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1、重庆三峡医药高等专科学校重庆三峡医药高等专科学校中医外科教研室中医外科教研室 刘克龙痛风的诊断与治疗中医外科教研室中医外科教研室 刘克龙刘克龙 痛风是一种尿酸代谢异常所引起的全身疾病，主要表现为血尿酸增高，反复发作的关节炎，关节、肾脏或其他组织中尿酸盐沉积而引起这些器官的损害和痛风石的形成。一、发病机理 尿酸为嘌呤及核酸分解的代谢产物，其来源有三：1、体内的嘌呤物质进行分解代谢；2、体内的核酸物质进行分解代谢；3、食物中的嘌呤物质分解而成。前二者为内源性尿酸，后者为外源性尿酸。尿酸生成后约三分之二经肾脏排出，其排出量与血尿酸浓度及肾小管的分泌能力有关。其余三分之一由消化道排出。造成血尿酸升高的
2、原因有三：1、内源性尿酸生产过多：2、外源性尿酸摄入过多：3、尿酸排泄减少：尿酸盐在组织中的浓度很低，当PH下降时其浓度更低，常呈过饱和状态。当血尿酸浓度超过8mg%时，尿酸盐即沉积在关节囊、软骨、骨端松质骨、肾脏皮下组 织中，引起组织损坏、炎性和异物性反应，局部尿酸盐沉积过多者即成为痛风石。二、病理 痛风的病理变化大体有两种：一为关节组织及关节外组织的尿酸盐石沉淀；一为尿酸盐所引起的组织反应变化。尿酸盐易沉积在关节、滑囊、肌腱、肾脏、皮下和其他组织，引起局部组织坏死及纤维组织增生。在关节病变中，尿酸盐首先沉积在骨端松质骨的关节囊附着处，使局部骨质吸收。以后在软骨 和软骨下骨质内都出现类似的尿
3、酸盐沉积。尿酸盐结晶沉积于关节腔内，则引起滑膜的急性炎性反应，使滑膜充血、肿胀、关节液增加。日久则滑膜增生肥厚、软骨面变薄消失，骨端破坏吸收，边缘骨质增生，形成纤维性强直。尿酸盐沉积多的大片骨质吸收，局部皮肤隆起、变薄甚至破溃。尿酸沉积多的就在局部形成痛风石。痛风石由多中心的尿酸钠结晶、结晶间物质、炎性或异物性肉芽肿形成。间质中偶有钙质沉积，而使痛风石钙化。除关节外，痛风石常见于耳廓、鹰嘴、髌韧带、胫骨结 节、手指、足背等血液循环比较迟缓的终端部位。偶尔也见于眼睑、鼻软骨、阴茎海绵体、包皮、主动脉、心肌、二尖瓣、声带等处。在肾脏，尿酸盐多沉积在髓质内，结晶周围可见巨细胞炎性反应，肾小盏内有时可
4、见棕黄色尿酸盐结石。晚期，部分患者可发生肾盂肾炎或肾血管病及高血压。三、临床表现 近年来，由于抗癌治疗的进展，继发性痛风有增加的趋势。原发性者多见于40岁以上的男性，女性只占5%左右，且多为 绝经期妇女。原发性痛风在临床上可分为以下四期：1、无症状期：仅有血尿酸增高。2、急性关节炎期：发病急骤，多在夜间突然发作。患者因受累关节剧痛，常从梦中惊醒。首次发作一般只累及一个关节，最常被累及的是第一跖趾关节，其次为足背、足跟、踝、膝等关节。一般规律是下肢比上肢多见，小关节比大关节多见。受累关节在数小时之内明显肿胀，局部温度升高，皮肤暗红，压痛明显，肿胀范围常超过关节的解剖范围。较大关节常有积液。在足可
5、见足背弥漫性肿胀，皮下静脉怒张，外观上和蜂窝组织炎很相似。红肿消退后，局部仞可见指压性水肿，皮肤松弛，有痒感或脱屑。在发作期内病人体温常增高（3840），并可出现头痛、心悸、疲乏、厌食等全身反应。青年病人常为暴发型，高热，常同时累及多数关节。首次发作一般持续311天，以后全身情况及受累关节完全恢复正常。引起发作的诱因常为酗酒、暴饮、暴食、着凉、过劳、精神紧张、手术刺激等。3、间歇期：最初常为数月或数年。以后发作次数逐渐增多，间歇期逐渐缩短，受累关节数目增多，发作时间延长，受累关节在间歇期也不再全无症状。最后发展为慢性关节炎期。4、慢性关节炎期：痛风病人从急性转为慢性只占50%以下。此时关节炎发
6、作已不明显，多数受累关节发生僵硬和畸形，关节功能多严重受限。约2050%的病人可见到痛风石，直径从1mm到数cm。痛风石巨大的局部皮肤变薄、发红、呈橘皮色，甚至破溃，流出牙膏样 或粉笔末样物质，创口可经久不愈。由于尿酸盐有抑菌作用，继发感染很少见。约三分之一的病人可发生肾脏合并症：约14%的病人发生尿路结石。尿酸性结石阻塞尿路是白血病治疗过程中的一个重要问题。约同样百分数的病人可发生肾硬化和慢性肾功能不全。晚期可出现高血压、肾动脉和脑动脉硬化、心肌梗塞等合并症。少数病人可死于肾功能衰竭和心血管合并症。继发性痛风也可经历上述四个阶段，继发于血液病和糖原储存病的其间歇期较短。四、实验室检查 患者血
