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1、重症患者的营养支持重症患者的营养支持吉林大学第一医院吉林大学第一医院肛肠外科肛肠外科袁庆华袁庆华营养状态的评估营养状态的评估1.确定或预计发生营养不良病人确定或预计发生营养不良病人;2.估计营养需求量；估计营养需求量；3.监测对营养治疗的反应；监测对营养治疗的反应；4.进行营养研究。进行营养研究。病人营养状态评定病人营养状态评定目的：目的：营养状态的评估营养状态的评估一、主观指标二、客观指标二、客观指标二、客观指标二、客观指标三、营养不良的诊断三、营养不良的诊断三、营养不良的诊断三、营养不良的诊断二、客观指标（一）人体测量（一）人体测量11、体重测量、体重测量理想体重理想体重(kg)=身高身高
2、(cm)-105 评定指标：实际体重评定指标：实际体重 理想体重理想体重理想体重理想体重100100体重与营养状态的关系体重与营养状态的关系体重与营养状态的关系体重与营养状态的关系 22、上臂肌肉周徑（、上臂肌肉周徑（、上臂肌肉周徑（、上臂肌肉周徑（MAMCMAMC）和肱三头肌皮褶厚度（）和肱三头肌皮褶厚度（）和肱三头肌皮褶厚度（）和肱三头肌皮褶厚度（TSTTST）体重实测值体重实测值体重实测值体重实测值 标准值标准值标准值标准值营养状态营养状态营养状态营养状态 9090无营养不良无营养不良80809090轻度营养不良轻度营养不良6060 8080中度营养不良中度营养不良6060重度营养不良重
3、度营养不良白蛋白转铁蛋白尿3-甲基组氨酸肌酐 身高指数氮平衡补体水平测定皮肤迟发超敏试验淋巴细胞计数VA结合蛋白和前蛋白蛋白质入量氮平衡=尿素氮+46.25三、营养不良营养不良Malnutrition的诊断的诊断（一）蛋白质-能量营养不良（消瘦）（二）蛋白质营养不良（恶性营养不良）（三）混合性营养不良营养不良发生率营养不良发生率n n营养不良常见于急、慢性病；营养不良常见于急、慢性病；n n10%家庭慢性病人营养不良；家庭慢性病人营养不良；n n30-60%住院病人营养不良住院病人营养不良:Elderly 50%Elderly 50%Respiratory disease 45%Respira
4、tory disease 45%Inflammatory bowel disease 80%Inflammatory bowel disease 80%Malignant tumors 85%Malignant tumors 85%国家病人类型 发生率（）英国普外科2440美国普内科44荷兰肿瘤科40荷兰普外科50丹麦腹部外科28数据来源:Hill 1977,England.Bristrian,1976,USA.Wesdrop,1986,Netherland.Jensen,1982,Denmark.临床营养不良的发生率在各国均较高营养不良主要原因营养不良主要原因食欲下降；食欲下降；消化、吸收功
5、能受损；消化、吸收功能受损；分解代谢分解代谢创伤、手术、感染等；创伤、手术、感染等；合成代谢合成代谢蛋白质合成蛋白质合成 1、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。2001，3416危重症时细胞因子产生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)n谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用n肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素合成激素(糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素)高分解代谢状态高分解代谢状态 (体温增加，分解代谢体温增加，分解代谢 合成代谢合成代谢)创伤、感染(细菌、内毒素)n糖原分解加速n糖异生增强n糖利用减少n脂肪动
