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1、痛风的诊断与治疗-讲课流行病学在我国，痛风患病率在我国，痛风患病率7070年代以前较少见年代以前较少见8080年代逐年上升年代逐年上升9090年代直线上升年代直线上升血尿酸血尿酸增高常见疾病：增高常见疾病：见于痛风、急性或慢性肾小球肾炎、肾结核、肾盂积水、子痫、慢性白血病、红细胞增多症、摄入过多含核蛋白食物、尿毒症肾炎、肝脏疾患、氯仿和铅中毒、甲状腺功能减低、多发性骨髓瘤、白血病、妊娠反应红细胞增多症。血尿酸减低：血尿酸减低：见于恶性贫血、Fanconi综合征、使用阿司匹林、先天性黄嘌吟氧化酶和嘌吟核苷磷酸化酶缺乏等。血尿酸水平 正常值范围正常值范围 高尿酸血症高尿酸血症 umol/L (mg
2、/dl)umol/L(mg/dl)男性男性 150380（2.46.4）420（7.0）女性更年期前女性更年期前 100300（1.65.0）350（6.0）更年期后更年期后 同男性同男性 同男性同男性约约5-12%5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风的高尿酸血症患者最终发展成为痛风血尿酸水平与痛风发病率血尿酸水平 420(7.0)umol/L(mg/dl)痛风发病率 9.09.0 7.08.9%7.08.9%7.08.9 7.08.9 0.50.37%0.50.37%7.0 420umol/L24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg 常规饮食1000mg滑液尿酸盐结晶痛风结节抽吸物
3、尿酸盐结晶痛风的X线检查软组织肿胀软组织肿胀软组织内不规则团块状致密影软组织内不规则团块状致密影关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损痛风患病年龄与性别男性 中年以上占患病率的95 患病高峰年龄在50岁左右女性 约占患病率的5左右 多发生在绝经期后急性痛风性关节炎的临床特点起病急骤起病急骤发展快，发展快，2448h达高峰达高峰明显红、肿、热、痛明显红、肿、热、痛疼痛剧烈疼痛剧烈70%首发于足第一跖趾关节首发于足第一跖趾关节单关节受累单关节受累缓解期不遗留任何不适缓解期不遗留任何不适痛风性关节炎发作间隔时间小于小于1年年6
4、2%1-2年年16%2-5年年11%5-10年年6%10年内无发作年内无发作7%痛风性关节炎的临床诊断典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解诊断标准（1977年美国ACR)符合其中三项中之一项中可确诊符合其中三项中之一项中可确诊1.1.关节液中有尿酸盐结晶关节液中有尿酸盐结晶2.2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶3.3.具备下列临床、实验室和具备下列临床、实验室和X X线征象等线征象等1212条中的条中的6 6条者：条者：1212条
5、中的条中的6 6条者：条者：1)1次以上的急性关节炎发作次以上的急性关节炎发作2)炎症表象在炎症表象在1天内达到高峰天内达到高峰3)单关节炎发作单关节炎发作4)观察到关节发红观察到关节发红5)第一跖趾关节疼痛或肿胀第一跖趾关节疼痛或肿胀6)单侧发作累及第一跖趾关节单侧发作累及第一跖趾关节7)单侧发作累及跗骨关节单侧发作累及跗骨关节8)可疑的痛风石可疑的痛风石9)高尿酸血症高尿酸血症10)关节内非对称性肿大（关节内非对称性肿大（X线照相）线照相）11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（X线照相）线照相）12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性关节炎症发作期间，关节液微生
6、物培养阴性痛风性肾病慢性高尿酸血症肾病慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿早期蛋白尿和镜下血尿 逐渐出现夜尿增多、尿比重下降逐渐出现夜尿增多、尿比重下降 最终由氮质血症发展为尿毒症最终由氮质血症发展为尿毒症急性高尿酸肾病急性高尿酸肾病 短期内出现血尿酸浓度迅速增高短期内出现血尿酸浓度迅速增高 尿中有结晶、血尿、白细胞尿尿中有结晶、血尿、白细胞尿 最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡尿酸性肾结石：尿酸性肾结石：20202525鉴别诊断 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎 蜂窝织炎，丹毒蜂窝织炎，丹毒 骨性关节炎骨性关节炎
