精神不振，因其父三天前病逝，医生认为是因父亲去世悲伤之故，而未三天前病逝，医生认为是因父亲去世悲伤之故，而未三天前病逝，医生认为是因父亲去世悲伤之故，而未三天前病逝，医生认为是因父亲去世悲伤之故，而未介意，诊断附件炎，进行一般的输液治疗。治疗中患介意，诊断附件炎，进行一般的输液治疗。治疗中患介意，诊断附件炎，进行一般的输液治疗。治疗中患介意
48、，诊断附件炎，进行一般的输液治疗。治疗中患者突然死亡。院方诊断为心源性猝死，而尸检报告为：者突然死亡。院方诊断为心源性猝死，而尸检报告为：者突然死亡。院方诊断为心源性猝死，而尸检报告为：者突然死亡。院方诊断为心源性猝死，而尸检报告为：双侧输卵管呈急性蜂窝织炎改变，无心脏疾病的证据。双侧输卵管呈急性蜂窝织炎改变，无心脏疾病的证据。双侧输卵管呈急性蜂窝织炎改变，无心脏疾病的证据。双侧输卵管呈急性蜂窝织炎改变，无心脏疾病的证据。专家鉴定认为病人因附件炎导致腹膜炎、败血症而死专家鉴定认为病人因附件炎导致腹膜炎、败血症而死专家鉴定认为病人因附件炎导致腹膜炎、败血症而死专家鉴定认为病人因附件炎导致腹膜炎、
49、败血症而死亡，认为院方并未认识到病情已发展到感染性休克，亡，认为院方并未认识到病情已发展到感染性休克，亡，认为院方并未认识到病情已发展到感染性休克，亡，认为院方并未认识到病情已发展到感染性休克，治疗上措施不利，抢救不得力。治疗上措施不利，抢救不得力。治疗上措施不利，抢救不得力。治疗上措施不利，抢救不得力。提示：观察病情要全面，治疗过程中出现意识障碍提示：观察病情要全面，治疗过程中出现意识障碍提示：观察病情要全面，治疗过程中出现意识障碍提示：观察病情要全面，治疗过程中出现意识障碍观察病情不全面观察病情不全面观察病情不全面观察病情不全面某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发现主动脉弓某患男性，因腹痛
50、住院行胸部拍片检查发现主动脉弓某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发现主动脉弓某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发现主动脉弓膨大，但住院医师既未重视，也未请上级医生会诊。膨大，但住院医师既未重视，也未请上级医生会诊。膨大，但住院医师既未重视，也未请上级医生会诊。膨大，但住院医师既未重视，也未请上级医生会诊。患者于住院第五天突然死亡。尸检报告：夹层动脉瘤患者于住院第五天突然死亡。尸检报告：夹层动脉瘤患者于住院第五天突然死亡。尸检报告：夹层动脉瘤患者于住院第五天突然死亡。尸检报告：夹层动脉瘤破裂。破裂。破裂。破裂。不重视异常辅助检查结果不重视异常辅助检查结果不重视异常辅助检查结果不重视异常辅助检查结