7、尿酸增高，根据标准，男性正常值最高为7mg%，女性为6mg%，病人最高可达20mg%。但血尿酸增高相当常见。单纯血尿酸增高而无关节或肾脏病变的临床意义不大，除非血尿酸很高。但血尿酸越高持续时间越长的病人，越容易发生关节和肾脏病变。发作时期白细胞增多，血沉增快。皖期尿中常有蛋白和其他改变，血中非蛋白氮可能升高。将关节液一滴放玻片上镜检可见针状结晶。滑膜活检标本须绝对用酒精固定。五、X线片所见 早期X线片仅见软组织肿胀。以后可见局部骨质疏松、腐蚀或骨皮质断裂。再后则关节附近的骨质出现穿凿样破坏。骨破坏的位置与RA不同，在RA骨质腐蚀多位于软骨面的边缘，本病则更靠近骨干。稍晚可见关节间隙狭窄和边缘性
8、骨质增生。尿酸盐沉积多的骨质广泛破坏，骨皮质膨胀，局部软组织隆起。痛风石发生钙化的可见钙化阴影。六、诊断 根据病人年龄、性别、临床表现和血尿酸增高，诊断一般不困难。七、治疗1、无症状期的治疗：病人应节制饮食减轻体重，禁食含嘌呤多或热量多的食物，避免酗酒和精神刺激。对血尿酸超过8mg%的可适当给排尿酸药物，并多饮水，多食碱性食物。2、急性发作期的治疗：（1）患者应卧床休息，局部适当固定，并用冷敷。输液或大量饮水，以增加尿酸的排泄并保护肾脏。（2）首选药物为秋水仙素，0.5mg每小时1次，或1.0mg每2小时1次，至病状控制或出 现恶心、呕吐或腹泻为止。第一日总量约需48mg。一般服药12小时后开
9、始消肿，12日后疼痛完全消失。以后可给维持量0.5mg，每日23次。秋水仙素的服用愈早愈好，因此，患者应经常携带此药备用。如用药较晚，则症状控制较慢，治疗时间也要拖长。因胃肠反应不能口服的可静脉注射，每次13mg，溶于20ml生理盐水中缓慢静脉注射，不能外漏。必要时68小时后可重复注射1次。服秋水仙素中毒的少见，一般致死量为64.8mg，但也有服用7mg即死亡的报道。在服药过程中住意白细胞减少及脱发等反应。有肾功能减退者每日用量不宜超过3mg。（3）保太松对终止发作也很有效，可在68小时内控制症状，在一般情况下可代替秋水仙素，对秋水仙素反应不好的也有效。首次剂量为400mg，以后每46小时20
10、0mg，症状好转后减为100mg，每日3次。痛风病人服用此药引起骨髓抑制的少见，约5%的病人因皮疹、水肿、恶心、眩晕或消化性溃疡而停药。（4）消炎痛：第1日首次剂量为150mg，以后每次100mg，连服34次。第2到4日可用50mg，每日3次。不良反应为头痛、恶心和眩晕。（5）上述药物都无效时可用ACTH静脉点滴（20单位）或肌肉注射（3040单位）每4小时1次，共3次。也可用皮质类固醇，但须用大量，氢化可的松100mg，每日3次，或强的松20mg，每日3次。3、间歇期的治疗：（1）低嘌呤低热量饮食。避免引起急性发作的各种因素，包括容量引起发作的药物如肝注射液、胰岛素、撒利汞等和上面提到的减少
11、尿酸排泄的药物。（2）间断服用秋水仙素0.5mg，每日13次。（3）血尿酸较高的可给下述排尿酸药和抑制尿酸合成药。排尿酸药，目前通用的有：丙磺舒：即羟苯磺胺，每日12g，分2次口服。亚磺比拉宗：为保太松衍生物。每日200400mg，分24次口服。本药排尿酸作用比丙磺舒强，而且不良反应少，可连续服用312个月。但对胃粘膜有刺激作用，有溃疡病者禁用。使用上述排尿酸药时，必须大量饮水，并与碳酸氢纳同服，以碱化尿。抑制尿酸合成药：别嘌呤醇能抑制黄嘌伶氧化酶的作用，使次黄嘌呤和黄嘌呤不能转化为尿酸，却转化为易溶的中间代谢产物而排出。每日可用200300mg，分3次口服。八、中医中药治疗 痛风的中医治疗，
12、宜在分期的基础上辨证，即先分期，后分型。痛风临床分为急性期、间歇期、慢性关节炎期、痛风肾四个阶段。1、急性期：多表现为关节红肿热痛，口干口渴，面红目赤，大便干，小便黄赤，舌质红，脉数。治宜清热解毒利湿。常用四妙散 合五味消毒饮加减，药用苍术15g，黄柏15g，苡仁15g，蒲公英30g，紫花地丁15g，天葵子12g，栀子12g，茵陈15g，威灵仙15g，络石藤15g，赤芍12g，甘草6g。2、间歇期：是症状发作后的缓解阶段，此欺多辨证为脾虚湿困，治宜健脾化湿，常用三仁汤合升阳益胃汤加减，药用杏仁12g，蔻仁10g，苡仁15g，法夏12g，滑石30g，羌活12g，独活12g，白术12g，茯苓12g