7、 化脓性关节炎化脓性关节炎 类风湿关节炎类风湿关节炎 反应性关节炎反应性关节炎 银屑病关节炎银屑病关节炎 创伤性关节炎创伤性关节炎 骨肿瘤骨肿瘤 风湿性关节炎风湿性关节炎 其它晶体性关节炎其它晶体性关节炎 治 疗总体目标总体目标急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作 并预防急性关节炎的再次复发并预防急性关节炎的再次复发急性发作期过后纠正高尿酸血症急性发作期过后纠正高尿酸血症 以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害 血尿酸维持在理想目标值：血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L（5-6mg/dl）治疗原则1.减少内源性尿酸减
8、少内源性尿酸：通过有效的抗氧化（比如ASTA虾青素之类的）抑制核酸氧化分解，也抑制嘌呤氧化为尿酸，这点做好了可以减少80%的尿酸来源。2.减少外源性尿酸减少外源性尿酸：减少高嘌呤食物的摄入，这点做好了可以减少20%的尿酸；3.促进尿酸的排出促进尿酸的排出：如适度碱化尿液（小苏打、或者热干面之类），促进尿酸排出的药物如苯溴马龙等。一般治疗低嘌呤饮食低嘌呤饮食戒酒戒酒减肥控制总热量，多运动减肥控制总热量，多运动碱化尿液碱化尿液:尿尿PH 6.2-6.8避免外伤、受凉、劳累避免外伤、受凉、劳累避免使用影响尿酸排泄的药物尿酸高不能吃什么1、限制高嘌呤食物，如肝脏、肾、胰、脑等动物脏器以及浓肉汤、鸡汤、
9、限制高嘌呤食物，如肝脏、肾、胰、脑等动物脏器以及浓肉汤、鸡汤、肉浸膏、沙丁鱼、鱼子等。或采用去嘌呤措施，对含嘌呤高的食品，肉浸膏、沙丁鱼、鱼子等。或采用去嘌呤措施，对含嘌呤高的食品，食用时先加水煮炖，弃汤食之或反复煮炖弃汤食之。植物性食物中，食用时先加水煮炖，弃汤食之或反复煮炖弃汤食之。植物性食物中，全谷、干豆、菜花、菠菜等也含一定量嘌呤，也要适当限制。全谷、干豆、菜花、菠菜等也含一定量嘌呤，也要适当限制。2、限制总热能。一般情况下痛风患者均较胖，故应限制总热能摄入，控限制总热能。一般情况下痛风患者均较胖，故应限制总热能摄入，控制肥胖。制肥胖。3、限制脂肪摄入，因为脂肪能阻止肾脏对尿酸的排泄。
10、限制脂肪摄入，因为脂肪能阻止肾脏对尿酸的排泄。4、限制蛋白质，以每日每公斤体重限制蛋白质，以每日每公斤体重1克蛋白质为宜，病情重时可限制在克蛋白质为宜，病情重时可限制在08克以内，且以植物蛋白为主，而牛奶、鸡蛋因无细胞核，嘌呤含克以内，且以植物蛋白为主，而牛奶、鸡蛋因无细胞核，嘌呤含量低，可选用。量低，可选用。食物嘌呤含量分类 分类分类 嘌呤含量嘌呤含量（mg/100 g）举例举例类类 高（高（1501000）动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤类类 较高（较高（75150）鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、淡菜、鳗鱼、鳝鱼；淡菜、鳗鱼
11、、鳝鱼；鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉类类 较少（较少（75）青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎 鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸 芦笋、芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇 类类 很少很少 奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；水果、干果类及各种饮料水果、干果类及各种饮料饮食选择 类类 类类 类类 类类 急性期急性期 禁吃禁吃 禁吃禁吃 少吃少吃 自由选择自由选择慢性缓解期慢性缓解期 禁吃禁吃 少吃少吃 自由选择自
