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1、精神障碍临床处理规范模块流程精神障碍临床处理规范模块流程框架及教法说明框架及教法说明上海市精神卫生中心上海市精神卫生中心江开达江开达1“临床处理临床处理”的涵义的涵义n客观全面地资料收集客观全面地资料收集n正确诊断正确诊断n规范、有效的治疗规范、有效的治疗n风险评估与防范风险评估与防范n当前当前预后预后沟通沟通n记录记录n持续治疗与追踪持续治疗与追踪2原则原则标准标准思路思路规范化治规范化治疗流程疗流程该患者该患者的流程的流程循证选药循证选药技巧技巧内容内容注意事项注意事项循证预循证预后评估后评估医疗风医疗风险评估险评估诊断分析诊断分析治疗方案治疗方案预后估计预后估计与患者及与患者及家属沟通家
2、属沟通病历书写病历书写康复计划与康复计划与持续追踪持续追踪精神障碍临床处理规范化过程培训提示表精神障碍临床处理规范化过程培训提示表精神检查精神检查补充询问和补充询问和验证病史验证病史躯体及神经躯体及神经系统检查系统检查物理检查临物理检查临床心理测验床心理测验任务任务沟通技巧沟通技巧任务任务沟通技巧沟通技巧注意事项注意事项沟通技巧沟通技巧任务任务注意事项注意事项开始阶段开始阶段准备准备深入阶段深入阶段结束阶段结束阶段目的目的任务任务注意事项注意事项注意事项注意事项注意事项注意事项要求要求目的目的3对对“规范化规范化”的理解的理解n孙子兵法云：孙子兵法云：“以正合，以奇胜以正合，以奇胜”n规范化强
3、调普遍性，个人经验是特殊性规范化强调普遍性，个人经验是特殊性n规范化降低错误，个人经验增加成功规范化降低错误，个人经验增加成功n成为专家之前，通过降低错误来达到成功成为专家之前，通过降低错误来达到成功n成为专家之后，通过临床经验增加成功成为专家之后，通过临床经验增加成功n培训应当强调普遍性的前提下教授特殊性培训应当强调普遍性的前提下教授特殊性n规范化是规范化是“正合正合”，个人经验是，个人经验是“奇胜奇胜”l运用之妙存乎一心运用之妙存乎一心4规范化模块流程的设计思路规范化模块流程的设计思路n以临床处理的以临床处理的完整过程完整过程为内容框架为内容框架n以以模块化模块化的教学为基本思路的教学为基
4、本思路n“打磨细节、组装模块打磨细节、组装模块”为操作路线为操作路线n“框架框架-模块模块-细节细节-模块模块-框架框架 n以以三大疾病三大疾病为培训内容的载体为培训内容的载体n但不限于这三种疾病但不限于这三种疾病n以以现场示教和督导现场示教和督导下的练习为基本形式下的练习为基本形式5模块教学的思路模块教学的思路n框架框架-模块模块-细节细节-模块模块-框架框架n“打磨细节打磨细节”的方法的方法l“细节细节”的模式的模式取决于程序取决于程序l“细节细节”的质量的质量取决于个人取决于个人l以精神检查的第一大步的第一小步以精神检查的第一大步的第一小步“观察观察”为为例例n强调观察已经强调观察已经“
5、预设预设”在程序里，肯定会起效果。在程序里，肯定会起效果。效果的大小则取决于教师的经验和专长效果的大小则取决于教师的经验和专长6精神障碍临床处理规范化模块框架精神障碍临床处理规范化模块框架5大模块大模块n资料收集模块资料收集模块1 1）精神检查精神检查 2 2）补充询问病史）补充询问病史 3 3）躯体及神经系统检查）躯体及神经系统检查 4 4）物理检查与临床心理测验）物理检查与临床心理测验n资料分析模块资料分析模块(诊断分析诊断分析)n规范化治疗模块规范化治疗模块n风险评估与防范模块风险评估与防范模块n预后估计预后估计n与患者和家属沟通诊断治疗预后与患者和家属沟通诊断治疗预后n病历书写模块（不
6、在本培训之列）病历书写模块（不在本培训之列）7教学方法讨论教学方法讨论认知认知理解理解运用运用n对框架体系的基本认识和理解对框架体系的基本认识和理解n教师现场示范教师现场示范讲解与讨论讲解与讨论n操作训练操作训练n集中督导集中督导分组督导分组督导个人督导个人督导n框架框架模块模块细节细节模块模块框架框架n操作提示表的运用操作提示表的运用n成果检验成果检验汇报性的现场练习汇报性的现场练习8重点模块和小模块内容重点模块和小模块内容n精神检查精神检查n临床沟通技巧，量表的思路借鉴临床沟通技巧，量表的思路借鉴n诊断分析诊断分析诊断标准的理解和运用诊断标准的理解和运用n规范化治疗规范化治疗三类疾病的规范
