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1、 气管切开操作流程(总 9 页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除 This document is for reference only-rar21year.March 气管切开 适应症：1.上呼吸道阻塞 各种原因造成的上呼吸道阻塞造成呼吸困难，如喉水肿、急性喉炎、上呼吸道烧伤、喉部及气管内异物；严重颌面、颈部外伤以及上呼吸道外伤伴软组织肿胀或骨折、异物等。2.下呼吸道阻塞 严重的颅脑外伤及其他原因造成昏迷及重大胸、腹部手术后的患者，导致咳嗽和排痰功能减退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞和肺不张等，造成肺泡通气不足和呼吸困难。3.呼吸功能减退或衰竭 肺功能不全、重症肌无力者和呼吸肌麻痹
2、等所致的呼吸功能减退或衰竭，需要机械通气。4.预防性气管切开 某些手术的前置手术，如颌面部、口腔、咽和喉部手术时，便于麻醉管理，防止血液流入下呼吸道引起窒息和术后局部肿胀阻碍呼吸。5.其他 不能经口、鼻气管插管者；呼吸道内异物不能经喉取出者；气管插管留置时间超过 72 小时，仍然需呼吸机进行机械通气治疗者。禁忌症：有明显出血倾向和凝血机制异常者耀慎重；下呼吸道占位而导致的呼吸道梗阻。操作规程：一.用物准备 气管切开包（内有甲状腺拉钩、气管扩张钳、手术刀组织剪、止血钳、持针钳、医用缝针、手术镊子、乳胶管和无菌孔巾等），气管切开套管（按年龄、性别备好气管套管.成年男性一般采用 10mm 管径,成年
3、女性采用 9mm 管径套管）、生理盐水、无菌手套、简易呼吸器（含加压面罩）、吸引器、氧气装置、呼吸机、吸痰用物、麻醉用物（1%2%普鲁卡因或 2%利多卡因）、10mL 注射器、急救药品、消毒药品、无菌手套等 二.操作程序 1.操作者准备 仪表端庄，服装整洁，洗手，戴口罩。核对医嘱。2.核对患者 评估患者全身和局部情况，常规颈部备皮，做普鲁卡因皮试。清醒患者予解释，取得合作，向患者及家属说明气管切开的意义和可能发生的并发症，并签订气管切开术知情同意书。例：您好！请问您是 2 病室 3 床（的家属）吗请让我看一下您的手腕带，我是您的管床护士。因为您将要进行口腔手术，为了达到更好的麻醉效果及防止术后
4、血液流入呼吸道引起窒息和术后局部肿胀阻碍呼吸，需要在术前行气管切开术，术后有出血、局部气肿和感染等并发症发生的可能，只要积极预防就可以避免并发症的发生，您能接受吗可以是吧，请在手术知情同意书上签字。感谢您的的配合，我先帮您做术前准备（备皮和普鲁卡因皮试），您先休息，我去准备用物，马上就来。3.携用物至床旁，再次核对患者，协助患者取去枕仰卧位，肩下垫枕头，给氧。使颈部伸展头后仰,并固定于正中位，下颌对准胸骨上切迹，使下颌、喉结和胸骨上切迹在一条直线上，便于暴露和寻找气管。（后仰不宜过度,以免加重呼吸困难，若呼吸困难严重无法仰卧,则可在半卧位或坐位进行手术,但暴露气管比平卧位时困难）例：2 病室
5、3 床，您准备好了吗请让我看一下您的手腕带。马上要为您行气管切开术了，为了配合操作，我先帮您取一个合适体位，。帮您把枕头垫在肩下，请您头后仰，保持这个体位，不要动，好吗为保证氧气供应，帮您给予氧气吸入。4.按外科方法消毒颈部皮肤,戴手套，铺洞巾。颈前中线上甲状软骨下缘至胸骨上切迹皮下及筋膜下做局部麻醉。（对于昏迷、无知觉或病情危急时可不予消毒麻醉而立即作紧急气管切开。）例：现在先帮您消毒手术部位，再行局部麻醉。请不要紧张，麻醉很快就会起效。1.确定局麻成功后，可采用直切口,自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处,沿颈前正中线切开皮肤及皮下组织至胸骨上窝处。或于环状软骨下缘3CM 处取横切口。（术中注意