13、，防己12g，党参15g，甘草5g。3、慢性关节炎期：多有骨质侵蚀害及周围组织纤维化。关节发生僵硬畸形并疼痛，形体消瘦，舌质淡红，脉细。辨证为肝肾亏 损、痰瘀阻络，治宜活血化瘀，补益肝肾。常用独活寄生汤合四妙散加减。药用独活12g，防风12g，威灵仙15g，桑寄生30g，牛膝12g，桃仁12g，红花10g，苡仁15g，乌梢蛇30g，全蝎10g，甘草6g。4、痛风肾阶段：辨证宜分阴阳，肝肾阴虚者用归芍地黄汤加减，气阴两虚者用参芪地黄汤加减，脾肾气虚者用保元汤加减，同时应考虑到患者由于本虚，往往易感外邪，常兼夹湿热、寒热、水湿之邪，因此不能忘记祛邪。化湿法应贯穿始终。适当运用活血化瘀法可以增效。痛
14、风的辨证分型尚无定法，根据综合各家之长，可分为以下4型：1、湿热蕴结型：发热口渴，头重如裹，心悸心烦，关节红肿，疼痛剧烈，局部灼热，得凉痛减，便秘尿赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，活络散结。药物：银花15g,连翘15g,苡仁15g,白术25g,泽泻10g，丹皮15g,黄柏10g,生地15g,防风15g,威灵仙30g,玄胡30g,忍冬藤30,木通10g,萆薢15g,土茯苓30g,车前子15。加减：病及上肢加桂枝15g；病及下肢加牛膝15g；恶寒发热加麻黄10g，桂枝6g；便秘加桃仁15g，大黄10g。2、瘀热阻滞型：关节痛如针刺刀割，固定不移，局部肿胀变形，屈伸不利，皮色紫暗，病变处
15、可触及块瘰，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉弦涩或沉涩。治法：化瘀散热，泻浊通络。药物：当归30g,川芎15g,红花15g,桃仁10g,丹皮10g,银花30g,败酱草30g,栀子10g,木通10g,车前子10g,土茯苓30g,鸡血藤15g,甲珠10g,透骨草15g,乌梢蛇20g,乳香10g,没药10g。加减：气虚加黄芪30g,白术20g；老年肾亏加山萸肉30g,枸杞25g,杜仲15g。3、痰浊阻滞型：关节肿胀、畸形、僵硬，活动受限，病变周围组织可出现较大块瘰，甚者局部溃烂，有膏脂状物流出。面色虚浮，头晕目眩，食少纳呆。舌胖淡，苔白滑，脉沉缓而滑。治法：温补脾肾，通络泻浊。药物：人参15g,白术25
16、g,陈皮15g,黄芪30g,青皮10g,制半夏10g,白芥子6g,萆薢15g,木通10g,土茯苓30g,车前子15g。加减：局部破溃加败酱草30g,白芷15g,白芨304、肝肾阴虚型：关节肿胀，缠绵而痛，昼轻夜重，病久屡发，病变关节畸形，筋脉拘急，屈伸不利，步履不便，肌肤麻木不仁，面色晦暗，颧红口干，头晕耳鸣，盗汗遗精，舌边尖红少苔，脉细数。治法：滋补肝肾，填髓养骨。药物：熟地30g,山萸肉25g,山药15g,丹皮15g,白芍20g,泽泻10g,枸杞30g,金樱子30g,杜仲15g,续断15g,海风藤25g,威灵仙25g,秦艽25g,萆薢20g,虎杖30g,土茯苓30g,车前子15g防己15g
17、.加减：关节红肿甚者加黄柏10g,地龙10g.湿疹膏治疗局限性湿疹1、病例选择：以皮肤肥厚、粗糙、干燥、皮纹增宽加深、色素沉着、苔藓样变为其诊断要点。2、治疗方法：基本方以清热除湿、收敛止痒法为主。药用苍术30g,黄柏30g,青黛30g,轻粉10g,滑石30g,龙骨30g,冰片10g。共为细末。用凡士林调成30%软膏外敷。10次为1疗程。按：湿疹是常见的变态反应性皮肤病，根据发病部位可分为泛发性和局限性两种。局限性湿疹多呈慢性，多由急性、亚急性湿疹反复发作转变而来，也可一开始即是慢性局限性湿疹。湿疹膏是针对局限性湿疹而设，方中苍术、轻粉祛风燥湿；佐以龙骨、滑石、黄柏、青黛清热收湿，止痒敛疮；又