7、化治疗流程三类疾病的规范化治疗流程n风险评估与防范风险评估与防范l法律、临床风险、预后估计、沟通法律、临床风险、预后估计、沟通9分组带教的基本程序与要求分组带教的基本程序与要求n患者和教学地点的准备患者和教学地点的准备n住院医师准备病历，种类难度均无限制住院医师准备病历，种类难度均无限制n教师和学员都不要看病历教师和学员都不要看病历n安排操作者、辅助者、主观察者安排操作者、辅助者、主观察者n提醒学习运用流程提示表提醒学习运用流程提示表n组织讨论组织讨论n注意运用流程提示表注意运用流程提示表运用之妙存乎一心运用之妙存乎一心10精神障碍临床处理规范化模块精神障碍临床处理规范化模块一、资料收集模块（
8、一、资料收集模块（1）精神检查与临床沟通技巧精神检查与临床沟通技巧11诊断所要求的基本能力与技能诊断所要求的基本能力与技能（comprehensive textbook of psychiatrycomprehensive textbook of psychiatry）n客观而准确地客观而准确地收集临床资料收集临床资料的能力的能力l良好的临床沟通技能良好的临床沟通技能l对患者情感和行为直觉性的理解能力对患者情感和行为直觉性的理解能力对人性的理解能力对人性的理解能力+不断积累的临床经验不断积累的临床经验n系统而均衡地组织和分析资料的能力系统而均衡地组织和分析资料的能力l正确的临床诊断思路和严谨的
9、逻辑思维能力正确的临床诊断思路和严谨的逻辑思维能力12临床沟通技能是核心技能临床沟通技能是核心技能n观察、倾听、说话观察、倾听、说话这三大技能，是精神这三大技能，是精神检查和心理治疗的核心技能检查和心理治疗的核心技能n在临床工作和培训中，都应当努力做一个在临床工作和培训中，都应当努力做一个“仔细的观察者，专心的倾听者，敏仔细的观察者，专心的倾听者，敏锐的交谈者锐的交谈者”13 首先与患者晤谈的理由首先与患者晤谈的理由n体现法律的精神体现法律的精神n与国际接轨与国际接轨n有现实基础有现实基础n有利于技能培训有利于技能培训14与患者晤谈的目的与患者晤谈的目的n建立医患关系建立医患关系n确定目前临床
10、相（精神检查）确定目前临床相（精神检查）n收集诊断与鉴别诊断必需的任何信息收集诊断与鉴别诊断必需的任何信息n包含病史资料包含病史资料n达到目的的条件达到目的的条件l正确的步骤正确的步骤l灵活有效地运用临床沟通技巧灵活有效地运用临床沟通技巧15精神检查的三段式步骤精神检查的三段式步骤n开始阶段开始阶段n深入阶段深入阶段n结束阶段结束阶段16开始前的准备n心理准备与环境准备心理准备与环境准备l“三不要三不要”原则原则 不陷入争辩、不轻易打断、不做道德价值观评判不陷入争辩、不轻易打断、不做道德价值观评判n明确阶段任务明确阶段任务n建立信任发现症状线索建立信任发现症状线索n决定谈话方式决定谈话方式n处
11、理患者情绪处理患者情绪n主要运用观察和倾听技巧主要运用观察和倾听技巧17观察-从看见患者开始n观察是沟通的开始，也是诊断的开始观察是沟通的开始，也是诊断的开始n观看录像，思考问题观看录像，思考问题l看到了什么？看到了什么？l如何如何理解理解所见？（体察）所见？（体察）l如何如何判断判断所见？（假设诊断印象）所见？（假设诊断印象）l如何如何反应反应所见？（沟通）所见？（沟通）18如何观察n有思考的观察有思考的观察（理解与判断什么？）（理解与判断什么？）n有反应的观察有反应的观察（如何反应，目的？）（如何反应，目的？）n与倾听结合的观察与倾听结合的观察（察言观色）（察言观色）n倾听从何时开始？倾听
12、从何时开始？n贯穿交谈的观察贯穿交谈的观察（反馈与调整）（反馈与调整）19观察的主要内容观察的主要内容n表情、态度、动作表情、态度、动作n步态、姿势、衣着步态、姿势、衣着n说话方式与反应方式说话方式与反应方式n一般状态与意识一般状态与意识n理解与判断所观察到的信息的临床意义理解与判断所观察到的信息的临床意义20第一眼的观察第一眼的观察n来者如何走进诊室？来者如何走进诊室？n步态、座位的选择、坐下后的姿势步态、座位的选择、坐下后的姿势n表情、情绪状态表情、情绪状态n衣着衣着n感受到的感受到的“气氛气氛”来者何人？来者何人？n年龄、身份、整体印象年龄、身份、整体印象n伴诊者（见后）伴诊者（见后）2
