(精品)病历书写(新).ppt

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1、 病历书写病历书写（一）（一）医疗事故处理条例医疗事故处理条例与病历书写有关的规定与病历书写有关的规定共有共有6条：条：第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。形势对病历书写的要求第十条患者有权复印其门

2、诊病历、住院第十条患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。病历资料。第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况会诊意见、病程记录应

3、当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。由医疗机构保管。第六章罚则第六章罚则第五十六条医疗机构违反本条例的规定，第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；疗风险的；（二）没有正当理由，拒绝为患者

4、提供复印（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；或者复制病历资料服务的；（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；求书写和妥善保管病历资料的；（四）未在规定时间内补记抢救工作病历内（四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；容的；第五十八条第五十八条 医疗机构或者其他有关机构违反本条医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政

5、处分或者纪律处分；情直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：证书：（二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。（二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：历：1.首页医疗信息未填写；首页医疗信息未填写；2.传染病漏报；传染病漏报；3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；4.危重患者住院期间缺科主任或副主任

6、医师以上人危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；员查房记录；5.缺手术记录；缺手术记录；6.死亡病历缺死亡前的抢救记录；死亡病历缺死亡前的抢救记录；7.缺出院记录或死亡记录；缺出院记录或死亡记录；8.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；者（近亲属）签字；9.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；报告单；10.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；原则性错误；11.缺整页病历记录造成病历不完整；缺整页病历记录造成病历不完整；12.有明显涂改；有

7、明显涂改；13.在病历中摹仿他人或代替他人签名。在病历中摹仿他人或代替他人签名。对对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：对对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：1.终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；记录）；2.存在三项以上单项否决所列缺陷。存在三项以上单项否决所列缺陷。定义：定义：病历是临床医生根据问诊、体格检病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展

8、变化，转归和诊疗于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。情况的系统记录。病历书写病历书写一、病历的重要性一、病历的重要性1、病历是医疗质量和学术水平的反映、病历是医疗质量和学术水平的反映2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料3、病历是健康保健和医疗保险的依据。、病历是健康保健和医疗保险的依据。4、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。病历的结构病历的结构 病历的组成：病历的组成：病历病历住院病历住院病历门诊病历门诊病历急诊病历急诊病历检查报告检查报告医患合同医患合同医护记录医护记录11.内科门诊病历书写示范

9、内科门诊病历书写示范姓名：朱姓名：朱性别：男性别：男年龄：年龄：47岁岁门诊号：门诊号：372461991年年6月月24日日发热发热3天。天。3天前开始发热，体温在天前开始发热，体温在38左右，伴咽喉痛、左右，伴咽喉痛、其塞及咳嗽，无呕吐与腹泻。其塞及咳嗽，无呕吐与腹泻。体检：体温体检：体温382，咽部充血，扁桃体不大。心，咽部充血，扁桃体不大。心率率90次次/分，律齐、无杂音闻及。两肺呼吸音清晰。分，律齐、无杂音闻及。两肺呼吸音清晰。腹平软无压痛。肝脾未扪及。腹平软无压痛。肝脾未扪及。诊断：上呼吸道感染。诊断：上呼吸道感染。处理：处理：1头孢氨苄胶囊头孢氨苄胶囊125mg40，250mg q

10、id。2感冒通片感冒通片 242盒，盒，2tid。3川贝止咳糖浆川贝止咳糖浆200ml1瓶，瓶，10ml tid。4安乃近片安乃近片05 10，1 tid。5全休二天。全休二天。6多饮开水。多饮开水。医师：胡医师：胡二、病历书写包括的内容二、病历书写包括的内容1 1、住住院院病病历历：普普通通住住院院病病历历，再再次次住住院院病历，接收病历，完整病历病历，接收病历，完整病历2 2、病病程程记记录录：首首次次病病程程记记录录，一一般般病病程程记录，特殊病程记录记录，特殊病程记录3 3、其其它它医医疗疗文文件件：医医嘱嘱，检检查查单单，病病案案首页，各种讨论记录首页，各种讨论记录完整病历的格式（一