6、密切观察患者呼吸、面色、意识状态、血氧饱和度等）例：，手术已经开始了，请尽量放轻松一点！手术很快就结束。2.用止血钳沿颈中线作钝性分离,以拉钩将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌用相等力量向两侧牵 拉。以保持气管的正中位置,并常以手指触摸环状软骨及气管,以便手术始终沿气管前中线进行。甲状腺峡部覆盖于第 2-4 环的气管前壁,若其峡部不宽,在其下缘稍行分离,向上牵拉,便能暴露气管;若峡部过宽,可将其切断,缝扎止血以便暴露气管。3.分离甲状腺后,可透过气管前筋膜隐约看到气管环,并可用手指摸到环形的软骨结构。可用注射器穿刺,视有无气体抽出,以免在紧急时把颈侧大血管误认为气管。必要时也可先找到环状软骨,然后向下解
7、剖,寻找并确认气管。4.确定气管后,气管内注入普鲁卡因 2ml 或利多卡因。于第 2-4 环处,用刀片自下向上挑开 2 个气管环.或形切开气管前壁,形成一个舌形气管前壁瓣。将该瓣与皮下组织缝合固定一针,以防以后气管套管脱出后或换管时不易找到气管切开的位置,从而造成窒息。5.用气管扩张器或弯止血钳撑开气管切口,插入已选好的带管芯的套管,立即取出管芯,放入内管.若有分泌物自管口咳出,证实套管确已插入气管。如无分泌物咳出,可用纤维置于管口,视其是否随呼吸飘动.如发现套管不在气管内,应拔出套管,套入管芯,重新插入。证实套管插入气管后，气囊内适当充气。6.若颈部软组织切口过长,可在切口上端缝合 1-2
8、针,但不宜缝合过密,以免加剧皮下气肿。6.套管板的两外缘下垫纱块,并以布带将其牢固地缚于颈部,以防脱出，系带松紧以能插进一指为宜。7.向患者及家属解释置管后的注意事项。加强心理护理，使他们树立战胜疾病的信心。洗手，整理用物，垃圾按要求分类处理。例：，气管切开术已经顺利完成了，您配合的很好。您颈部的气管套管还要留置一段时间，请您在翻身或改变体位时，保持头、颈、躯干在同一轴线上，尽量减少颈部活动，以防气管套管脱出，注意保持切口周围皮肤干燥，以防伤口感染。如发生切口局部出血、气管套管脱出或其他任何不适，请按床头呼叫器，我们也会随时过来看您。8.注意观察切开部位有无渗血，同时注意继续观察患者神智、脉搏
9、和血压等生命体征及其他不良反应。记录气管切开的时间、部位及患者的病情变化。9.全身情况好转，病因解除后，即可试行拔管。核对医嘱。拔管前准备 必须先行用软木塞或胶布、套管芯，试堵内套管管口的1/3，如无呼吸困难，可进一步阻塞 1/2、2/3，直至全部堵塞。堵管全程必须监测患者的生命体征和血氧饱和度，以防发生意外。如出现呼吸困难和患者不能耐受，应及时去除堵管的栓子。软木塞或胶布必须用线固定在气管套管的固定带上，以防被吸入气管。一般全堵管 12 天后，患者活动和睡眠均无呼吸困难，确认呼吸顺畅，即可拔管。例：您好！请问您是 2 病室 3 床吗请让我看一下您的手腕带。您好！根据您的病情，您可以拔管了。拔
10、管前要先进行堵管试验，以确保您在拔管后能够适应。就是逐步将气管套管堵塞，直至全部堵管 12 天后，无不良反应，即可拔管。拔管步骤 拔管前先将气囊放气，吸尽潴留在气囊上方口腔部或气管内分泌物，以防拔管后流入下呼吸道而引起窒息或感染，然后松开固定带，顺套管弯度慢慢拔出。如呼吸困难，应立即用另一消毒气管套管由原切口插入。不需缝合伤口，消毒伤口周围皮肤后用蝶形胶布将切口两侧皮肤向正中线拉拢对和，外覆盖无菌敷料，23 天后自行愈合。拔管后 48 小时内密切观察呼吸的变化并常规配备抢救设备，患者床头应放置一套气管切开器械和同型号气管套管，万一拔管后出现呼吸困难时，需要重新插管。例：您好！请问您是 2 病室
11、 3 床吗请让我看一下您的手腕带。您好！经过堵管试验，您未出现任何不适，现在可以拔管了。拔管后，您的伤口周围任然要保持清洁干燥，我们会定期给您的伤口换药，以预防感染和促进伤口的愈合。呼叫器就放在您的枕边，有事请按呼叫器！您好好休息！16.处理用物，洗手，取口罩，在护理记录单上记录拔管时间、患者生命体征、伤口情况等。注意事项：1.紧急时先于颈段气管插入 14 号粗针头或立即行气管内插管供气，然后再行气管切开。2.术中要保证供氧，密切观察患者的生命体征。3.吸痰要轻，不宜插入过深，以防剧烈咳嗽引起套管喷出。4.手术当日，变换体位时，避免套管脱出。5.备无菌盘及吸引器、氧气以备急用。6.使用呼吸机者