18、用冰片辛香走窜，引药气入肉直达病所，止痛止痒；因所用之药以凡士林作为基质，故对于浸润肥厚，苔藓样变皮损，具有润泽皮肤、软化角质层的作用，故应用于局限性湿疹有较好的疗效。1、治疗方法（1）药物组成：朱砂10g,煅石膏30g,银诛10g,硼砂10g,寒水石30g,轻粉10g冰片10g。（2）制用方法：将上药研极细末，过120目筛，贮瓶备用。用时取棉扦蘸少许七星丹粉末抖在感染的伤口上，外用消毒敷料覆盖，胶布固定；或取适量七星丹粉末以液体石腊油调成糊状，摊在消毒敷料上，覆盖患处，胶布固定；或取少许七星丹粉末抖在软膏上，贴患处。每日换药1次。七星丹治疗皮肤化脓性感染2、讨论：皮肤化脓性感染，多因脏腑血热
19、火毒内蕴，外伤染毒，以致经络阻隔，气血凝滞，火毒郁结而成。七星丹乃外治之品，能直接作用于创面以改善局部症状，从而达到内消于无形，或去腐拔毒，生肌长肉，或以大化小，化险为夷。方中朱砂取其甘寒之性可以解毒，又能清镇少阴之火 外用清火解毒，祛腐敛疮，杀虫，收湿止痒；银诛燥湿杀虫，敛疮拔毒，能消痈肿，化坚核；硼砂清热生肌，消肿散结，除垢杀虫；寒水石清热泻火，敛疮；煅石膏功善收疮，不至烂肌；轻粉可除风祛湿，有止痒、杀虫、敛疮之功；冰片辛香走窜，能宣散郁热火毒，消散结肿，局部应用可止痛止痒，去溃疡腐臭。统观全方，具有提脓拔毒、化腐生肌、消肿止痛之功效。其使用之范围颇广，无论痈疽之阴阳肿溃均可使用。1、药物
20、：银花15g,防风15g,蝉蜕12g,僵蚕15g,刺蒺藜30g,丹皮15g,紫草15g,苍术15g,黄柏15g,栀子15g,苦参15g,白藓皮15g,车前子15g,夏枯草15g,土茯苓30g.2、用法：水煎服，一日三次。3、功效：祛风清热利湿止痒，凉血活血解毒。4、方解：金银花味甘辛、性平，治诸肿毒，痈疽、疥癣等恶疮，散热解毒。防风色土黄，味甘辛，性温散，主大风头眩痛，恶风，目盲无所见。蝉蜕色黄白，味甘，性寒，无毒。双解二妙散治疗瘙痒性皮肤病 主散风热，皮肤风湿，豆疹作痒，破伤风。僵蚕色白，味苦辛，性平无毒，主散凤邪，皮肤风疮，丹毒作痒。刺蒺藜色白，味苦辛，性温微寒，主恶血，破癥结，积聚，喉痹
21、，乳痈，明目，身体风痒。丹皮色紫，味辛苦，性微寒。活血生血凉血，去血中伏火，涂烦热。紫草色紫，味甘咸，性寒，活血，治痘疹，血热毒盛，大便闭涩。苍术苦温燥湿，黄柏苦寒，清热燥湿，二药合用，湿祛热清。苦参苦寒，无毒，涂湿热，消肿毒、疗疥癣、杀虫、止痒。白藓皮苦寒，清热燥湿，祛风解毒，治湿热疮毒，湿疹疥癣。土茯苓甘淡平，解毒除湿，通利关节，用于杨梅毒疮，湿热疮毒。栀子苦寒，泻火除烦，清热利湿，凉血解毒，消肿止痛，用于疮疡肿毒。车前子甘寒，利尿通淋，给热毒找出路。夏枯草苦辛寒，清肝火，散郁结，用于肝郁化火之症。综观全方，具有祛风清热利湿止痒，活血凉血解毒的功效。若血热甚者可加水牛角30g赤芍15g生地
22、30g。1、药物：尿素10g,甘油20ml,硬脂酸30g,三乙醇胺8g,羊毛脂4g,石腊20g,液体石腊油30ml,蒸馏水200ml。2、制法：将硬脂酸、石腊切成小块与石腊油、羊毛脂共置容器中在水浴上加热待榕化，放冷至60左右，另将尿素、三乙醇胺、甘油、蒸溜水混合加热至60，取上述油状缓缓加入水溶液中，边加边搅匀即成，呈洁白稠厚物，放冷，添加适量香精，搅匀，密备用。3、用法：外搽。每日24次。皲裂膏治疗皮肤裂口1、药 物：松 香 500g，樟 脑 粉 400g，银 朱200300g。2、制法：先将松香放入容器内，隔汤缓火熬煮，待松香溶化后离火加入樟恼粉不时搅拌，然后再加入银朱，继续搅拌均匀即可
23、。3、用法：摊在牛皮纸或消毒敷料上贴患处。4、方解：松香清湿热、消肿毒、祛风、生肌、杀虫、止血，用于痈疽肿毒、生肌长肉、跌扑扭挫诸伤；樟脑粉除湿、杀虫、散瘀、止痒痛、解臭防腐，用于治疗湿热生虫之症及红膏药治疗疔疮、软组织损伤 跌扑扭挫诸伤、诸疡作痛者；银朱燥湿、止痒、拔毒、生肌、杀虫，用于痈疽溃后与湿烂创面以及用其治疥癣，有燥湿、杀虫、敛疮之效。1、药物：芒硝粉、大黄粉、明矾粉、红花粉、制二乌粉等量。2、制法及用法：将上述药粉等量倒入铁磁碗内，加开水适量，煎开倾于准备好的棉块上，温度适宜时外贴患处，油纸遮盖，胶布固定。每日换药12次。3、方解：芒硝清热、散瘀、软坚、消肿，多用于痈疽肿毒与粘膜部