11、）完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）一般资料一般资料姓名姓名 职业职业性别性别 住址住址年龄年龄 病史叙述者病史叙述者 民族民族 可靠程度可靠程度籍贯籍贯 记录日期记录日期婚姻婚姻 入院时间入院时间 完整病历的格式（二）完整病历的格式（二）主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统查询系统查询个人史个人史婚姻史婚姻史月经史、生育史月经史、生育史家族史家族史 完整病历的格式（三）完整病历的格式（三）体格检查体格检查 专科情况专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果）摘要摘要 初步诊断初步诊断:1 2

12、.医师签名：医师签名：主诉主诉 =主要症状主要症状 +时间时间病史病史 主诉主诉 作为某一系统疾病的诊断向导；作为某一系统疾病的诊断向导；主诉要有一定的意向性；主诉要有一定的意向性；应简明扼要，不超过应简明扼要，不超过2020个字或三个主要症状；个字或三个主要症状；诊诊断断名名称称及及体体征征一一般般不不作作为为主主诉诉，但但有有些些 可被患者感知的体征可作为主诉。可被患者感知的体征可作为主诉。病史病史 主诉主诉内容包括：内容包括：起病情况起病情况：时间、地点、诱因、原因等；：时间、地点、诱因、原因等；主主要要症症状状发发生生发发展展的的情情况况：按按症症状状发发生生的的先先后后详详细细描描述

13、述症症状状的的性性质质、部部位位、程程度度、持持续续时间、缓解或加重的因素等；时间、缓解或加重的因素等；病史病史 现病史现病史 伴伴随随症症状状：主主要要症症状状以以外外的的症症状状，记记述述其其发发生生的的时时间间、特特点点和和演演变变情情况况，与与主主要要症症状状的的关关系，及系，及有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状；诊诊治治情情况况：外外院院就就诊诊、检检查查、治治疗疗、诊诊断断情情况况、曾曾用用药药物物，尤尤其其是是特特殊殊药药物物，如如激激素素、抗抗痨痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；药物、抗生素应记录用法、用量和时间；一一般般情情况况：患患病病以以来来的的饮饮食食、大大小

14、小便便、睡睡眠眠、体重。体重。病史病史 现病史现病史注意事项：注意事项：现病史的时间应与主诉保持一致；现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；史，无关，则记入既往史；时间用倒推法，数字前后应一致；时间用倒推法，数字前后应一致；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。况。病史病史 现病史现病史例例1 1：咳嗽、气短：咳嗽、气短3 3年，加重伴下肢浮肿年，加重伴下肢浮肿1 1周周1010年年前前

15、，于于受受凉凉后后出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，于于当当地地医医院院按按“上上感感”给给予予药药物物治治疗疗痊痊愈愈，但但此此后后常常因因受受凉凉复复发发。3 3年年前前，再再次次因因受受凉凉出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、发发热热、活活动动后后气气短短，曾曾在在“院院外外”诊诊断断为为“慢慢支支、肺肺气气肿肿”，给给予予青青霉霉素素治治疗疗好好转转。1 1周周前前，再再次次受受凉凉出出现现发发热热、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、气气短短加加重重，伴伴有有下下肢肢浮浮肿肿。曾曾自自服服“氨氨茶茶碱碱”无无效效，为为进进一一步步诊诊治治来来我我院院。本本次次发发病病以以来来，食食纳纳明明显显减减少少，小小便便少

16、少，大便干燥，睡眠欠佳。大便干燥，睡眠欠佳。入入院院诊诊断断：慢慢性性支支气气管管炎炎（急急性性发发作作期期），阻阻塞塞性性肺气肿，肺源性心脏病，心功能肺气肿，肺源性心脏病，心功能IVIV级，慢性呼吸衰竭级，慢性呼吸衰竭例例1 1：咳嗽、气短：咳嗽、气短3 3年，加重伴下肢浮肿年，加重伴下肢浮肿1 1周周1010年年前前，于于受受凉凉后后出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，于于当当地地医医院院按按“上上感感”给给予予药药物物治治疗疗痊痊愈愈，但但此此后后常常因因受受凉凉复复发发。3 3年年前前，再再次次因因受受凉凉出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、发发热热、活活动动后后气气短短，曾曾在在“院院外外”诊诊断断