12、，必须先将气囊充气，停止使用时，气囊不用打气。7.不使用呼吸机的患者，不能用抑制咳嗽和呼吸的药物。8.拔管前 2 日，将外套管气囊放气，先试用软木塞堵住管口，如患者无任何不适，可考虑拔管。并发症的预防：1.皮下气肿 是最常见的并发症，表现为颈部变粗，触之有捻发感，与气管前软组织分离过多、气管切口外短内长、导管较细、套管过短或皮肤切口缝合过紧有关。套管下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿，并便于引流。一般不需作特殊处理，多于一周后自行吸收。2.气胸与纵膈气肿 较严重的并发症，轻者无明显症状，严重者可窒息。多为术中分离偏向右侧，位置较低误伤胸膜顶所致和术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵膈
13、。操作中应同时切开气管和气管前筋膜，两者不可分离，以免引起纵膈气肿。X 线检查确诊气胸后，应行胸膜腔穿刺以抽出气体，严重者可行胸腔闭式引流。3.出血 原发性出血多在术后 24 小时内发生，多由术中误伤大血管、气管切开时止血不 彻底或患者有凝血机制障碍造成。继发性出血可由导管压迫、刺激吸痰动作粗暴等损伤 气管壁造成，患者感觉胸骨柄处疼痛或痰中带血，应立即报告医生，给予相应的处理。（1）常规预防 应用抗凝剂药物患者应在停药后 24 小时再行手术为宜；患者头部应保持正中，皮肤切口要保持在正中线上，防止损伤颈部两侧血管及甲状腺；术中应仔细操作，避免损伤周围组织血管；术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入
14、明胶海绵止血，若出血较多，提示有血管损伤，应检查伤口并结扎出血点。（2）致命性大出血的预防 切开的位置不宜过低，不可低于第 56 气管环；尽量少分离气管前组织，避免损伤前壁的血液供应；选择合适的气管套管并检查套管气囊是否正确充气；若发现套管引起刺激性咳嗽或有少量鲜血咳出，应立即换管；严重出血的患者可静滴垂体后叶素，有条件时可行纤维支气管镜下止血。4.气管套管脱出 气管切开术后当颈部组织肿胀消退，固定气管套管的系带发生松弛，或患者过于肥胖，头颈部短粗，气管较深，切开口位置较低，相对气管套管较短，置入气管内部分较少，切口纱布过厚等导致患者剧烈咳嗽时，容易套管脱出。气管套管要固定牢固，术后因经常检查
15、固定带的松紧，一般固定带和皮肤之间恰能插入一指为度，并根据颈部组织消肿的程度及时适当调节，太紧也会影响血液循环。临床表现为呼吸困难和全身发绀等严重症状，应严密观察及预防。5.支气管肺部感染 最常见并发症。人工气道的建立、湿化、雾化吸入和吸痰等各种操作，增加了病原菌的侵入机会，分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不张，全身营养状况的减退，局部和全身的免疫防御功能的减弱等均增加了肺部感染的机会。护理：严格执行无菌操作，掌握规范的吸痰术；预防吸入性肺炎，病情许可时，患者应置于 30 度的体位，尤其是鼻饲时头部应抬高 3045 度，鼻饲后应至少维持此体位 1 小时，以防胃内容物反流；呼吸机的螺纹管路应低于插
16、管连接管，冷凝水收集瓶应置于管道最低位置，随时倾倒，防止倒流；加强口腔护理。护理常规：1.将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病房内，保持室内湿度 60%80%，温度 20-24，室内经常洒水，定时以紫外线消毒室内空气。有条件的可以设置空气净化装置，以减少空气中病原体对开放气道病人的污染。2.做好伤口护理及基础护理，防止继发感染 局部伤口：每日更换保护切口的无菌纱布垫2 次，分泌物多时应该随时更换，观察有无红肿、异物及分泌物，保持局部干燥。口腔护理：气管切开术后患者，口腔正常的咀嚼减少或停止，很容易导致口腔黏膜或牙龈感染和溃疡。每天可用呋喃西林溶液做口腔护理2 次，用湿盐水纱布覆盖口鼻部。术后无