6、员加速n游离脂肪酸氧化、周转增加危重症时机体分解代谢增强分解代谢和能量摄入不足时分解代谢和能量摄入不足时：1.蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。2.糖代谢紊乱糖代谢紊乱:与内分泌变化有关。与内分泌变化有关。3.体重下降体重下降:肌肉和脂肪组织消耗增加。肌肉和脂肪组织消耗增加。人体组成研究：人体组成研究：20%20%的机体蛋白质丢失可导致的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。呼吸和肌肉功能急速下降。机体蛋白质丢失机体蛋白质丢失50%50%、机体脂、机体脂肪肪95%95%，是危及生命的标志。，是危及生命的标志。（Hill GL.JPEN
7、 Hill GL.JPEN 19921992）营养不良后果营养不良后果 感染并发症增加 伤口愈合延迟 胃肠道吸收功能受损 住院时间延长 医疗费用增高 死亡率增加营养不良后果营养不良后果营养不良病人的临床并发症明显增高REF:JPEN 1988;12(4):371-6.术后严重并发症发生率的比较20人6.1%67人17.7%营养不良病人组(共379人)普通病人组(共324人)p 0.05营养不良明显增加医疗费用每个病人的平均医疗费用每个病人的平均医疗费用(美元美元)n n 12,6837,3753,4692,968p 0.05营养不良的病人普通病人无严重并发症 严重并发症4组病人平均医疗费用的比
8、较REF:JPEN 1988;12(4):371-6.减少应激状态下机体的自身消耗；减少应激状态下机体的自身消耗；预防或纠正营养不良；预防或纠正营养不良；保证机体代谢正常运转保证机体代谢正常运转。(细胞、组织、器官细胞、组织、器官)营养支持目的营养支持目的肠外营养肠内营养临床营养营养支持途径营养支持途径n n肠外营养支持肠外营养支持(ParenteralParenteral Nutrition,Nutrition,PN)PN)n n肠内营养支持肠内营养支持 (EnteralEnteral Nutrition,Nutrition,EN)EN)临床营养概念的发展临床营养概念的发展19701974人
9、工胃肠人工胃肠(ArtificialgutArtificialgut)-美国美国美国美国 ScribnerScribner和和和和 法国法国法国法国 SolassolSolassolSolassolSolassol提出。提出。提出。提出。1975静脉高营养静脉高营养 胃肠外营养胃肠外营养19851985 肠外、肠內营养支持肠外、肠內营养支持1998免疫营养治疗：免疫营养治疗：ESPENESPEN提出。提出。提出。提出。免疫营养治疗概概概概 念念念念：在危重病人营养补充中，添加具有免在危重病人营养补充中，添加具有免疫增强作用的特殊营养素。疫增强作用的特殊营养素。目目目目 的的的的：vv 保持或增
10、强危重病人的免疫功能保持或增强危重病人的免疫功能；vv 改善预后：增加组织灌注，促进愈合，改善预后：增加组织灌注，促进愈合，降低创伤后机体炎症反应；降低创伤后机体炎症反应；vv 缩短住院时间。缩短住院时间。免疫营养素Immunonutrientsvv 氨基酸：精氨酸(L-Arginine)谷氨酰胺(Glutamine)vv脂肪酸(-3-3-FattyAcid)vv核苷酸(DietaryNucleotides)-增强免疫、伤口愈合、抗炎症。肠内外营养时机及输液方式的选择：肠内外营养时机及输液方式的选择：营养状态差营养状态差胃肠功能好胃肠功能差肠内营养肠外营养估计输液时间估计输液时间15天15天外
11、周静脉中心静脉 肠肠 外外 营营 养养 Parenteral Nutrition 肠外营养肠外营养(ParenteralNutrition,PN)从从静脉供应静脉供应病人所需要的营养要素病人所需要的营养要素:包括包括热量、必需和非必需氨基酸、维热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电生素、电解质及微量元素解质及微量元素，使病人使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。继续生长和发育。营养支持的进步n n1、从单一能源供能双能源供能n n2、中心静脉输液多种输液方式n n3、高营养低热卡n n