17、为为“慢慢支支、肺肺气气肿肿”，给给予予青青霉霉素素治治疗疗好好转转。1 1周周前前，再再次次受受凉凉出出现现发发热热、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、气气短短加加重重，伴伴有有下下肢肢浮浮肿肿。（院院外外治治疗疗情情况况）曾曾自自服服“氨氨茶茶碱碱”无无效效，为为进进一一步步诊诊治治来来我我院院。本本次次发发病病以以来来，（鉴鉴别诊断）别诊断）食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。例例2 2：咳嗽、胸痛半年，痰中带血咳嗽、胸痛半年，痰中带血1010天天半半年年前前，于于受受凉凉后后出出现现发发热热，体体温温波波动动在在38.538.5左左右右，以以晚晚上上为

18、为重重，不不伴伴有有咽咽痛痛、寒寒战战等等，伴伴有有左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，为为持持续续性性钝钝痛痛，以以咳咳嗽嗽时时为为重重，无无他他处处牵牵涉涉及及放放射射，左左侧侧卧卧位位时时可可减减轻轻。渐渐有有咳咳嗽嗽，为为阵阵发发性性干干咳咳。以以晨晨起起及及晚晚睡睡时时为为重重，无无咳咳痰痰及及咯咯血血，无无气气短短。于于院院外外“胸胸透透”，提提示示“左左侧侧胸胸腔腔积积液液”，给给予予雷雷米米封封0.30.3一一日日一一次次，利利福福平平0.450.45一一日日一一次次，链链霉霉素素0.750.75肌肌肉肉注注射射一一日日一一次次治治疗疗，体体温温降降至至正正常常。但但仍仍咳咳嗽嗽，为

19、为阵阵发发性性干干咳咳，伴伴左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，无无咳咳痰痰、咯咯血血及及气气短短。胸胸片片多多次次复复查查提提示示“胸胸水水略略有有吸吸收收”。9 9月月3 3日日，无无明明显显原原因因出出现现症症状状加加重重，咳咳嗽嗽频频繁繁，以以致致影影响响休休息息，咳咳少少量量白白痰痰，间间断断痰痰中中暗暗红红色色血血丝丝，无无整整口口鲜鲜血血，无无异异味味，左左侧侧季季肋肋区区持持续续疼疼痛痛，无无放放射射，不不伴伴发发热热、盗盗汗汗、五五心心烦烦热热，轻轻微微活活动动后后气气短短。为为进进一一步步诊诊治治入入院院。发发病病以以来来，无无心心悸悸、胸胸闷闷、盗盗汗汗及及五五心心烦烦热热，食

20、食纳纳少少，大大小小便便大大致致正正常常，体体重重减减轻轻5 5公公斤斤，夜夜休欠佳。休欠佳。例例2 2：咳嗽、胸痛半年，痰中带血咳嗽、胸痛半年，痰中带血1010天天半半年年前前，于于受受凉凉后后出出现现发发热热，体体温温波波动动在在38.538.5左左右右，以以晚晚上上为为重重，不不伴伴有有咽咽痛痛、寒寒战战等等，伴伴有有左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，为为持持续续性性钝钝痛痛，以以咳咳嗽嗽时时为为重重，无无他他处处牵牵涉涉及及放放射射，左左侧侧卧卧位位时时可可减减轻轻。渐渐有有咳咳嗽嗽，为为阵阵发发性性干干咳咳。以以晨晨起起及及晚晚睡睡时时为为重重，无无咳咳痰痰及及咯咯血血，无无气气短短。于

21、于院院外外“胸胸透透”，提提示示“左左侧侧胸胸腔腔积积液液”，给给予予雷雷米米封封0.30.3一一日日一一次次，利利福福平平0.450.45一一日日一一次次，链链霉霉素素0.750.75肌肌肉肉注注射射一一日日一一次次治治疗疗，体体温温降降至至正正常常。但但仍仍咳咳嗽嗽，为为阵阵发发性性干干咳咳，伴伴左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，无无咳咳痰痰、咯咯血血及及气气短短。胸胸片片多多次次复复查查提提示示“胸胸水水略略有有吸吸收收”。9 9月月3 3日日，无无明明显显原原因因出出现现症症状状加加重重，咳咳嗽嗽频频繁繁，以以致致影影响响休休息息，咳咳少少量量白白痰痰，间间断断痰痰中中暗暗红红色色血血丝丝