24、位急性炎症之红肿热痛者；大黄破血瘀、清血热、消肿毒，用于治疗痈疽肿毒及跌扑伤损等症；明矾清热解水晶丹合剂治疗阳证疮疡 毒、燥湿杀虫、止血敛汗用于治疗溃疡或湿烂创面、粘膜部位之炎性疾患；红花活血通络、散瘀消肿，可用于治疗肿毒初起，能消肿止痛；制二乌祛风除湿，散寒止痛，可用于痈疽之疼痛。1、药物：雄土鳖12g，胆南星15g，血竭15g，没药24g，马前子九个，龙骨9g，红花15g，羌活9g，螃蟹骨9g，当归9g，乳香30g防风15g，白芷15g，升麻15g，菖蒲9g，川芎12g。2、主治：跌打损伤、刀斧伤、流血不止或皮肉青紫肿疼未破。3、制法及用法：共研极细粉，装瓶内贮藏备用。用时以酒调敷患处。血
25、止后，用凡士林调成软膏涂搽亦可。创伤特效方（又名贼方）4、疗效：敷药后，破者五分钟可以止血止疼而愈，未破者肿消疼止而愈。伤在手指脚趾青紫不破者，每脱去黑皮而愈。胃脘痛、哮喘是临床上常见的疾病一、治疗方法1、选穴 胃脘痛：中脘、足三里、胃俞（双）、脾俞（双）、肾俞（双）。哮喘：膻中、定喘（双）、肺俞（双）、肾俞（双）。2、刺绣埋线法：常选用9号注射针头，将针头内缘刮钝，用穴位埋线治疗胃脘痛、哮喘 器械消毒液浸泡1天；选0号羊肠线剪成长短4cm，用新洁尔灭溶液浸泡变软。用时将羊肠线从针尖部插入针头内2cm，留置针头外2cm。穴位皮肤常规消毒后，用2%利多卡因或1%普鲁卡因在穴位皮肤上注一皮丘，医者
26、右手持注射针头迅速刺入穴位内，再将针头拔出，剪去暴露在穴位外的羊肠线，然后用双手拇食二指提起穴位周围的皮肤，使羊肠线全部进入皮下，最后用创可贴覆盖针孔，或用灭菌小敷料覆盖针孔，胶布固定3、讨论：穴位羊肠线埋藏与针刺的原理相同。羊肠线作为一种异性蛋白埋入穴位内，逐渐被软化吸引，对人体产生长久的刺激，能延长刺激效应，加强腧穴的功效，可消炎、抗过敏，增强机体免疫力，故采用羊肠线穴位埋藏法治疗胃脘痛、哮喘，具有很好的远期疗效。但在羊肠线穴位埋藏中要严密消毒，术后45天内局部防水防感染。埋线后34天有部分患者局部可出现疼痛，全身疲乏，低热等不良反应，一般不需处理，可自行消失。第五节 辨溃疡 一、阳证溃疡
27、：颜色红活鲜润，黄白稠脓，感觉正常，容易收口。二、阴证溃疡：颜色灰暗，不知痛痒，脓液稀薄或夹有血水，或夹有死骨，或夹有干酪洋物质，脓液淋漓不断，久不收口，容易形成漏管。三、走黄溃疡：有原发疔疮病灶，疮顶突然陷黑无脓，肿势迅速向四周扩散。四、虚陷溃疡：有除了疔疮之外的其他阳证疮疡病灶存在，腐肉已祛，新肉不生，溃疡面光白板亮，状如镜面。五、压迫性溃疡：初起受压部位暗红，渐趋青紫，局部皮肤黑色坏死，形成界限清楚的溃疡。多见于褥疮。六、疮痨性溃疡：有疮痨病史，起病缓慢，溃疡面色不鲜，时流稀薄的夹有败絮样物质的脓液，较难收口，容易形成漏管，溃疡常呈凹陷形或潜行性空腔。如瘰疬、流痰、乳痨、子痰等。七、恶性
28、溃疡：溃疡呈菜花状或火山口状，底部高低不平，可流出恶臭的血性分泌物。多见于恶性肿瘤的中期及晚期。第六节 经络辨证 一、十二经络气血之多少（一）分类1、多血少气之经：太阳；厥阴。2、多气少血之经：少阳；少阴；太阴。3、多气多血之经：阳明。（二）临床意义1、多血少气之经：血多宜淤滞，气少外发较缓；治疗时重在破血，重在补托。2、多气少血之经：气多宜郁结，血少疮口不易愈合；治疗时重在行气，重在补养血分。3、多气多血之经：病发该经易消、易溃、易敛，多为实证；治疗时重在行气活血。二、循经用药：（一）尽量使用归经与病变经络有关的药物。（二）引经药。第七节 辨善恶顺逆 一、临床意义：判断外科疾病的预后凶吉。二
29、、概念：（一）善、恶、顺、逆证都是指病理过程，尤其“善”、“顺”并不是指生理状态；（二）如为顺证、善证预后较好，逆证、恶证预后不佳；（三）顺证、逆证是根据局部临床表现判断的；善证、恶证是根据全身表现判断的；（四）顺证是指外科疾病在发展过程中按照应有的顺序出现的临床表现，逆证与顺证相反，在外科疾病发展的过程中不按应有的顺序出现的不良的临床表现。三、临床表现（一）善证、恶证：（二）顺证、逆证：第五章 治疗分类：分内治法、外治法两大类外科治疗特点：与大内科相比；与西医外科相比。第一节 外治法概念：是指运用药物、手术以及其他方法，施治于病变部位或体表的一定部位以达到治疗目的治疗方法。分类：药物疗法、手