13、1例-1n“别惹我生气，都别进来，别惹我生气，都别进来，X X你妈的，我自己有你妈的，我自己有嘴！嘴！”话音未落，一阵香风送进一位年轻女话音未落，一阵香风送进一位年轻女性，性，1 1米米7 7的个子，面容姣好，头发散乱，白衣花的个子，面容姣好，头发散乱，白衣花裙。几步跨到桌前，拖过椅子很响地坐下。跷起裙。几步跨到桌前，拖过椅子很响地坐下。跷起二郎腿，拉扯着上衣领口说：二郎腿，拉扯着上衣领口说：“真他妈烦人。你真他妈烦人。你是心理医生吗？你看我像有病吗！是心理医生吗？你看我像有病吗！”n看到了什么？看到了什么？l如何判断和理解所见？（假设诊断印象）如何判断和理解所见？（假设诊断印象）l如何反应所
14、见？（沟通的开始）如何反应所见？（沟通的开始）22伴诊者的信息和临床意义伴诊者的信息和临床意义n与患者的关系与患者的关系n各种关系的各种关系的法律意义法律意义与临床意义与临床意义n首先说话者？主导介绍病史者？首先说话者？主导介绍病史者？n对患者的态度对患者的态度患者对伴诊者的态度患者对伴诊者的态度n伴诊者的情绪状态与人格特点伴诊者的情绪状态与人格特点n伴诊者有问题吗？伴诊者有问题吗？n如何反应和处理以上观察到的？如何反应和处理以上观察到的？23例n岁女性，消瘦，衣衫不整，披头散发，在一位岁女性，消瘦，衣衫不整，披头散发，在一位胖老太搀扶下喊叫着胖老太搀扶下喊叫着“难受啊难受啊”，表情痛苦地进来
15、。，表情痛苦地进来。趴在桌上，不时摇一下头，抬头眼泪朦胧，又趴下。趴在桌上，不时摇一下头，抬头眼泪朦胧，又趴下。老太对着门外喊：老太对着门外喊：“还不进来！？还不进来！？”。进来一位表。进来一位表情更痛苦，浑身透着疲惫的青年男子情更痛苦，浑身透着疲惫的青年男子n思考：伴诊者的身份？思考：伴诊者的身份？相互关系？相互关系？n医生问怎么回事？老太用表情示意男子先说，男子医生问怎么回事？老太用表情示意男子先说，男子立即趴在桌上，头摇得比患者还厉害，而且手不停立即趴在桌上，头摇得比患者还厉害，而且手不停发抖。发抖。n问题：如何判断和反应？问题：如何判断和反应？24对表情与情感反应的观察对表情与情感反应
16、的观察n抑郁、焦虑的经典表情与姿势抑郁、焦虑的经典表情与姿势n易激惹的情感反应易激惹的情感反应n躁狂的经典表情躁狂的经典表情躁狂患者的眼睛躁狂患者的眼睛n精神分裂症的表情精神分裂症的表情l最复杂的表情与眼神最复杂的表情与眼神l协调与不协调的印象协调与不协调的印象25对动作与行为的观察对动作与行为的观察n体察动作与行为背后的思维与情感体察动作与行为背后的思维与情感n把握几种典型的行为把握几种典型的行为l幻觉行为与妄想行为的常见表现幻觉行为与妄想行为的常见表现l躁狂性兴奋与瓦解性兴奋行为躁狂性兴奋与瓦解性兴奋行为l强迫症的动作和行为特点强迫症的动作和行为特点l人格障碍操纵行为人格障碍操纵行为l躁狂
17、的轻佻行为与癔症的轻佻行为躁狂的轻佻行为与癔症的轻佻行为26对说话方式的观察对说话方式的观察n观察说话方式的目的观察说话方式的目的n口音、方言、表达特点口音、方言、表达特点n对焦、探索可能的症状、决定交流方式对焦、探索可能的症状、决定交流方式n把握几种经典的说话方式把握几种经典的说话方式n躁狂的、精神分裂症的躁狂的、精神分裂症的（某海员的）（某海员的）n癔症人格的、焦虑或强迫人格的癔症人格的、焦虑或强迫人格的n疑问并证实：疑问并证实：一贯如此说话吗？一贯如此说话吗？27接触与反应方式接触与反应方式n重新理解重新理解“主动接触主动接触”与与“被动接触被动接触”n人格、症状、疾病等不同层面人格、症
18、状、疾病等不同层面n对环境、医生态度和言语的感受和反应对环境、医生态度和言语的感受和反应n熟悉和把握临床几种典型接触方式熟悉和把握临床几种典型接触方式l躁狂躁狂l精神分裂症精神分裂症最复杂的接触和反应类型最复杂的接触和反应类型l神经症神经症最难应对的接触和反应最难应对的接触和反应28对观察的评价n观察是临床沟通技能，不是诊断标准观察是临床沟通技能，不是诊断标准n避免陷入凭印象避免陷入凭印象“先入为主先入为主”的泥潭的泥潭n感性的观察结果必须予以理性的澄清感性的观察结果必须予以理性的澄清n最难而又最不应当忽视的是对自己的体察最难而又最不应当忽视的是对自己的体察l医生在接触患者时的感受和体验，对诊
19、断具医生在接触患者时的感受和体验，对诊断具有辅助作用有辅助作用30倾听倾听从听见患者说话开始从听见患者说话开始n用心倾听用心倾听n听话外之音听话外之音n思考、判断、洞察言语背后的东西思考、判断、洞察言语背后的东西n有反应的倾听有反应的倾听l言语和非言语反馈（情感交流）言语和非言语反馈（情感交流）31共情的沟通方式共情的沟通方式n向患者展现精神科医师正在努力地从患者的角向患者展现精神科医师正在努力地从患者的角度去倾听和观察度去倾听和观察n从患者的角度去理解患者的经历从患者的角度去理解患者的经历n当精神科医师想法、感受、观念、经历与患者当精神科医师想法、感受、观念、经历与患者不同时，这就经常需要精