22、，无无整整口口鲜鲜血血，无无异异味味，左左侧侧季季肋肋区区持持续续疼疼痛痛，无无放放射射，不不伴伴发发热热、盗盗汗汗、五五心心烦烦热热，轻轻微微活活动动后后气气短短。为为进进一一步步诊诊治治入入院院。发发病病以以来来，无无心心悸悸、胸胸闷闷、盗盗汗汗及及五五心心烦烦热热，食食纳纳少少，大大小小便便大大致致正正常常，体体重重减减轻轻5 5公公斤斤，夜夜休欠佳。休欠佳。为了使现病史层次清楚、简明扼要，为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史可按以下三个层次记录现病史:病史过程病史过程 有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变病后一般情况的改变病史病史 现病史现

23、病史内容：内容：既往健康状况既往健康状况 急慢性传染病史急慢性传染病史 手术史手术史 外伤史外伤史 药物过敏及过敏性疾病史药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史预防接种史病史病史 既往史既往史 按时间先后顺序记录；按时间先后顺序记录；诊诊断断肯肯定定者者可可用用疾疾病病名名称称加加引引号号，并并交交代目前疾病状态；代目前疾病状态；诊诊断断不不肯肯定定者者，可可简简述述其其症症状状、时时间间和和转归。转归。病史病史 既往史既往史内容：内容：社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度；教育程度；职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的职业及工作条件：工种、劳动环

24、境、毒物的接触情况和时间；接触情况和时间；习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。病史病史 个人史个人史末次月经时间末次月经时间（或绝经年龄）（或绝经年龄）病史病史 月经史月经史初潮年龄初潮年龄行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等婚婚姻姻状状况况，结结婚婚、离离婚婚年年龄龄，对对方方健健康康状状况况，夫夫妻妻关关系系，妊妊娠娠与与生生育育次次数数和和年年龄龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。生产情况

25、，流产次数，儿女健康状况。病史病史 婚育史婚育史家家族族中中其其他他亲亲属属（父父母母、兄兄弟弟姐姐妹妹、子子女女）的的患患病病情情况况，遗遗传传病病史史，有有无无同同类类疾疾病病患患者者；对对已已死死亡亡的的直直系系亲亲属属，要要记记录录死死亡亡的的原因及年龄。原因及年龄。病史病史 家族史家族史连续记录不分段，严格按顺序写。连续记录不分段，严格按顺序写。顺序：顺序：生命体征生命体征：T、P、R、BP 一般状况一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等表情、体位、查体是否合作等 皮肤、淋巴结皮肤、淋巴结：头颅及其器官头颅及其器官：头颅、眼

26、、耳、鼻、口：头颅、眼、耳、鼻、口查体查体常规查体常规查体 颈部颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；抵抗，甲状腺及气管检查；胸部胸部：胸廓胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，听诊：呼吸音，啰音啰音，胸膜摩擦音，胸膜摩擦音查体查体常规查体常规查体心脏及血管检查心脏及血管检查：视诊：心前区隆起及心尖搏动位置视诊：心前区隆

27、起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音音 血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、有无周围血管征搏、有无周围血管征查体查体常规查体常规查体腹部腹部：视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上

28、界，肝肾区叩击痛叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器肛门及外生殖器：与病史无关者可略：与病史无关者可略查体查体常规查体常规查体脊脊柱柱与与四四肢肢：脊脊柱柱有有无无侧侧凸凸、前前后后凸凸、压压痛痛、叩叩击击痛痛，脊脊柱柱活活动动度度等等；四四肢肢有有无无畸畸形形、杵杵状状指指（趾趾）、静静脉脉曲曲张张、水水肿肿、肌肌肉肉萎萎缩缩、肌肌张张力力等。等。神神经经系系统统：各各种种浅浅反反射射、深深反反射射，病病理理反反射射。必必要要时作其他特殊检查。时作其他特殊检查。查体查体 常规查体常规查体查体查体 专科查体专科查体记记记记录录录录专

29、专专专科科科科检检检检查查查查情情情情况况况况，如如如如外外外外科科科科情情情情况况况况、眼眼眼眼科科科科情情情情况况况况、妇妇妇妇科科科科情情情情况况况况。如如如如与与与与常常常常规规规规查查查查体体体体有有有有重重重重复复复复，则则则则在在在在常常常常规规规规查查查查体体体体相相相相应应应应部部部部位位位位记记记记录录录录为为为为“见见见见专专专专科查体科查体科查体科查体”。详详细细记记载载所所作作各各项项检检查查，尤尤其其是是与与本本次次疾病密切相关的检查；疾病密切相关的检查；如如为为外外院院检检查查，可可予予以以注注明明时时间间及及“院院外外”字样；字样；如未作门诊检查，可记录为如未作