30、术疗法、其他外治法三类。一、药物疗法概念：又叫做外用药，是指将药物制成一定的剂型，使用于病变部位或体表的一定部位，以达到治疗疾病目的一类外治法。分类：膏药、油膏、箍围药、掺药、草药等。（一）膏药1、概念及制备：又称硬膏，是将药物放于植物油中煎熬至一定程度，去药渣存油，加入黄丹浓缩成膏（此时称为药肉），摊在纸、布、狗皮等物上使用；或将药物与油脂反复捶捣成膏再摊在纸、布、狗皮等物上使用者。2、作用或优点：富于粘性，容易固定，使患部减少活动；保护溃疡面；能起到热疗作用，改善局部血液循环。3、适应症：较广。4、常用代表药物：（1）太乙膏、千捶膏：二者药性寒凉，均能解毒消肿，可用于外科阳证各个阶段。前者
31、又能生肌，后者偏于提脓祛腐。（2）阳和解凝膏：药性温热，具有温阳散寒，化痰通络，行气活血之功，主要用于外科阴证未溃阶段。（3）咬头膏：具有较强腐蚀性，有蚀破疮头之功，适用于脓肿已成，患者不愿手术者。5、用法：薄型膏药宜用于溃疡，宜勤换；厚型膏药多用于肿疡，不宜勤换，57天一次。6、注意事项（1）防止膏药风的发生。（2）溃疡脓液、渗液较多时不宜使用膏药。（3）膏药不可停用过早，否则容易再次感染，或形成红色瘢痕。（二）油膏1、概念及制备：又叫软膏，是将药粉与油脂搅拌均匀成膏状的制剂；或将药物放入植物油中煎熬至一定程度，祛除药渣，将药油浓缩成膏状的制剂。2、作用或优点：柔软润滑，不易板结，可大面积涂
32、布。3、适应症：较广。4、常用药物：（1）金黄膏、玉露膏：二者具有解毒消肿，散淤化痰之功，适用于外科阳证。金黄膏长于散结，适用于红肿热痛而有结块或迁延成慢性炎症者；玉露膏善于解毒，常用于红肿热痛漫肿无块者。（2）冲和膏：药性平和，有活血止痛，消肿散结之功，适用于半阴半阳证。（3）回阳玉龙膏：药性温热，具有温阳散寒，活血化痰之功。适用于外科阴证。（4）生肌玉红膏、红油膏：具有祛腐生肌之功，可用于一切溃疡腐肉未脱，新肉未长之时。（5）生肌白玉膏：润肤、生肌、收敛，适用于脓腐已祛，新肉不长之时。5、注意事项（1）溃疡或新肉生长之时宜薄摊。（2）溃疡脓水或渗液过多不宜使用。（3）要注意患者对药物或凡士
33、林过敏。（三）箍围药1、概念及制备（1）概念：是将药粉与一定的液体调制成糊状的制剂。（2）制备：阳证用新鲜的中草药榨取的汁液调制，如蒲公英、败酱草、野菊花、马齿笕等；阴证用酒、醋调治；半阴半阳证用葱、姜、蒜、韭所榨取的汁液调制。2、作用：箍束疮毒。3、适应症：凡疮疡无论初起，还是成脓、溃后，只要是肿势散漫而没有明显结块者。4、常用药物：与油膏前四种同名药相同。5、用法：6、注意事项（1）应敷满整个病变部位，并超过肿势范围。（2）不要敷在疮面或疮头上。（3）要经常保持湿润，防止板结。（4）疮疡初起肿势局限者不宜使用。（四）掺药1、概念及制备（1）概念：是将药物研成极细的粉末，然后配制成方，使用时
34、将其或掺入膏药、油膏中，或直接撒布于患部，或制成药线使用的一种制剂。（2）制备：2、分类及作用（功能）：消散、提脓祛腐、腐蚀、平胬、生肌收口、止血等。（1）消散类*作用：渗透、消散，可以使疮毒移深居浅，肿消毒散。*适应症：适用于疮疡初起肿势局限于一处者。*常用药物：阳毒内消散、红灵丹解毒消肿，化痰活血，适用于外科阳证疮疡初起肿势局限于一处者。阴毒内消散、桂麝散、黑退消温阳散寒，活血化痰，适用于外科阳证疮疡初起肿势局限于一处者。*注意事项：如有汞中毒或对汞过敏者，应使用其替代药；肿势散漫者不宜使用。（2）提脓祛腐类*作用：排泄减少脓液，使坏死组织尽早脱落。*适应症：脓肿切开或自溃后脓液、腐肉未尽
35、者。*常用药物：主要药物是升丹制剂，如有汞中毒或对汞过敏者使用黑虎丹。由于升丹药力过猛，可加赋形剂，制成九一丹、八二丹、七三丹、五五丹使用。九一丹、八二丹一般用于阳证；七三丹、五五丹一般用于阴证。*用法：或制成外粘药线，或直接撒布于患部，或掺入膏药、油膏中使用。*注意事项：汞中毒或对汞过敏者禁用；不宜大面积使用；颜面部慎用升丹制剂；有汞中毒或汞过敏症状者立即停用；不要使用刚制备好的升丹制剂；应用黑瓶贮存升丹制剂。（3）腐蚀类*作用：利用其腐蚀作用，使非正常组织得以脱落。其可蚀破疮头，扩大疮口；腐蚀赘疣；攻溃拔核；腐蚀痔核；腐蚀化管。*常用药物：白降丹可蚀破疮头，扩大疮口，用于脓肿已成患者不愿手