20、神科医师能够去察觉。不同时，这就经常需要精神科医师能够去察觉。n精神科医师应该谨慎地选择去关注患者的经历精神科医师应该谨慎地选择去关注患者的经历和需要，而不是关注自己的经历和需要和需要，而不是关注自己的经历和需要32n在访谈初期，医师应该多问些能够和患者之间在访谈初期，医师应该多问些能够和患者之间的情感联系创造机会的问题的情感联系创造机会的问题l例如，医师接诊一位他的例如，医师接诊一位他的70岁祖母刚因为心脏病并岁祖母刚因为心脏病并发症而去世的患者，共情的反应应该是发症而去世的患者，共情的反应应该是“你和你的你和你的祖母很亲近吗？祖母很亲近吗？”l共情反应较差的医师可能会说：共情反应较差的医师
21、可能会说：“我的祖母下个月我的祖母下个月即将庆祝即将庆祝90岁大寿岁大寿”或者或者“你们家还有谁有心脏病你们家还有谁有心脏病？”l更好的共情反应应该聚焦于患者关于祖母去世的情更好的共情反应应该聚焦于患者关于祖母去世的情感体验上感体验上共情的沟通方式共情的沟通方式33n第一个共情反应差的例子更多聚焦于访谈者自身第一个共情反应差的例子更多聚焦于访谈者自身而非患者而非患者n第二个共情反应差的例子则是更多地关注了数据第二个共情反应差的例子则是更多地关注了数据收集而非患者的情感体验收集而非患者的情感体验n如果精神科医生的访谈时间很有限或者是发生在如果精神科医生的访谈时间很有限或者是发生在访谈即将结束时，
22、那么第三种反应是可以接受的访谈即将结束时，那么第三种反应是可以接受的而且甚至是必须的而且甚至是必须的共情的沟通方式共情的沟通方式34开始：见面开始：见面n主动迎接的姿态主动迎接的姿态n友善的目光、接纳的态度友善的目光、接纳的态度n握手，安排就座握手，安排就座n自我介绍，以及介绍谈话目的自我介绍，以及介绍谈话目的n请患者自我介绍请患者自我介绍n从看见患者就开始的观察与倾听从看见患者就开始的观察与倾听n正式入题正式入题35开始：寻找话题开始：寻找话题n根据观察结果，决定不同的开场方式根据观察结果，决定不同的开场方式n从日常生活等普通问题的寒暄开始；从日常生活等普通问题的寒暄开始；n从目前环境或目前
23、情况开始；从目前环境或目前情况开始；n从患者最关心的主诉开始；从患者最关心的主诉开始；n从睡眠、饮食开始；从睡眠、饮食开始；n基于观察和具体情况的其他开始方式基于观察和具体情况的其他开始方式n随时处理患者的情绪随时处理患者的情绪36开始：入题开始：入题n观察与倾听观察与倾听n交流方式、情感和行为交流方式、情感和行为决定交谈方式决定交谈方式n发现症状线索发现症状线索导入深入阶段导入深入阶段n顺势导入顺势导入从当前话头自然导入从当前话头自然导入n总结后导入总结后导入n试探与确认试探与确认n注意自己的感受并处理注意自己的感受并处理37好的开始等于成功的一半好的开始等于成功的一半n头几分钟的功夫最能体
24、现精神检查和临床头几分钟的功夫最能体现精神检查和临床沟通水平沟通水平l完成阶段任务完成阶段任务l开始诊断分析过程开始诊断分析过程38深入阶段的任务深入阶段的任务n澄清症状，明确临床相澄清症状，明确临床相n重点运用倾听、提问、澄清、反馈、引重点运用倾听、提问、澄清、反馈、引导、非言语交流等技巧导、非言语交流等技巧n澄清症状的基本要求澄清症状的基本要求l性质、严重程度、持续时间性质、严重程度、持续时间39深入：提问深入：提问n提问的目的：提问的目的：n澄清，引导与控制，交流与反馈澄清，引导与控制，交流与反馈n提问之前首先问自己：提问之前首先问自己：“为什么要提问？为什么要提问？”，“为什么在此提问
25、为什么在此提问”n提问的方式提问的方式n开放、封闭、结合式：不同阶段的侧重开放、封闭、结合式：不同阶段的侧重n具体情况具体分析具体情况具体分析n针对强、含义清，一次问一个针对强、含义清，一次问一个40肯定肯定信任的催化剂信任的催化剂n肯定患者异常体验的肯定患者异常体验的“个人真实性个人真实性”n对躯体症状的肯定对躯体症状的肯定n对幻觉和妄想的对幻觉和妄想的“肯定肯定”n避免避免“作茧自缚作茧自缚”的肯定的肯定n避免与患者辩论症状的避免与患者辩论症状的“现实性现实性”41对焦对焦理解的基点理解的基点n主题的一致性主题的一致性n言语表达方式的一致性言语表达方式的一致性n词句含义的一致性词句含义的一