30、门诊检查，可记录为“缺如缺如”。门诊检查结果门诊检查结果诊断与签名诊断与签名是是患患者者入入院院时时病病史史、查查体体及及检检查查所所得得出出的的初初步步印象。格式：印象。格式：初步诊断初步诊断：1、支气管哮喘（发作期）、支气管哮喘（发作期）2、结石性胆囊炎、结石性胆囊炎 李平李平内容：内容：完完整整的的诊诊断断应应能能反反映映病病人人所所患患的的全全部部疾疾病病，包包括括病病因因诊诊断断、病病理理解解剖剖诊诊断断、病病理理生生理理诊诊断。断。对对诊诊断断未未明明确确者者，可可暂暂用用症症状状或或体体征征作作出出初初步步诊诊断断；诊诊断断明明确确时时予予以以修修正正或或补补充充诊诊断断。修修正

31、正诊诊断断后后应应签签名名及及记记录录日日期期。与与修修正正诊诊断断当日，应有相应病程纪录。当日，应有相应病程纪录。诊断与签名诊断与签名诊断与签名诊断与签名初步诊断：初步诊断：咯血待查咯血待查 右下肺结核？右下肺结核？右下支气管扩张症？右下支气管扩张症？王锦王锦李平李平修正诊断：修正诊断：1、右下支气管扩张症、右下支气管扩张症 2、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎 王锦王锦李平李平 2002年年3月月5日日再次住院病历再次住院病历注意点：注意点：用首页纸纪录；用首页纸纪录；于病历书写的第一行写于病历书写的第一行写“第第n n次住院病历次住院病历”；如如系系旧旧病病复复发发，须须将将过过去去病病历历摘摘要

32、要，及及上上次次出出院院后后至至本本次次入入院院前前的的病病情情及及治治疗疗经经过过详详细细记记录录于现病史中；于现病史中；如如因因新新患患疾疾病病入入院院，则则将将上上次次住住院院诊诊断断记记录录于于既往史中，按初次住院病历要求书写。既往史中，按初次住院病历要求书写。接收病历接收病历内容及格式：内容及格式：用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央 一般项目：姓名、性别、年龄、职业等一般项目：姓名、性别、年龄、职业等 转转科科前前情情况况：主主诉诉、简简要要病病史史，入入院院时时的的查查体，入院后的检查及治疗情况，转科原因体，入院后的检查及治疗情况，转科原因 接

33、接收收时时情情况况：包包括括问问诊诊、查查体体、诊诊断断与与治治疗疗计划计划 诊断与签名诊断与签名病程纪录病程纪录 格式要求格式要求 病程纪录（二）；病程纪录（二）；年年月月日日顶顶格格写写，必必要要时时注注明明具具体体时时间间，另另起起一行空两格书写内容，不分段，签全名；一行空两格书写内容，不分段，签全名；记录中不留空格或空行；记录中不留空格或空行；根根据据病病情情随随时时记记录录：急急、重重、危危患患者者随随时时记记录录，一一般般病病人人每每2 23 3天天记记录录一一次次，慢慢性性病病人人每周每周1 12 2次。长期住院患者每月作月小结；次。长期住院患者每月作月小结；特殊病程纪录的标题：

34、特殊病程纪录的标题：病程记录的内容要求病程记录的内容要求首次病程记录首次病程记录是对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊是对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊疗计划疗计划 患者的姓名、性别、年龄患者的姓名、性别、年龄 入院时的主诉及简要病史入院时的主诉及简要病史 入院查体入院查体 门诊检查门诊检查 入院诊断及依据入院诊断及依据 入院时的处理意见和诊疗计划入院时的处理意见和诊疗计划一般病程记录一般病程记录1 1、症症状状、情情绪绪、心心理理、睡睡眠眠、饮饮食食、大大小小便便，症症状状和和体体征征的的变变化化，新新的的症症状状和和体体征征的的出出现，并发症的发生等；现，并发症的发生等；2 2、特特殊殊检检查