36、术者，或疮口过小者；其有攻溃拔核之功，可用于瘰疬；其有腐蚀赘疣之力，常用于寻常疣；其可腐蚀化管，用于漏管。三品一条枪腐蚀化管，用于漏管。枯痔散腐蚀痔核，可用于内痔。*注意事项：同升丹制剂。（4）平胬类*作用：平复胬肉。*适应症：溃疡肉芽组织高突，过度生长。*常用药物：平胬丹。（5）生肌收口类*作用：促进皮肉生长，使溃疡早日愈合。*适应症：溃疡脓腐已尽或将尽，新肉生长之时。*常用药物：生肌散、八宝丹。*注意事项：脓腐较多或已成漏管不宜使用。（6）止血药*作用：具有收涩止血的功能，使血液凝固，以达到止血的目的。*适应症：外伤或溃疡出血属于小血管出血者。*常用药物：桃花散用于溃疡出血；圣金刀散用于外
37、伤出血；云南白药各种出血均可使用。*用法：所用止血药应予消毒，用时将其撒于出血处，并应加压包扎。*注意事项：大出血不要使用该种方法。（五）新鲜草药外敷1、适应症：外科阳证肿疡；毒蛇咬伤；皮肤病瘙痒；外伤浅表出血。2、用法：3、注意事项：捣烂外敷时应先将新鲜草药洗净，再用高锰酸钾溶液消毒；阴证或溃疡禁用；经常保持湿度。二、手术疗法概念：是在人体局部运用器械并进行手法操作的一类外治方法。（一）脓肿切开术1 概念：运用手术刀将脓肿切开，使脓腐通畅地排出体外，以达到毒随脓泄，肿消痛止目的的一种手术方法。2、适应症：不论阴证、阳证，体表还是内脏，只要是脓肿成熟就可使用。3、切开时机的选择：表浅者应指；深
38、在者穿刺有脓；特殊检查有脓。4、切口方向：总的原则是循经直开，并在脓肿的最低点作刀口。5、切口的深浅大小：以能通畅排出脓液为准。6、操作：7、注意事项：（二）烙法概念：是运用针具或烙器，经过物理加温烧红后，在人体局部操作的一种手术方法。分类：火针烙法、烙铁烙法。1、火针烙法（1）概念及分类：是将针具经过物理加温烧红后，在人体局部操作的一种手术方法。可分为细针烙法、粗针烙法两种。主要讲后者。（2）适应症：外科阴证脓肿的切开或扩创。（3）操作：（4）注意事项：阳证禁用；筋骨关节禁用；胸腹腰背切忌深刺；颜面、皮肉薄弱之处禁用。2、烙铁烙法（1）概念：是将烙器经过物理加温烧红后，烧灼局部，以达到消除赘
39、生物或止血目的的一种手术方法。（2）适应症：各种外伤所造成的出血；疣、息肉等。（3）操作：（4）注意事项：防止晕厥；恶性肿瘤、血瘤等禁用。（三）砭镰法1、概念：是用三棱针或手术刀的刀尖浅刺体表部位，并放出少量血液，以达到毒随血泄的一种手术方法。2、适应症：外科急性阳证，主要是丹毒、红丝疔。3、操作：4、注意事项：阴证、虚证禁用；不要刺得太深，以出血为度。（四）挑治疗法1、概念：是在人体的腧穴、敏感点或一定的区域内，用三棱针挑破皮肉，并挑断部分纤维组织，通过刺激经络达到治疗疾病目的的一种手术方法。2、适应症：内痔、血栓性外痔、肛裂、脱肛、肛门瘙痒、多发性疖肿、瘰疬等。3、操作：4、注意事项：孕妇
40、、严重心脏病、出血倾向等情况禁用。（五）挂线法1、概念：是运用丝线、药线、橡皮筋扎紧漏管管壁，使其气血阻断，管壁坏死，以达到切开挂断漏管的一种手术方法。2、优点：其出血量少，操作简便，具有西医手术至今不能替代的优势。3、适应症：疮疡所形成之漏管。4、操作：5、注意事项：动作要轻柔，防止形成假道；要经常注意挂线的紧张度。（六）结扎法1、概念：是利用线的紧力，将患病部位的基底部扎紧，阻断血液循环，使其坏死脱落；或者将断裂的血管扎紧，达到止血目的的一种手术方法。2、适应症：瘤、疣、内痔、息肉、脱疽等；血管断裂出血。3、操作：4、注意事项：应将线扎紧；应待扎线自然脱落，不要硬拉，以免出血；血管瘤、恶性
41、肿瘤等禁用。三、其他疗法（一）引流法概念：在脓肿切开或自溃后运用各种引流物、扩创手术，防止刀口过早闭合，使脓液通畅排出体外的一类外治法。分类：药线引流、导管引流、扩创引流。1、药线引流：分为外粘药线、内裹药线。（1）外粘药线*概念及制备：是将桑皮纸、丝绵纸或拷贝纸根据疮口的深浅大小，裁成长短宽窄不同的纸条，再搓成绞形之药线消毒备用，临用时外蘸生理盐水或麻油，再粘附提脓祛腐药插入疮口中使用。*作用：引流脓液；探查脓肿深浅；探查有无死骨。*适应症：脓肿疮口过深过小者。*外粘药物：升丹或黑虎丹。（2）内裹药线*概念及制备：是将桑皮纸、丝绵纸或拷贝纸根据疮口的深浅大小，裁成长短宽窄不同的纸条，将药物预