12、4、分瓶输入AIO配液卡文n n5、重视代谢调理、免疫营养、机体保护n n6、PN减少EN增多，EN方法多样化肠外营养支持肠外营养支持一.一.适应症和禁忌症适应症和禁忌症二二.输注输注途径和方法途径和方法三三.静脉營養液的組成静脉營養液的組成四四.静脉營養液的配置静脉營養液的配置五五.并发症及预防并发症及预防六六.胃肠外营养的护理胃肠外营养的护理一、肠外营养支持的适应证一、肠外营养支持的适应证1.1.术后至少天不能经口或鼻胃管进食者术后至少天不能经口或鼻胃管进食者2.2.短肠综合征、消化道瘘、炎性肠道疾病和重症急性短肠综合征、消化道瘘、炎性肠道疾病和重症急性 胰腺炎等消化道疾病患者。胰腺炎等消
13、化道疾病患者。3.3.多发性内脏损伤、严重创伤、烧伤和感染等患者多发性内脏损伤、严重创伤、烧伤和感染等患者。4.4.放疗和大剂量化疗放疗和大剂量化疗。5.5.骨髓移植者骨髓移植者。.妊剧呕或神经性厌食者、围手术期者。妊剧呕或神经性厌食者、围手术期者。肠外营养支持的禁忌证肠外营养支持的禁忌证1.患者的消化道功能正常，并可以充分利用。2.严重水、电解质酸碱平衡紊乱并发休克者。二、二、输注途径和方法输注途径和方法（一）（一）输注途径输注途径1、中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉途径途径2、周围静脉周围静脉途径途径不同静脉营养途径的比较不同静脉营养途径的比较中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉周围静脉周围静
14、脉周围静脉周围静脉使用时间使用时间长期长期短期短期营养液能量营养液能量能够给与高能量能够给与高能量有限度有限度置管技术置管技术需要熟练技术和无菌条件需要熟练技术和无菌条件容易、有可利用的周围静容易、有可利用的周围静脉脉患者活动度患者活动度活动自由活动自由受到限制受到限制导管相关并发症导管相关并发症气胸、血栓形成、败血症气胸、血栓形成、败血症血管痛、血栓性静脉炎血管痛、血栓性静脉炎代谢性并发症代谢性并发症高血糖、渗透性利尿高血糖、渗透性利尿过多的水分输入、高脂血过多的水分输入、高脂血症症静脉途径的选择静脉途径的选择(veinselection)n n 中心静脉的选择中心静脉的选择(central
15、veinselection):(centralveinselection):1.1.经锁骨下静脉（经锁骨下静脉（SubclavianSubclavian）:2.2.经颈外静脉（经颈外静脉（ExternaljugularExternaljugular）:3.3.经颈内静脉（经颈内静脉（InternaljugularInternaljugular）:4.4.经股静脉经股静脉(Femoralvein):(Femoralvein):易感染易感染,少用。少用。n n外周静脉外周静脉/外周静脉至中心静脉的选择外周静脉至中心静脉的选择:1.1.贵要静脉（贵要静脉（BasilicBasilicveinvein
16、）:较宽较宽。2.2.头静脉（头静脉（CephalicveinCephalicvein）。）。PICC静脉选择n n主要有肘部静脉贵要静脉贵要静脉-首选首选肘正中肘正中-次选次选头静脉头静脉-第三选择第三选择贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉导管尖端位于上腔的静脉通路颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺PICCPICC：最安全最安全（二）（二）输注方法输注方法1、持续输注法、持续输注法2、循环输注方法、循环输注方法三、静脉营养液的组成静脉营养液的组成1.1.电解质和微量元素制剂电解质和微量元素制剂电解质和微量元素制剂电解质和微量元素制剂2.2.维生素制剂维生素制剂