35、查结结果果的的分分析析，治治疗疗的的反反应应，治治疗疗措施、重要医嘱更改的理由；措施、重要医嘱更改的理由；3 3、诊疗操作的经过；、诊疗操作的经过；4 4、病情的分析及今后诊疗意见及计划；、病情的分析及今后诊疗意见及计划；5、上上级级医医师师查查房房意意见见。要要求求三三天天内内有有三三级级医医师师的查房记录；的查房记录；6、新新诊诊断断的的确确定定、修修正正诊诊断断、补补充充诊诊断断的的依依据据和名称。同日于住院病历后进行修正和补充；和名称。同日于住院病历后进行修正和补充；7、科科查查房房，疑疑难难病病例例讨讨论论、重重危危抢抢救救情情况况、会会诊意见等；诊意见等；8、与与患患者者家家属属谈

36、谈话话要要点点，双双方方取取得得一一致致意意见见的的重重 要要 问问 题题，必必 要要 时时 可可 请请 家家 属属 签签 字字。一般病程记录一般病程记录病程记录病程记录存在的问题：存在的问题：1、内内容容过过简简：对对患患者者症症状状的的演演变变描描述述不不清清，对对病病情没有分析，只作了简单的遗嘱更改记录；情没有分析，只作了简单的遗嘱更改记录；2、对查房的人应记录全名；、对查房的人应记录全名；3、对上级医师意见记录不清；、对上级医师意见记录不清；4、重重要要的的检检查查在在病病程程记记录录中中没没有有作作交交代代，如如血血培培养、腰穿等；养、腰穿等；5、首次病程记录没有诊断的依据；、首次病

37、程记录没有诊断的依据；6、患患者者病病情情变变化化、告告病病危危，未未记记录录是是否否与与患患者者家家属达成共识。属达成共识。特殊病程记录特殊病程记录1、交接班记录、交接班记录2、转科记录及接收记录、转科记录及接收记录3、出院及死亡记录、出院及死亡记录4、术术后后记记录录：是是对对手手术术的的一个概括和总结一个概括和总结5、术前小结、术前小结 患者姓名、性别、年龄。患者姓名、性别、年龄。术前诊断及诊断依据。术前诊断及诊断依据。手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明探查手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明探查的目的。的目的。术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术耐受术前准备情

38、况，各种必要的检查结果，病人对手术耐受性的估计。性的估计。术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的预防措施。预防措施。麻醉方式的选择。麻醉方式的选择。手术人员。手术人员。手术时间。手术时间。特殊病程记录特殊病程记录其他医疗文件的书写医嘱其他医疗文件的书写医嘱 一般要求：一般要求：1、医医嘱嘱应应由由有有处处方方权权的的医医师师开开写写，无无处处方方权权的的医医师师开开写写的的医医嘱嘱需需由由上上级级医医师师审审查查后后签签名名才才有效；有效；2、书书写写医医嘱嘱时时，开开头头应应顶顶格格写写，如如一一行行不不够够，下一行错后一个字；下一行

39、错后一个字；3、每每组组液液体体以以垂垂直直线线分分组组相相连连，停停用用其其中中一一种种药药物物时时，应应全全部部停停用用该该组组药药物物后后重重开开。用用法法应另起一行，从医嘱栏的应另起一行，从医嘱栏的12后开写；后开写；4、签名：前后封口，中间一、签名：前后封口，中间一“.”相连；相连；5、注注意意不不能能使使用用简简写写，如如“氨氨苄苄”、“先先锋锋V”等等，未未公公开开使使用用的的英英文文缩缩写写如如Vc，10KCL等。等。要么全英文、中文、拉丁文，要么全英文、中文、拉丁文，不可混写。不可混写。6、用用法法书书写写均均为为小小写写，包包括括时时间间am、pm、t.i.d、b.i.d、

40、q.d、q.i.d，用用法法i.v drip、i.m、i.h、i.v等，口服药物不须注明。等，口服药物不须注明。其他医疗文件的书写医嘱其他医疗文件的书写医嘱长期医嘱的书写要求长期医嘱的书写要求1 1、书书写写顺顺序序为为：护护理理常常规规、护护理理级级别别、病病危危与与否否、饮饮食食种种类类、护护理理内内容容（体体位位、吸吸氧氧、记记出出入入量量、留留置置导导尿尿、胃管引流、测血压等）；胃管引流、测血压等）；2 2、护理级别的开写须使用罗马字，如、护理级别的开写须使用罗马字，如I I级护理；级护理；3 3、医医嘱嘱变变动动较较大大时时可可以以重重整整，在在医医嘱嘱的的最最后后一一项项下下面面用