26、致性n少说少说“行话行话”n情感对焦情感对焦共情与投情共情与投情42流畅有效的深入流畅有效的深入n“点突破、线追踪、面收获点突破、线追踪、面收获”n从某一个症状线索出发，澄清后自然导入症从某一个症状线索出发，澄清后自然导入症状对患者的影响、对症状的态度和认知等，状对患者的影响、对症状的态度和认知等，顺藤摸瓜发现并澄清其他症状。顺藤摸瓜发现并澄清其他症状。n构筑综合症（临床相）构筑综合症（临床相）n“心中有框架，沟通无限制心中有框架，沟通无限制”44结束阶段结束阶段n明确结束交谈阶段的目标明确结束交谈阶段的目标n总结，必要的解释、鼓励总结，必要的解释、鼓励今后交流的铺垫今后交流的铺垫n结束阶段主
27、要运用总结、控制与引导技术结束阶段主要运用总结、控制与引导技术n结束会谈的推荐方法结束会谈的推荐方法l直接总结后，安排直接总结后，安排下次会谈下次会谈l“时间限制法时间限制法”来提醒来提醒l用动作来提醒如看手表，用动作来提醒如看手表，站起身来站起身来l布置作业法。时刻不忘鼓励布置作业法。时刻不忘鼓励46精神障碍临床处理规范化模块精神障碍临床处理规范化模块一、临床资料收集模块（一、临床资料收集模块（2）与家属晤谈与家属晤谈48与家属晤谈前与家属晤谈前n除非患者拒绝，或者病情严重到不能正确除非患者拒绝，或者病情严重到不能正确讲述病史，应首先让患者提供病史讲述病史，应首先让患者提供病史n如患者能够讲
28、述病史，则向其他人补充了如患者能够讲述病史，则向其他人补充了解病史前，应征得患者同意解病史前，应征得患者同意n如首先向家属了解病史，应首先向监护人如首先向家属了解病史，应首先向监护人了解病史；如果监护人不了解病史（如家了解病史；如果监护人不了解病史（如家在外地的学生），则向知情人了解病史，在外地的学生），则向知情人了解病史，但应将病史情况及了解过程告知监护人但应将病史情况及了解过程告知监护人49与家属晤谈的任务与家属晤谈的任务n先与家属晤谈时先与家属晤谈时n完整的病史采集完整的病史采集n先与患者晤谈时先与患者晤谈时n重点补充、验证患者所述病史重点补充、验证患者所述病史n了解家庭社会状况了解家庭
29、社会状况n风险评估风险评估n建立医生建立医生家属关系家属关系50首先向家属采集病史时首先向家属采集病史时n按照监护人按照监护人近亲属近亲属其他亲属其他亲属其他其他知情人的次序知情人的次序n如果不按次序，应向监护人说明理由并如果不按次序，应向监护人说明理由并征得同意征得同意n家属之间发生争执，医师应保持中立，家属之间发生争执，医师应保持中立，可以适时宣传法律规定的监护人次序可以适时宣传法律规定的监护人次序n与监护人之外的人晤谈，要特别注意保与监护人之外的人晤谈，要特别注意保护患者个人隐私护患者个人隐私51向家属采集病史的重点向家属采集病史的重点n现病史现病史n起病形式和病程、主要表现、社会功能、
30、治疗起病形式和病程、主要表现、社会功能、治疗n患者的危险性评估信息患者的危险性评估信息n家族史、既往史、个人史家族史、既往史、个人史n对家庭关系和社会经济状况的了解和理解对家庭关系和社会经济状况的了解和理解n对医疗风险的评估对医疗风险的评估l有依据的和直觉的有依据的和直觉的52向家属补充、验证病史的重点向家属补充、验证病史的重点n与患者晤谈中没有得到或有待澄清的内容与患者晤谈中没有得到或有待澄清的内容n最需要的内容有最需要的内容有l既往用药情况是补充病史的重中之重既往用药情况是补充病史的重中之重l社会功能和危险性评估信息社会功能和危险性评估信息l重要症状的再确认、可疑症状的澄清重要症状的再确认
31、、可疑症状的澄清l家庭史、亲子关系、性格特点家庭史、亲子关系、性格特点l躯体疾病史、精神活性物质使用情况躯体疾病史、精神活性物质使用情况53精神障碍临床处理规范模块流程精神障碍临床处理规范模块流程一、资料收集模块（一、资料收集模块（3、4）躯体神经物理心理检查躯体神经物理心理检查54目的和要求目的和要求n目的目的n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n制定治疗方案制定治疗方案n判断预后判断预后n评估医疗风险评估医疗风险n要求要求l常规项目按规定常规项目按规定l非常规项目按需要非常规项目按需要必需有做的理由必需有做的理由55诊断与鉴别诊断的需要诊断与鉴别诊断的需要n等级诊断原则的要求等级诊断原则的要求n