42、先放在纸条中搓成药线备用，使用时将其插入漏管中。*作用：腐蚀化管。*适应症：脓肿已成漏管者。*内裹药物：白降丹、枯痔散。（3）注意事项：应留出一小部分药线，并固定在疮口的下方；脓液已尽不必再插药线。2、导管引流（1）概念：是将特制的导管插入脓腔中，以更加通畅地排泄脓液的一种引流方法。（2）作用：引流脓液。（3）适应症：体表深部脓肿、内脏脓肿或手术引流。（4）注意事项：应把导管固定在疮口或切口的下方，防止掉入腔内；经常保持引流管的通畅。3、扩创引流（1）概念：是运用手术扩大疮口，清除坏死组织，以达到排除脓腐目的的一种引流方法。（2）作用：扩大疮口，清除坏死组织。（3）适应症：脓肿疮口过小；袋脓；
43、瘰疬；脂瘤破溃等。（二）垫棉法1、概念：是用棉花或纱布块衬垫疮疡或漏管局部，凭借压力使脓腔或漏管中的脓液通畅排出体外，或使过大的脓腔的皮肤与新肉得以粘合的一种外治方法。2、适应症：袋脓；漏管脓液不易排出；脓腔过大，虽然脓腐已尽、新肉已长，但皮肉一时不能粘合者。3、操作：4、注意事项：急性炎症禁用；用于袋脓或漏管时，不要盖住疮口或漏口。（三）药筒拔法：是运用一定药物与竹筒同煮，乘热拔合于疮口或伤口上，以吸出脓液或毒液的一种外治法。主要用于有头疽脓液不得外出、毒蛇咬伤；下肢丹毒反复发作。（四）熨法：是将药物用醋或酒炒热，再用布包温熨人体局部的一种外治方法。（五）热烘疗法1、概念：是在患病部位涂上油
44、膏后，再用热力烘烤，以达到气血流畅，油膏更好地渗透入局部的一种外治方法。2、适应症：凡皮损呈肥厚、干燥、脱屑等都可使用。3、操作：4、注意事项：皮肤呈急性炎症禁用。（六）浸渍法1、概念：是将药物煎成汤剂，来淋洗、湿敷、或浸泡局部的一种外治方法。2、用法：（1）湿敷：冷敷；热敷等。（2）换药：清洗伤口或疮面。（3）冲洗：冲洗管腔等。（4）浸泡：如局部的皮肤病、烧伤、足疗等。（5）药浴：皮肤病、风湿或类风湿等。3 注意事项：如使用于糜烂、溃疡时，一定要反复过滤沉淀；如使用于糜烂、溃疡、外伤时，用本法后，一定要用无菌之吸水纸吸干水渍。（七）冷冻疗法1、概念：是利用低温来作用于患病部位，使其坏死脱落的
45、一种外治方法。2、适应症：瘤、疣、痔核、痣、早期皮肤癌等。3、操作：（八）激光疗法1、概念：是利用各种不同类型激光来治疗疾病的一种外治方法。2、类型：（1）弱激光：功率较小，可起到热理疗作用，如用于一些炎症等等。（2）中、强功率激光：起到烧灼、汽化、凝固病变组织的作用。可用于瘤、疣、痔核、痣、部分皮肤良、恶性肿瘤等。第二节 内治法一、消法（一）概念：运用不同的具体内治法及其方药使初起之肿疡得以消散，是一切肿疡初起的治疗总则。（二）适应症：外科疾病初期（初起）。（三）治则：祛邪。（四）具体治法：（五）注意事项：疮形已成不能使用本法。二、托法（一）概念：运用补养气血和透脓的药物，扶正托毒，使毒邪不
46、致扩散及内陷的一种内治法。（二）适应症：外科疾病中期。（三）治则：祛邪与扶正并用（攻补兼施）。（四）具体治法：1、透托法（1）适应症：肿疡不能消散即将成脓或溃后脓出不畅的毒盛正不虚的实证。（2）代表方药：透脓散（黄芪、当归、山甲、皂刺、川芎）。（3）方药分析：2、补托法（1）适应症：疮形平塌，肿势散漫或溃后脓液稀少，肿势不消的毒盛正已虚的虚实夹杂证。（2）代表方药：托里消毒散（黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、当归、川芎、白芍、白芷、皂刺、桔梗、银花）。（3）方药分析：3、透托法与补托法的比较 相同之处相同之处 适应症 中期 基本大法 同属托法 组方原则 补养气血与透脓药物同用 不同之处不同之处 透托法 补托法适应症 毒盛正不 毒盛正已虚的 虚的实证 虚实夹杂证代表方剂 透脓散 托里消毒散 药物力量 透脓大于 补养气血大于 对比 补养气血 透脓的力量 的力量（五）注意事项：疮形已成不可用透托法；毒盛正不虚的实证及虚证都不可用补托法。三、补法（一）概念：运用补虚的药物，扶助正气，消除虚象，促进皮肉生长，使溃疡早日愈合的一类内治法。（二）适应症：外科疾病后期。（三）治则：扶正。（四）具体治法：（五）注意事项：毒邪未尽之时不能纯用补法。第六章 中医外科调护l本章属于“了解”内容，学生自学。