41、用红红钢钢笔笔划划一一横横线线，横横线线上上即即自自动动停停止止执执行行。横横线线下下空空格格足足够够重重整整医医嘱嘱时时，按按重重整整医医嘱嘱重重新新开开写写。如如不不够够用用，用用红红笔笔划划斜斜线线（医医嘱嘱栏栏，左左下下至至右右上上），另另一一页页重重开开重整医嘱。重整医嘱前不写时间，后不签名。重整医嘱。重整医嘱前不写时间，后不签名。4 4、长期医嘱不得涂改和作废。开错时即停该医嘱，、长期医嘱不得涂改和作废。开错时即停该医嘱，护士也于同时停该遗嘱；护士也于同时停该遗嘱；5 5、外科手术后患者，需重开长期医嘱。在原有医、外科手术后患者，需重开长期医嘱。在原有医嘱下画红笔横线，横线下中央书

42、写嘱下画红笔横线，横线下中央书写“术后医嘱术后医嘱”（前不写日期，后不签名）。（前不写日期，后不签名）。术后医嘱第一项即护理常规，应注明麻醉方式术后医嘱第一项即护理常规，应注明麻醉方式及手术名称。例如及手术名称。例如“硬外麻醉下胆囊切除术后硬外麻醉下胆囊切除术后常规护理常规护理”；第二项为护理级别，用罗马字书写；第二项为护理级别，用罗马字书写；病危病危 饮食种类饮食种类 护理内容：测护理内容：测T T、P P、R R、BPBP等等长期医嘱的书写要求长期医嘱的书写要求（三）临时医嘱要求1 1、临临时时医医嘱嘱只只供供一一次次治治疗疗，包包括括立立即即执执行行（STST）临临时时备备用用或或需需要

43、要时时使使用用(p.r.n)(p.r.n)。某某项项医医嘱嘱开开错错，或或因因故故取取消消时时，可可用用红红笔笔在在该该项项医医嘱嘱栏栏第第二二个个字字开开始始处处重重叠叠书书写写“作作废废”或或“DC”DC”并并在在其其后后用用红红笔笔签签名名。护护士士对对此此医医嘱嘱不须处理。不须处理。2 2、临时医嘱的执行时间要具体。、临时医嘱的执行时间要具体。3 3、手手术术患患者者术术前前一一天天在在临临时时医医嘱嘱上上开开写写术术前前医医嘱。嘱。检查单检查单填写项目齐全；填写项目齐全；粘贴整齐，留空白边；粘贴整齐，留空白边；标标记记清清晰晰，规规范范，应应包包括括日日期期及及检检查查项项目目、结论

44、。结论。病案首页病案首页项目填写齐全、准项目填写齐全、准确确主要诊断与次要诊主要诊断与次要诊断定义清楚。断定义清楚。临床病例讨论等临床病例讨论等 包包括括临临床床病病例例讨讨论论、术术前前讨讨论论和和死死亡亡讨讨论；论；格式正确，结论应在第一页；格式正确，结论应在第一页；死死亡亡讨讨论论必必须须在在病病人人死死亡亡一一周周内内，由由科科主主任任主主持持，在在科科室室或或病病区区进进行行。重重点点讨讨论论病病人人的的诊诊断断、治治疗疗、死死亡亡原原因因及及抢抢救救措措施施是是否否及及时时准准确确，有有无无差差错错、不不足足和和可可汲汲取取的的经经验验教教训训等等。记记录录后后由由主主治治医医师签