17、维生素制剂维生素制剂3.3.糖制剂糖制剂糖制剂糖制剂4.4.氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸5 5、脂肪制剂、脂肪制剂、脂肪制剂、脂肪制剂电解质：电解质：10氯化钠、氯化钠、0.9氯化钠、氯化钠、3氯化钠、氯化钠、10葡萄糖酸钙、葡萄糖酸钙、25硫酸镁硫酸镁微量元素：成人微量元素：成人-安达美安达美小儿小儿-派达益派达益三、静脉营养液的组成静脉营养液的组成1.1.电解质和微量元素制剂电解质和微量元素制剂电解质和微量元素制剂电解质和微量元素制剂2.2.维生素制剂维生素制剂维生素制剂维生素制剂3.3.糖制剂糖制剂糖制剂糖制剂4.4.氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸5 5、脂肪制剂、脂肪制剂、脂肪制剂、脂肪制剂过去
18、过去:维生素维生素C、维生素、维生素B6、维、维生素生素K1目前目前:水溶性维生素水乐维他、水溶性维生素水乐维他、脂溶性维生素维他利匹特脂溶性维生素维他利匹特三、静脉营养液的组成静脉营养液的组成1.1.电解质和微量元素制剂电解质和微量元素制剂电解质和微量元素制剂电解质和微量元素制剂2.2.维生素制剂维生素制剂维生素制剂维生素制剂3.3.糖制剂糖制剂糖制剂糖制剂4.4.氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸5 5、脂肪制剂、脂肪制剂、脂肪制剂、脂肪制剂40-50葡萄糖葡萄糖一般每天所需热量：一般每天所需热量：2000-4000kcal高热或严重创伤患者：高热或严重创伤患者：5000kcal5葡萄糖葡萄糖100
19、0ml提供提供200kcal热量热量三、静脉营养液的组成静脉营养液的组成1.1.电解质和微量元素制剂电解质和微量元素制剂电解质和微量元素制剂电解质和微量元素制剂2.2.维生素制剂维生素制剂维生素制剂维生素制剂3.3.糖制剂糖制剂糖制剂糖制剂4.4.氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸5 5、脂肪制剂、脂肪制剂、脂肪制剂、脂肪制剂提供蛋白质合成底物提供蛋白质合成底物氨基酸需要量氨基酸需要量1-1.5g/kg/day氨复命氨复命14HBC、氨复命氨复命15HBC、乐凡命等乐凡命等三、静脉营养液的组成静脉营养液的组成1.1.电解质和微量元素制剂电解质和微量元素制剂电解质和微量元素制剂电解质和微量元素制剂2.2.
20、维生素制剂维生素制剂维生素制剂维生素制剂3.3.糖制剂糖制剂糖制剂糖制剂4.4.氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸5 5、脂肪制剂、脂肪制剂、脂肪制剂、脂肪制剂提供能量和必需脂肪酸提供能量和必需脂肪酸10、20、30英脱利匹特、力能等英脱利匹特、力能等四、静脉营养液的配制四、静脉营养液的配制 全合一全合一肠外营养肠外营养袋袋(All In OneAll In OneAll In OneAll In One)：n n 全合一全合一全合一全合一优于优于优于优于多瓶串多瓶串多瓶串多瓶串输输输输。n n双腔、三腔双腔、三腔隔膜袋隔膜袋(3-chamber bag(3-chamber bag(3-chamber
21、bag(3-chamber bag):n n 更方便、安全、节省。更方便、安全、节省。更方便、安全、节省。更方便、安全、节省。n n 肠肠肠肠外外外外营营营营养液成品袋养液成品袋养液成品袋养液成品袋(聚乙聚乙聚乙聚乙烯烯烯烯/聚丙聚丙聚丙聚丙烯烯烯烯聚合物聚合物聚合物聚合物)常温下保存常温下保存常温下保存常温下保存24242424个月个月个月个月。双腔、三腔双腔、三腔隔膜袋隔膜袋(3-chamber(3-chamber bagbag):静脉营养液的配制静脉营养液的配制n n1.配制室要求：独立的配制室，物品应干净，定期清扫和消毒。有条件的可在空气净化台或层流空气罩内操作静脉营养液的配制静脉营养
