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1、危重患者营养支持（一）危重患者营养支持（一）广西中医学院附属瑞康医院重症医学科2011二十世纪重症医学的重要成就二十世纪重症医学的重要成就营养支持营养支持抗生素抗生素输血技术输血技术重症监护重症监护麻醉技术麻醉技术免疫调控免疫调控体外循环体外循环 from from SabistonSabiston Textbook of Textbook of SurgerySurgery临床营养支持的发展临床营养支持的发展 1968 年Dudrick与Wilmore创用静脉营养后，解决了肠道功能发生障碍时无适合途径供给营养的难题,带动了营养支持的发展；40多年来，营养供给的方法、制剂与基础理论都在不断地改
2、进,对临床疾病的代谢改变也都有深入的研究,使临床营养支持的理论、策略都有很大进步；2006年,中华医学会重症医学分会推出了“危重病人营养支持指导意见”,并进行相应推广教育。临床营养支持的发展临床营养支持的发展 早期临床营养支持：侧重于对热卡和多种基本营养素的补充；现代临床营养支持：超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用；目前建议将临床营养支持改称“营养治疗”，包括三个方面：临床营养支持的发展临床营养支持的发展 补充性营养支持补充性营养支持：即对原有营养不良或因疾病(如肠瘘)丢失营养过多者进行纠正或补充；
3、维护性营养支持维护性营养支持：因疾病危重,分解代谢率高,分解代谢高于合成代谢或是由于疾病、手术不能经口进食5 d 以上(如胃存在幽门梗阻),机体极需营养,而因分解代谢高,达不到组织合成；治疗性营养支持治疗性营养支持：某些营养物质如谷氨酰胺、鱼油、赖氨酸等有药理性作用,称之为药理性营养,有明确的治疗性作用。住院病人营养不良发生率住院病人营养不良发生率40-50%的住院病人存在营养不良老年病人 50%呼吸道疾病 45%炎性肠病 50%恶性肿瘤 85%危重病人 40-100%临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性营养不良是ICU病人普遍存在的临床现象，并成为一独立因素影响重症患者的预后；及时、合理
4、的营养支持有助于降低重症患者营养不良的发生及改善预后；不当（如延迟、过多）的营养支持将导致累积能量负平衡的加重，从而影响患者的预后。在应激状态下，危重病人体内的分解代谢与合成代谢仍然是共存的，只是打破了既往生理状态下的平衡，主要表现为分解代谢明显高于合成代谢，出现了伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖、脂肪的动员和分解加速、骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗、每日氮丢失可高达15-30g/d，相当于蛋白质约90-180g/d，导致严重的能量与营养的负平衡，进一步导致营养状况的迅速下降，出现不同程度的营养不良，生理功能受损。危重疾病状态下营养与代谢改变危重疾病状态下营养与代谢改变体内激素水平的变化体内激素水平
5、的变化交感兴奋：肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放下丘脑-垂体轴兴奋：促进分解代谢的激素释放增加，使机体呈现高分解代谢状态：糖原迅速消耗，葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白质合成缓慢，分解加速，血糖增高；多种细胞因子释放：TNF等，参与激素与代谢改变。能量代谢障碍能量代谢障碍肝细胞有氧代谢障碍：导致葡糖糖的有氧氧化障碍，血乳酸与丙酮酸增高，乙酰乙酸与B羟丁酸降低；高血糖和糖利用障碍 胰岛素抵抗现象；机体得不到足够外源性能量供给，肝糖原迅速分解消耗；糖异生明显增强：血糖明显增高。脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱急性期，脂肪动员加速，酮体生成相对受到抑制；脂肪酸分解受到抑制，脂肪净合成增加；甘油三酯清除率降低，自发性
6、的高脂血症成为明显特征。蛋白质分解蛋白质分解 出现明显负氮平衡，机体能量消耗依赖于肌肉蛋白及细胞结构的大量分解，骨骼肌迅速萎缩；急性期蛋白合成在早期显著增加，但总体净蛋白合成降低；支链氨基酸与芳香族氨基酸比值明显下降。胃肠道功能改变胃肠道功能改变胃肠动力障碍；消化腺分泌功能受抑制；应激性溃疡；肠道菌群失调，屏障功能障碍，肠道细菌移位，SIRS,MODS。营养不良的评估方法营养不良的评估方法 病史：饮食习惯，酗酒，体重变化；人体测量：身高、体重、理想体重、体重指数、皮褶厚度、上臂围、握力及肌肉饱满度握力及肌肉饱满度；实验室检测：白蛋白白蛋白，胆固醇，甘油三酯甘油三酯，血红蛋白，淋巴细胞计数淋巴细