45、名，附在病历上。师签名，附在病历上。病历书写的一般注意事项病历书写的一般注意事项 正确的格式；正确的格式；用词准确、语句通顺，无错别字：用词准确、语句通顺，无错别字：胆胆囊囊、早早搏搏、年年龄龄、感感染染、慢慢性性、瓣瓣膜膜、阑阑尾尾炎炎、器器官、官、葡萄糖葡萄糖等等 蓝黑钢笔记录；蓝黑钢笔记录；严禁使用圆珠笔与铅笔书写。严禁使用圆珠笔与铅笔书写。新新入入院院患患者者2424小小时时内内完完成成病病历历，急急、重重患患者者，在在病病情允许时随时完成住院病历。情允许时随时完成住院病历。文字简炼，语句通顺，内容准确，字文字简炼，语句通顺，内容准确，字迹迹 清晰，无错别字、不规范缩写与乱简清晰，无错

46、别字、不规范缩写与乱简化字，无涂改。化字，无涂改。病历无缺空、续页无空行、住院号、病历无缺空、续页无空行、住院号、姓名、编页序号填写完整。姓名、编页序号填写完整。实习医生签名处有带教医生签名，签名实习医生签名处有带教医生签名，签名 字迹应容易辨认。字迹应容易辨认。同一事件时间记录必须做到一致性（如：同一事件时间记录必须做到一致性（如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间应一致）。体温表等死亡时间应一致）。与治疗和预后有关的重要化验结果和与治疗和预后有关的重要化验结果和 特检报告，应有确切的记录分析。特检报告，应有确切的记录分析。治疗的名称、方法、

47、疗效及反应和重治疗的名称、方法、疗效及反应和重 要医嘱的修改及其理由。要医嘱的修改及其理由。胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰 椎椎穿穿刺刺、心心包包穿穿刺刺、肾肾穿穿刺刺、床床旁旁静静 脉脉切切开开等等各各种种诊诊疗疗操操作作经经过过均均应应有有记记30.录；重要操作录；重要操作(胃镜、纤支镜、胆道镜、胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等)后病人情后病人情 况，均应有术后记录。况，均应有术后记录。病人、其委托人（代理人）拒绝治疗病人、其委托人（代理人）拒绝治疗 和检查，应有相关的记录，并说明拒和检查，应有相关的记录，并说明拒 绝

48、的理由以及有病人委托人的签字。绝的理由以及有病人委托人的签字。31.新诊断的确定或原诊断的修改，说明新诊断的确定或原诊断的修改，说明 理由并记录。理由并记录。病人死亡后，其委托人（代理人）拒病人死亡后，其委托人（代理人）拒 绝尸检，应有相关记录。绝尸检，应有相关记录。与病人委托人（代理人）交谈的主要与病人委托人（代理人）交谈的主要 内容以及对其交待的特殊事项应有记内容以及对其交待的特殊事项应有记 录；手术病人均应有与其委托人（代录；手术病人均应有与其委托人（代 理人）谈话主要内容的记录。理人）谈话主要内容的记录。32.手术病人术中改变麻醉方式、手术手术病人术中改变麻醉方式、手术 方式和临时决定

49、摘除器官应有委托方式和临时决定摘除器官应有委托 人同意的记录及其签字。人同意的记录及其签字。出院当日应有记录出院当日应有记录(重点记录病人出重点记录病人出 院时的情况院时的情况)。自动出院者，应记录注明，并有病自动出院者，应记录注明，并有病 人委托人的签名。人委托人的签名。33.病人授权委托书和各类同意书：病人授权委托书和各类同意书：每例住院病人必须具有授权委托书每例住院病人必须具有授权委托书（丧失民事能力病人除外），无书写（丧失民事能力病人除外），无书写 能力的病员在病程记录中应有注明。能力的病员在病程记录中应有注明。委托书应由委托人和受委托人（代理委托书应由委托人和受委托人（代理 人）分别

50、在相应栏目中亲笔签名。人）分别在相应栏目中亲笔签名。34.接受特殊治疗和检查的病人必须具有接受特殊治疗和检查的病人必须具有 受委托人（代理人）签署的相关同意受委托人（代理人）签署的相关同意 书。书。所有项目均需记录且内容完整。所有项目均需记录且内容完整。委托书与同意书应为同一人签名。委托书与同意书应为同一人签名。35.特检及化验单：特检及化验单：凡病程记录中有检查报告结果记录者，凡病程记录中有检查报告结果记录者，应有相应的检查报告单。应有相应的检查报告单。报告单书写：报告单书写：报告项目应与送检或申请检查项目一致报告项目应与送检或申请检查项目一致 标准检验报告单应同时附有正常参考值标准检验报告