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1、关于重症患者的营养支关于重症患者的营养支持持现在学习的是第1页，共40页l l重症患者的代谢和营养改变特点重症患者的代谢和营养改变特点l l重症患者营养支持的必要性重症患者营养支持的必要性l l重症患者营养支持途径与选择原则重症患者营养支持途径与选择原则l l肠内、肠外营养支持肠内、肠外营养支持现在学习的是第2页，共40页 重症患者机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症介质重症患者机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症介质的作用下特别是反调节激素（儿茶酚胺、皮质激素、胰岛的作用下特别是反调节激素（儿茶酚胺、皮质激素、胰岛血糖素）的分泌增加，破坏了生理状态下的内稳态平衡，血糖素）的分泌增加，破坏了生
2、理状态下的内稳态平衡，表现为以分解代谢为突出的应激代谢特点。表现为以分解代谢为突出的应激代谢特点。现在学习的是第3页，共40页 严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.51.0kg/d0.51.0kg/d，机体营养状，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失况迅速下降及发生营养不良（体重丢失 10%）是重症病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因是重症病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因素。现在学习的是第4页，共40页二十世纪医学重要成就 营养支持营养支持营养治疗营养治疗 抗生素抗生素 输血技术输血技术 重症监护重症监护 麻醉技术麻醉技术 免疫调控免疫调控 器官移
3、植器官移植现在学习的是第5页，共40页 营养支持与机械通气、连续血液净化治疗并称为重症患者治疗的支柱性技术 现在学习的是第6页，共40页 营养支持已成为重症患者综合治疗策略中一个重要组成部分，故又称“营养治疗”现在学习的是第7页，共40页 4050%的住院病人有营养不良，其中重症病人达40%100%现在学习的是第8页，共40页 实施营养支持时，理想的营养供给的途径、时机、合理的能量及优化的营养补充，还要考虑到可能带来的不良影响及其防治。现在学习的是第9页，共40页营养支持 肠内营养（ENEN，通过喂养管经胃肠道途径），通过喂养管经胃肠道途径）肠外营养（PN，经过外周成中心静脉途径），经过外周成
4、中心静脉途径）现在学习的是第10页，共40页当胃肠道有功能且能 安全使用时，使用它现在学习的是第11页，共40页 胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食或摄食不足的重症病人，应尽可能和尽早给予肠内营养现在学习的是第12页，共40页 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，予以肠外营养 现在学习的是第13页，共40页 近40年中，营养支持途径选择分4阶段，每10年更改一次 2020世纪世纪7070年代：当病人需要营养支持时，首先静脉营养年代：当病人需要营养支持时，首先静脉营养 2020世纪世纪8080年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养
5、 2020世纪世纪9090年代：当肠道有功能且能安全使用时，使用它年代：当肠道有功能且能安全使用时，使用它 当前：应用全营养，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用。现在学习的是第14页，共40页 全营养概念 肠外营养与肠内营养 两途径互补相辅相成现在学习的是第15页，共40页营养支持的时机 循环氧合稳定，组织灌注充分现在学习的是第16页，共40页 在有效的复苏与初期治疗2448小时后，可考虑开始营养的供给，并视此为早期营养支持。现在学习的是第17页，共40页“允许性低热卡”能量供给 在急性应激期能量供给2025kcal/（kg.d）病情稳定后热量补充需要逐渐增加，达 3035kcal/（
6、kg.d）,否则将难以纠正病人的低蛋白血症及营养不良。现在学习的是第18页，共40页肠内营养现在学习的是第19页，共40页肠道功能的重新认识n n1980s1980s以前以前 机体应激时，肠道处于机体应激时，肠道处于“休眠状态休眠状态”n n1980s1980s以后以后 机体应激时，肠是一中心器官机体应激时，肠是一中心器官 *肠道是一免疫器官，含有全身60%60%的淋巴细胞 现在学习的是第20页，共40页 肠屏障功能 粘膜屏障 免疫屏障 生物屏障现在学习的是第21页，共40页肠内营养制剂 完全配方 所含营养素全面，摄入一定量能满足病人的需要。（1 1）非要素膳：氮源是整蛋白，需要有正常的消化功