32、躯体和神经系统检查躯体和神经系统检查n物理和实验室检查物理和实验室检查n多轴诊断思路的要求多轴诊断思路的要求l人格测验人格测验l智力测验智力测验56制定治疗方案的需要制定治疗方案的需要n实验室检查实验室检查n肝肾功能、血糖、电解质肝肾功能、血糖、电解质n血象血象n血药浓度血药浓度n心理测验心理测验l作为心理治疗的参考作为心理治疗的参考57精神障碍临床处理规范模块流程精神障碍临床处理规范模块流程二、资料分析模块二、资料分析模块58几个问题几个问题n诊断过程从何时开始诊断过程从何时开始n诊断分析延续贯穿哪些过程诊断分析延续贯穿哪些过程n诊断的基本原则诊断的基本原则n诊断的基本分析思路诊断的基本分析
33、思路n应用的诊断标准及其理解程度应用的诊断标准及其理解程度59诊断的开始与发展诊断的开始与发展n诊断应当从看见患者的第一眼开始诊断应当从看见患者的第一眼开始n“假设诊断假设诊断”n诊断分析应当贯穿资料收集的全过程诊断分析应当贯穿资料收集的全过程n资料收集过程应当体现诊断思路资料收集过程应当体现诊断思路n假设诊断是假设诊断是“由少变多，由多变少由少变多，由多变少”的过程的过程n诊断过程是对假设诊断的反复诊断过程是对假设诊断的反复辩驳和确认辩驳和确认过程，过程，而不应只是对而不应只是对“先入为主先入为主”的某个诊断印象找的某个诊断印象找证据确认的过程证据确认的过程60诊断原则和理念诊断原则和理念n
34、症状学诊断原则症状学诊断原则n病因学困惑，国际诊断标准的框架基础病因学困惑，国际诊断标准的框架基础n等级诊断原则等级诊断原则n单一诊断的观点单一诊断的观点n多轴诊断的思想多轴诊断的思想61等级诊断原则等级诊断原则n器质性（症状性）精神障碍器质性（症状性）精神障碍n使用精神活性物质所致的精神和行为障碍使用精神活性物质所致的精神和行为障碍n精神分裂症、分裂型障碍和其他妄想性障碍精神分裂症、分裂型障碍和其他妄想性障碍n心境障碍心境障碍n神经症性、应激相关的、及躯体形式障碍神经症性、应激相关的、及躯体形式障碍n生理生理-心理障碍心理障碍n成人人格与行为障碍成人人格与行为障碍62推荐的诊断分析步骤推荐的
35、诊断分析步骤n第一步：症状学诊断第一步：症状学诊断n构筑综合征的过程贯穿于资料收集构筑综合征的过程贯穿于资料收集n症状与综合征分析，综合形成假设诊断症状与综合征分析，综合形成假设诊断n第二步：疾病分类学诊断第二步：疾病分类学诊断l纵横交叉分析纵横交叉分析不断排除与验证假设诊断不断排除与验证假设诊断63纵横交叉分析纵横交叉分析n横断面分析横断面分析目前临床相和既往临床相目前临床相和既往临床相n症状的特异性与综合症的特异性症状的特异性与综合症的特异性n纵向分析纵向分析l病程特点与发病基础病程特点与发病基础l临床信息与综合症临床信息与综合症“交叉交叉”后的结果后的结果l理解每一个临床信息的临床意义理
36、解每一个临床信息的临床意义64体现基本原则的另一种思路体现基本原则的另一种思路n先确定器质性还是功能性先确定器质性还是功能性n体现等级诊断原则体现等级诊断原则n再确定精神病性还是非精神病性再确定精神病性还是非精神病性n体现症状学诊断原则和等级诊断原则体现症状学诊断原则和等级诊断原则n最后确定具体的疾病分类学诊断最后确定具体的疾病分类学诊断65特别注意特别注意n从症状学诊断到疾病分类学诊断，是一段反复排从症状学诊断到疾病分类学诊断，是一段反复排除与验证的除与验证的长路长路n幻觉妄想状态幻觉妄想状态精神分裂症精神分裂症n抑郁状态抑郁状态抑郁发作抑郁发作n不要把排除诊断当过场不要把排除诊断当过场n排
37、除诊断体现精神障碍诊断的最基本原则；鉴别诊断排除诊断体现精神障碍诊断的最基本原则；鉴别诊断反映基本的分析过程与分析能力反映基本的分析过程与分析能力n不要轻易说：不要轻易说：“诊断明确，无需鉴别诊断明确，无需鉴别”66分析失误的实例分析失误的实例n女性，女性，3838岁，未婚，无业，初中文化。外向诚实岁，未婚，无业，初中文化。外向诚实热情热情n病史病史3 3个月，诱因下突然起病，持续病程个月，诱因下突然起病，持续病程n专家现场精神检查与病历记载完全一致专家现场精神检查与病历记载完全一致n真性言语评论性幻听，关系、被害妄想，被影响妄想、真性言语评论性幻听，关系、被害妄想，被影响妄想、无自知力，意志
38、缺乏无自知力，意志缺乏n原诊断：原诊断：偏执性精神障碍偏执性精神障碍67原病历记载之原病历记载之“鉴别诊断鉴别诊断”n与精神分裂症鉴别与精神分裂症鉴别l虽有关系、被害妄想，但妄想和幻听内容比较固定和虽有关系、被害妄想，但妄想和幻听内容比较固定和系统、妄想内容与患者处境有一定联系、且病前性格、系统、妄想内容与患者处境有一定联系、且病前性格、个人史所处环境有密切联系，存在一定人格缺陷，现个人史所处环境有密切联系，存在一定人格缺陷，现实因素与发病相距短，故诊断为偏执性精神障碍实因素与发病相距短，故诊断为偏执性精神障碍68病例分析病例分析1 1n女，女，3434岁，大专，中学教师。年前被校长批评后，开