17、吞咽和意识障碍的病人，8 小时后可以开始进流质饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。有进食呛咳、有食物从套管内喷出者应及时查找原因。必要时暂停鼻饲。术后初期患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。昏迷、不能配合的病人要定期给予翻身拍背，至少每2 小时一次，可取平卧位或左/右侧卧位，防止褥疮并使肺的各部分呼吸运动不致停滞。3.套管气囊应按常规充气，防止发生误吸和漏气。机械通气：要求充气达气道密闭状态，防止送气过程漏气。非机械通气：可自行排痰者，可少量充气或暂时不充气。4.保持气道通畅 及时吸痰，防止分泌物黏结成痂阻塞，每次吸痰时间不超过15 秒，两次抽吸间隔 35 分钟。吸痰间隔或吸痰前，
18、给予加大氧流量或纯氧吸入。气管切开患者给氧，不可将氧气导管直接插入内套管内，应用“T”形管或氧罩。痰液粘稠时，可予雾化吸入或套管内滴入35ml 生理盐水以稀释痰液，每 3060 分钟一次，如患者突然发生呼吸困难、发绀或烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。吸痰时应注意：操作前要熟悉病情，严格遵守操作规程，注意无菌操作。选用粗细适宜的吸痰管，吸痰前要调好负压，吸引负压不超过50 毫米汞柱，负压过高压易损伤气管内壁，过低吸痰不净，造成反复吸痰，也会损伤气道。吸痰前先高浓度氧吸入 12 分钟。吸痰时动作要轻柔、迅速，在上提吸痰管时进行左右旋转式抽吸，先吸气管内分泌物，然后吸口腔、鼻腔分泌物。吸痰时
19、间过长，容易引起缺氧、呼吸困难而窒息。所以每次抽吸时间不超过 15 秒，一般两次抽吸之间隔时间在 3 分钟以上。吸引频率根据分泌量而定。如分泌物过多，一次吸不净，应再次行过度换气或呼吸再吸引。吸痰后再用高浓度氧吸入 12 分钟，然后把吸氧浓度调至吸痰前水平。痰液粘稠不易吸出时，可先向气管内注入 35 毫升湿化液，然后吸引。5.充分湿化 正常上呼吸道对吸入气体有加温加湿作用，气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和发生感染等并发症。常采用间歇湿化的方法：间歇湿化：生理盐水 100ml 加庆大霉素 8 万单位或糜蛋白酶 2 支，每次吸痰前后缓慢注入气管 25 毫升，每日总量约 200
20、 毫升。也可以间断使用雾化吸入。持续湿化法：以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟 46 滴，24 小时不少于 200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。痰液粘稠度和吸引是否通畅是恒量湿化的可靠指标。如果分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，没有结痂或粘液块咳出，说明湿化满意；如果痰液过分稀薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音多，需经常吸痰，则提示湿化过度，应适当减少湿化量。晚间为保证病人充分睡眠休息，一般应减少湿化量，虽然分泌物可能粘稠，可在清晨加强湿化，以清除之。关于湿化液是用生理盐水或蒸馏水，应视临床情况而定。蒸馏水稀释粘液的作用较强，但是刺激性较大，宜用于分泌物稠厚、量多、需要积极排痰的病人；维持正常呼吸道粘膜的功能，宜用生理盐水。6.心理护理 对所有气管切开病人，无论其意识清醒与否，都应受到尊重。帮助病人树立信心：对于气管切开的清醒病人，因为要接受这样特殊的治疗，对自己的疾病心存疑虑，会造成精神紧张、恐惧。我们应该主动亲近病人，详细向病人解释气管切开的目的、重要性和必要性，做好一切的护理，消除病人恐惧心理。病人一旦气管切开后，会出现说话表达能力差或不能发音，我们应该主动与其交谈，使他学会用非语言方式，如手势、点头、摇头、睁闭眼睛、写字等方法交流。适当安排家人及密切相关者的探访，以尽量满足双方的需求。