7、能）非要素膳：氮源是整蛋白，需要有正常的消化功能才能被利用。才能被利用。（2 2）要素膳：氮源是游离氨基酸或蛋白水解物、短钛，不需要消化或极易消化即可被吸收。现在学习的是第22页，共40页 不完全配方 所含营养素不全面，提供一种或数种营养素。有蛋白质组件、糖类组件、脂肪组件等。用于营养补充。现在学习的是第23页，共40页特殊配方 通过调节配方的能量密度、非蛋白热卡构成、蛋白质含量、氨基酸组分或加入免疫营养物质，使配方分别适用于糖尿病、肿瘤、烧伤、严重应激、肝功能衰竭、肾功能衰竭或呼吸衰竭等情况。现在学习的是第24页，共40页 肠内营养的优点n n营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏
8、n n促进肠蠕动促进肠蠕动n n增进门静脉系统的血流n n促进胃肠道激素的释放吸收促进胃肠道激素的释放吸收n n改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易拉改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易拉n n对物质的吸收有一定的选择性现在学习的是第25页，共40页肠内营养禁忌症n n严重应激状态，血流动力学尚不稳定。严重应激状态，血流动力学尚不稳定。n n完全性机械性肠梗阻或严重麻痹性肠梗阻、严重肠道缺血，完全性机械性肠梗阻或严重麻痹性肠梗阻、严重肠道缺血，肠内营养可能加重肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏肠内营养可能加重肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。死、肠穿孔。n n严重腹胀或腹腔间室综合
9、症，肠内营养可能增加腹腔内压力，严重腹胀或腹腔间室综合症，肠内营养可能增加腹腔内压力，使呼吸循环等功能进一步恶化及导致返流误吸。使呼吸循环等功能进一步恶化及导致返流误吸。n n顽固性呕吐、严重腹泻、严重吸收不良综合症。顽固性呕吐、严重腹泻、严重吸收不良综合症。n n严重消化道出血。严重消化道出血。n n严重腹腔内感染。严重腹腔内感染。n n采取俯卧体位者。采取俯卧体位者。现在学习的是第26页，共40页 肠内营养的并发症n n胃肠道并发症胃肠道并发症n n感染并发症感染并发症n n喂养管引起的机械并发症n n代谢并发症n n精神生理影响现在学习的是第27页，共40页并发症防治n n选择合适的输注
10、途径选择合适的输注途径n n选择合适的营养制剂n n患者床头抬高患者床头抬高30 45 n n出现胃肠道并发症，注意调整输注速度、溶液浓度、营养制剂。n n监测胃残余量，每监测胃残余量，每4h4h抽吸抽吸1 1次，次，200mL200mL维持原速度，维持原速度，100mL增加增加20mL/h20mL/h，200mL200mL暂停输注或减慢速度。暂停输注或减慢速度。现在学习的是第28页，共40页肠外营养现在学习的是第29页，共40页肠外营养支持应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人包括：不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人包括：胃肠道功能障碍的重症病人胃肠道功能障碍的重症病人 由
11、于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况存在有尚未控制的腹部情况现在学习的是第30页，共40页肠外营养支持途径 经中心静脉或经外周静脉现在学习的是第31页，共40页 经中心静脉包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉和经外周中心静脉导管（PICC）途径，首选锁骨下静脉。现在学习的是第32页，共40页肠外营养液成分 现在学习的是第33页，共40页碳水化合物 为非蛋白质热量的主要部分，热卡密度为4kcal/g，每天需要量100g。葡萄糖：脂肪比例保持在60:4050:50，早期葡萄糖输注速率限制在2.54mg/（kg.min），现在学习
12、的是第34页，共40页脂肪乳剂 每克供热量9.3kcal，长链脂肪乳（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前重症患者选择常用类型，每日用量为11.5g/（kg.d）。宜24h内匀速输注。现在学习的是第35页，共40页n n氨基酸 氨基酸溶液作为肠外营养液中的氮源，是蛋白质合成的底物来源，常选择平衡性氨基酸。重症患者热氮比100150kcal：1gN现在学习的是第36页，共40页n n谷氨酰胺 是人体内含量最丰富的氨基酸之一 是嘌呤和嘧啶合成的重要前体 是肠粘膜、淋巴细胞等快速增殖细胞的主 要能源 是一种条件必须氨基酸 提供外源性的Gln能够使许多患者从中受益现在学习的是第37页，共40页n n电解质n n维生素与微量元素现在学习的是第38页，共40页并发症及防治n n置管并发症规范置管。规范置管。n n感染并发症感染并发症注意无菌操作，早期发现，必要时注意无菌操作，早期发现，必要时 拔除导管及使用抗生素。n n代谢并发症注意血糖监测，输注速度及营养成注意血糖监测，输注速度及营养成 分控制。分控制。n n脏器并发症尽早尽早ENEN，终止，终止PNPN 现在学习的是第39页，共40页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第40页，共40页