39、始岁，大专，中学教师。年前被校长批评后，开始认为学校同事议论自己，公安部门监视自己，持续半年后认为学校同事议论自己，公安部门监视自己，持续半年后严重到无论自己到哪里都看到有人监视。治愈后至今未工严重到无论自己到哪里都看到有人监视。治愈后至今未工作。近作。近1 1年来经常在年来经常在“受气受气”后发作手足抽搐，后发作手足抽搐，“意识不意识不清清”；或者手足麻木，胸口憋气，听不清别人说话，跛行。；或者手足麻木，胸口憋气，听不清别人说话，跛行。“暗示治疗暗示治疗”有效。目前无幻觉妄想。自觉右腿无力，面有效。目前无幻觉妄想。自觉右腿无力，面部麻木。神经系统检查（部麻木。神经系统检查（）。谈笑自如，但诉
40、经常心情）。谈笑自如，但诉经常心情郁闷，想死，无明显生物学症状郁闷，想死，无明显生物学症状69病例分析病例分析2 2n女，女，2323岁，未婚，美国某州立大学学生。岁，未婚，美国某州立大学学生。1212岁移居美国，岁移居美国，1010天前回中国探亲，不适应饮食、气候，言语沟通困难，天前回中国探亲，不适应饮食、气候，言语沟通困难，周来失眠、烦躁易怒，出汗。天前出现言语紊乱，周来失眠、烦躁易怒，出汗。天前出现言语紊乱，自言自语，称听见许多人在耳边及脑子里说话，问自己自言自语，称听见许多人在耳边及脑子里说话，问自己是否父母亲生。对声光过分敏感。叔父为是否父母亲生。对声光过分敏感。叔父为“精神分裂症精
41、神分裂症”患者。本人性格开朗，大学摇滚乐队主唱患者。本人性格开朗，大学摇滚乐队主唱70诊断标准：诊断标准：ICD-10ICD-10系统之特点系统之特点n按临床特征进行分类（症状学分类）按临床特征进行分类（症状学分类）n包容性（含与不含的说明）包容性（含与不含的说明）n诊断要点与精要描述诊断要点与精要描述n临床与科研两个版本临床与科研两个版本71诊断标准：诊断标准：DSM-DSM-之特点之特点n多轴诊断多轴诊断：全面描述、指导治疗、预测结局：全面描述、指导治疗、预测结局n临床障碍（或可能的临床焦点问题）临床障碍（或可能的临床焦点问题）n人格障碍、精神发育迟滞人格障碍、精神发育迟滞n躯体情况躯体情
42、况n心理社会和环境问题心理社会和环境问题n全面功能评估（目前或过去全面功能评估（目前或过去1 1年内最高水平）年内最高水平）n详尽的临床特征描述，详尽的临床特征描述，诊诊断断标标准有明确的可操作性准有明确的可操作性 n独立的分类体系（独立的分类体系（1717类）类）72诊断标准的作用与反作用诊断标准的作用与反作用n提高一致性提高一致性n诊断标准来自临床实践诊断标准来自临床实践n对标准的误用造成更加不一致对标准的误用造成更加不一致l违背诊断思路的套用违背诊断思路的套用恶化先入为主的思路恶化先入为主的思路l脱离临床观察的理解脱离临床观察的理解73诊断标准应用的建议诊断标准应用的建议u深入理解诊断标
43、准中各类症状名词的临床含义、深入理解诊断标准中各类症状名词的临床含义、诊断价值诊断价值l说出症状名称之前，应明确症状含义说出症状名称之前，应明确症状含义u特别注意排除诊断标准特别注意排除诊断标准u全面熟悉和把握各类疾病的诊断标准全面熟悉和把握各类疾病的诊断标准u不要串用（挂羊头卖狗肉）或自创名称不要串用（挂羊头卖狗肉）或自创名称l法律的要求法律的要求74精神障碍临床处理规范模块流程精神障碍临床处理规范模块流程 三、规范化治疗三、规范化治疗75规范化治疗重要性规范化治疗重要性u临床实践中普遍存在治疗决策或用药不合理现临床实践中普遍存在治疗决策或用药不合理现象，带来不良后果象，带来不良后果u具有重
44、要意义，为临床医生提供了一系列治疗具有重要意义，为临床医生提供了一系列治疗建议建议u这些建议是国际著名专家根据最近的临床试验这些建议是国际著名专家根据最近的临床试验数据所达成的共识数据所达成的共识u精神药物使用现况调查精神药物使用现况调查u需要进行测试并不断修订需要进行测试并不断修订76规范化治疗程序的建立规范化治疗程序的建立u 综合国内外先进临床经验综合国内外先进临床经验u 参考、吸取国外同类程序参考、吸取国外同类程序u 考虑适合中国国情考虑适合中国国情77治疗指南治疗指南u具有重要意义，指南为临床医生提供了一系列具有重要意义，指南为临床医生提供了一系列治疗建议治疗建议u这些建议是国际水平的