7、胞计数；氮平衡：氮平衡=氮摄入(g)-氮生成(g)或=蛋白质摄入(g)/6.25-氮生成；免疫功能评价：T细胞功能测定等。营养不良类型及诊断营养不良类型及诊断蛋白质营养不良：内脏蛋白含量与免疫机能降低，人体测量正常，见于急性，以往营养状况良好病人；蛋白质-能量营养不良：人体测量异常，但血清蛋白维持正常，见于慢性消耗；混合型营养不良：严重的危及生命的营养不良，骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均明显减少，多器官功能受损，感染发生率高。营养支持在治疗措施中的地位营养支持在治疗措施中的地位在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良），营养支持成为一些疾病的主要治疗手段，理应与其他治疗同等重要，应及时或提前给予；
8、及时补充优于事后纠正危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；纠正已存在的营养不良,阻止进行性蛋白质-热量的消耗,调整和改善病人的代谢状态(包括液体和电解质),减少并发症的发生率和缩短住院日；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。危重症患者营养支持原则危重症患者营养支持原则维持机体水、电解质平衡为第一需要；控制应激性高血糖：应激性高血糖是ICU患者普遍存在的问题，任何形式的营养支持均应配合使用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平(6.118.13mmol/L)可明显改善重症患者的预后；
9、合理的能量供给：实现重症患者有效营养支持的保障；不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU及住院时间，最终增加病死率与医疗费用。危重症患者营养支持的时机危重症患者营养支持的时机原则：经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血流动力学基本稳定，水、电解质与酸碱严重失衡得到初步纠正后及早开始营养支持（呼吸、循环相对稳定及内环境紊乱基本纠正后）；时间：一般在有效复苏与初期治疗24-48小时后可考虑开始。危重症患者不宜营养支持的情况危重症患者不宜营养支持的情况复苏早期、血流动力学尚未稳定、特别是容量复苏尚不充分时；存在严重的代谢紊乱如应激性高血糖尚未得到有效控制
10、，严重酸中毒等；存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症未予肾替代治疗的患者，不当应用将使器官功能障碍加重甚至衰竭。营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则 肠外营养支持：parenteral nutrition,PN，通过外周或中心静脉途径。肠内营养营养支持：enteral nutrition,EN，通过喂养管经胃肠道途径。由于对营养作用认识的加深、营养制剂的改进和对机体代谢改变的了解,营养供给的途径也在改变:营养支持的选择金标准约以每10年为一阶段出现一次改变：20世纪70年代：当患者需要营养支持时,首选静脉营养；20世纪80年代：当患者需要营养支持时,首选周围静脉营养；20世纪90
11、年代：当肠道有功能,且能安全使用时,使用它；当前：应用全营养支持,首选肠内营养,必要时肠内与肠外营养联合应用。营养支持途径的选择原则营养支持途径的选择原则只要胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先、尽早考虑给予肠内营养；肠内营养不可实施时才考虑或联合应用肠外营养。能量代谢与能量需要能量代谢与能量需要能量的产生来自于：碳水化合物、脂肪和蛋白质。能量代谢中消耗氧气并产生二氧化碳。通过估算和测定每日基础能量消耗（BEE）来评价估计机体的能量需求。能量需要量的确定能量需要量的确定25-35kcal/kgdHarris-Benedict公式：测定基础代谢率间接能量测定仪过度喂养的
12、危害过度喂养的危害危重症患者能量供给认识危重症患者能量供给认识许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血糖；早期采取允许性低热卡原则；控制营养治疗中的高血糖；兼顾患者脏器功能状况、需求与耐受。营养支持在临床应用中存在的常见问题营养支持在临床应用中存在的常见问题营养素供给不足或不当;营养素供给过多(过度营养同样有害)；将白蛋白作为氮源;偏重肠外营养而忽视了肠内营养的重要性；由营养支持带来的并发症的处理。来自循证医学的建议来自循证医学的建议推荐意见：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）推荐意见：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级）推荐意见：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。（E级）来自循证医学的建议来自循证医学的建议推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）小小 结结营养不良是危重病人普遍存在的现象，是影响预后的独立危险因素。评估营养状况，不要拖延营养支持开始的时间。