22、液的配制2、静脉营养液混合顺序电解质电解质电解质电解质胰岛素胰岛素氨基酸氨基酸葡萄糖葡萄糖脂溶性脂溶性维生素维生素水溶性水溶性维生素维生素微量元素微量元素脂肪乳脂肪乳磷酸盐磷酸盐氨基酸氨基酸静脉营养液的配制静脉营养液的配制3.3.注意事项注意事项注意事项注意事项不要加入其他药物不要加入其他药物避免电解质与脂肪乳直接接触避免电解质与脂肪乳直接接触避免钙和磷直接接触避免钙和磷直接接触应现配现用应现配现用营养液营养液pH5.0，总量，总量1.5L，葡萄糖浓度为，葡萄糖浓度为10-23严格无菌操作，注意配伍禁忌严格无菌操作，注意配伍禁忌五、并发症及其预防n n1、导管并发症n n2、感染并发症n n3
23、、代谢性并发症n n4、消化系统并发症气胸、空气栓塞、静脉血栓形成、动气胸、空气栓塞、静脉血栓形成、动脉或静脉出血、静脉炎、其他并发症脉或静脉出血、静脉炎、其他并发症皮下气肿及血管、淋巴管、神经损皮下气肿及血管、淋巴管、神经损伤伤五、并发症及其预防n n1、导管并发症n n2、感染并发症n n3、代谢性并发症n n4、消化系统并发症局部感染、全身感染局部感染、全身感染（1）感染源：插管部位的污染，导管）感染源：插管部位的污染，导管污染。（污染。（2）临床特点：发热与寒颤呈）临床特点：发热与寒颤呈持续间断性发作，拔管后持续间断性发作，拔管后8-12h逐渐逐渐消退消退五、并发症及其预防n n1、导
24、管并发症n n2、感染并发症n n3、代谢性并发症n n4、消化系统并发症糖代谢异常：高血糖、低血糖糖代谢异常：高血糖、低血糖必需脂肪酸缺乏症；氨基酸代谢必需脂肪酸缺乏症；氨基酸代谢异常；电解质紊乱：低钾血症、异常；电解质紊乱：低钾血症、高钾血症、低磷血症、低钙血症高钾血症、低磷血症、低钙血症五、并发症及其预防n n1、导管并发症n n2、感染并发症n n3、代谢性并发症n n4、消化系统并发症肝胆系统损害：临床表现为肝脏酶谱肝胆系统损害：临床表现为肝脏酶谱异常、脂肪变性和胆汁淤积异常、脂肪变性和胆汁淤积六、胃肠外营养的护理胃肠外营养的护理1、静脉置管操作的护理（1）置管前的护理（2）置管时护
25、理2、导管护理3、输液时的护理4、临床监测5、并发症护理患者体位准备患者体位准备置管时的配合置管时的配合心理护理、环境准备、心理护理、环境准备、局部皮肤准备、物品准备局部皮肤准备、物品准备六、胃肠外营养的护理胃肠外营养的护理1、静脉置管操作的护理（1）置管前的护理（2）置管时护理2、导管护理3、输液时的护理4、临床监测5、并发症护理1、严格无菌操作、严格无菌操作2、透明贴膜每周更换两次、透明贴膜每周更换两次3、观察穿刺点周围皮肤、观察穿刺点周围皮肤4、调整好导管位置、调整好导管位置5、每天更换输液导管、每天更换输液导管1次次6、防导管堵塞、防导管堵塞7、及时拔出导管、及时拔出导管六、胃肠外营养
26、的护理胃肠外营养的护理1、静脉置管操作的护理（1）置管前的护理（2）置管时护理2、导管护理3、输液时的护理4、临床监测5、并发症护理观察患者反应：有无口渴、多尿、观察患者反应：有无口渴、多尿、昏迷；有无面色潮红、恶心、呕昏迷；有无面色潮红、恶心、呕吐、氨基酸过敏、关节痛、头痛吐、氨基酸过敏、关节痛、头痛等。注意观察患者生命体征，不等。注意观察患者生命体征，不明原因的发热等。明原因的发热等。六、胃肠外营养的护理胃肠外营养的护理1、静脉置管操作的护理（1）置管前的护理（2）置管时护理2、导管护理3、输液时的护理4、临床监测5、并发症护理准确记录准确记录24h的出入量的出入量定时监测血糖、电解质、定时监测血糖、电解质、定时监测肝肾功能，评定营养状况定时监测肝肾功能，评定营养状况六、胃肠外营养的护理胃肠外营养的护理1、静脉置管操作的护理（1）置管前的护理（2）置管时护理2、导管护理3、输液时的护理4、临床监测5、并发症护理1、中心静脉插管常见的并发症：、中心静脉插管常见的并发症：气胸、血胸、血栓、颈部皮下气气胸、血胸、血栓、颈部皮下气肿。肿。2、中心静脉输液常见并发症：、中心静脉输液常见并发症：败血症、血栓性静脉炎、代谢性败血症、血栓性静脉炎、代谢性并发症及肝胆系统损害等。并发症及肝胆系统损害等。