45、专家根据最近的临床试这些建议是国际水平的专家根据最近的临床试验数据所达成的共识看法验数据所达成的共识看法u文献资料文献资料l精神药物药理作用及使用精神药物药理作用及使用l临床研究结果的系统综述临床研究结果的系统综述u精神药物使用现况调查精神药物使用现况调查u指南需要进行测试并不断修订指南需要进行测试并不断修订78uu诊断确切诊断确切诊断确切诊断确切uu全面考虑病人症状特点，个体化合理用药全面考虑病人症状特点，个体化合理用药全面考虑病人症状特点，个体化合理用药全面考虑病人症状特点，个体化合理用药uu逐逐逐逐步步步步增增增增加加加加剂剂剂剂量量量量，采采采采用用用用最最最最小小小小有有有有效效效效
46、剂剂剂剂量量量量使使使使不不不不良良良良反反反反应应应应最最最最小小小小，服药依从性最好服药依从性最好服药依从性最好服药依从性最好uu小小小小剂剂剂剂量量量量疗疗疗疗效效效效不不不不佳佳佳佳时时时时，根根根根据据据据不不不不良良良良反反反反应应应应和和和和耐耐耐耐受受受受性性性性，增增增增至至至至足足足足量量量量（有效剂量上限）和足疗程（有效剂量上限）和足疗程（有效剂量上限）和足疗程（有效剂量上限）和足疗程（4 4 4 48 8 8 8周）周）周）周）uu仍仍仍仍无无无无效效效效，可可可可考考考考虑虑虑虑换换换换药药药药：换换换换用用用用同同同同类类类类另另另另一一一一种种种种或或或或另另另另
47、一一一一类类类类作作作作用用用用机机机机制的药制的药制的药制的药uu尽可能单一用药：足量、足疗程尽可能单一用药：足量、足疗程尽可能单一用药：足量、足疗程尽可能单一用药：足量、足疗程药物治疗原则药物治疗原则79uu 当换药治疗无效时：二种作用机制不同药物联合，当换药治疗无效时：二种作用机制不同药物联合，当换药治疗无效时：二种作用机制不同药物联合，当换药治疗无效时：二种作用机制不同药物联合，不主张不主张不主张不主张2 2种以上药物联用种以上药物联用种以上药物联用种以上药物联用uu 治疗前向患者及其家人阐明药物性质、作用和可能治疗前向患者及其家人阐明药物性质、作用和可能治疗前向患者及其家人阐明药物性
48、质、作用和可能治疗前向患者及其家人阐明药物性质、作用和可能 的不良反应及对策，提高依从性的不良反应及对策，提高依从性的不良反应及对策，提高依从性的不良反应及对策，提高依从性uu 治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理uu 积极治疗与精神疾病共病的其它躯体疾病和物质依赖积极治疗与精神疾病共病的其它躯体疾病和物质依赖积极治疗与精神疾病共病的其它躯体疾病和物质依赖积极治疗与精神疾病共病的其它躯体疾病和物质依赖uu 根据心理根据心理根据心理根据心理-社会社会社会社会-生物医学模式，
49、药物治疗合并生物医学模式，药物治疗合并生物医学模式，药物治疗合并生物医学模式，药物治疗合并 心理治心理治心理治心理治 疗疗疗疗 药物治疗原则药物治疗原则80急性期：急性期：急性期：急性期：临床痊愈临床痊愈临床痊愈临床痊愈维持治疗期：维持治疗期：维持治疗期：维持治疗期：预防复发预防复发预防复发预防复发巩固治疗期：巩固治疗期：巩固治疗期：巩固治疗期：防止复燃防止复燃防止复燃防止复燃新理念：全新理念：全 病病 程程 治治 疗疗药物治疗策略药物治疗策略81 精神分裂症的规范化治疗精神分裂症的规范化治疗 治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标 急性期治疗急性期治疗急性期治疗急性期治疗u缓缓解解精精神神分分裂裂
50、症症主主要要症症状状：阳阳性性症症状状、阴阴性性症症状状、激激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后u为恢复社会功能、回归社会作准备为恢复社会功能、回归社会作准备u预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生u将将药药物物治治疗疗带带来来的的不不良良反反应应降降到到最最低低的的程程度度。防防止止严严重重药药物物不不良良反反应应的的发发生生；如如粒粒细细胞胞缺缺乏乏症症，恶恶性性综综合合征、抗胆碱能性意识障碍等征、抗胆碱能性意识障碍等u选择合适场所，积极治疗，疗程至少选择合适场所，积极治疗，疗程至少46周周82治疗