12、由选择 自由选择自由选择高尿酸血症高尿酸血症 禁吃禁吃 少吃少吃 自由选择自由选择 自由选择自由选择急性关节炎期的治疗卧床休息，抬高患肢卧床休息，抬高患肢尽早使用抗炎止痛药物治疗尽早使用抗炎止痛药物治疗 包括秋水仙碱、包括秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛药、激素、镇痛药 开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要主要开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要主要 越早开始治疗，病人缓解越快越彻底越早开始治疗，病人缓解越快越彻底不要改变降尿酸药物治疗方案不要改变降尿酸药物治疗方案 “不加不停不加不停”秋水仙碱药典药典 首次首次1mg，以后每，以后每23小时小时0.5mg 直至直至疼痛缓解疼痛缓解 出现恶心、呕吐
13、或腹泻出现恶心、呕吐或腹泻 24h24h总量达总量达6mg6mg 以后改以后改0.5mg Tid0.5mg Tid维持维持目前观点：目前观点：0.5mg Bid0.5mg Bid非甾体抗炎药(NSAID)口服：口服：传统传统NSAID：萘普生：萘普生 瑞力芬瑞力芬 消炎痛消炎痛 莫比可莫比可 芬必得芬必得 罗丁罗丁 双氯酚酸双氯酚酸 乐松乐松 尼美舒利尼美舒利 优妥优妥（环氧化酶）COX-2抑制剂：西乐葆抑制剂：西乐葆肌肉注射：肌肉注射：可塞风可塞风传统NSAID胃肠损害的预防传统传统NSAID有胃肠损害有胃肠损害无症状无症状无溃疡无溃疡识别高危人群，并采取预防措施识别高危人群，并采取预防措施
14、尽可能选用胃肠安全性高的尽可能选用胃肠安全性高的NSAID 皮质激素口服：口服：Prednisone(强的松)10mg qdtid肌注：肌注：得宝松得宝松关节腔内注射关节腔内注射降尿酸治疗促进尿酸排泄药物促进尿酸排泄药物 丙磺舒丙磺舒 苯磺唑酮苯磺唑酮 苯溴马隆苯溴马隆抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药 别嘌呤醇别嘌呤醇降尿酸药物的使用原则小剂量开始，逐渐加大剂量小剂量开始，逐渐加大剂量根据血尿酸水平调整剂量根据血尿酸水平调整剂量血尿酸水平控制目标值血尿酸水平控制目标值5mg/dl（300mmol/l）开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或NSAID具体降尿酸药
15、的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能具体降尿酸药的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素及有无肾结石等因素降尿酸药物的选择促尿酸排泄药：促尿酸排泄药：年龄年龄60岁岁 肾功能正常肾功能正常 常规饮食下常规饮食下24h尿尿酸排泄尿尿酸排泄700mg 无肾结石无肾结石苯溴马隆（痛风利仙，立加利仙）抑制尿酸在肾小管重吸收抑制尿酸在肾小管重吸收毒性作用轻微毒性作用轻微对肝肾功能无影响对肝肾功能无影响开始剂量开始剂量 50mg qd逐渐加量至逐渐加量至 100mg qd抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药-别嘌呤醇 50300mg/天，每天一次晨服天，每天一次晨服肾功能不全者需调整剂量肾功能不全者需调整剂量
16、Ccr 别嘌呤醇别嘌呤醇剂量剂量 90ml/min 300mg/d 60ml/min 200mg/d 30ml/min 100mg/d 30ml/min 50100mg/d单用或与促尿酸排泄药联合使用单用或与促尿酸排泄药联合使用别嘌呤醇的副作用轻度过敏反应：轻度过敏反应：2，皮疹及瘙痒，皮疹及瘙痒别嘌呤醇过敏综合征别嘌呤醇过敏综合征非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达20临床表现：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功能异常、肾功临床表现：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功能异常、肾功能不全及血管炎能不全及血管炎呈明显的剂量依赖性呈明显的剂量依赖性多
17、发生在有肾功能不全、服用别嘌呤醇的剂量在多发生在有肾功能不全、服用别嘌呤醇的剂量在200400mg/天天的患者的患者控制尿酸注意事项尽量维持体重在理想范围内，如需减重应缓慢进行，因为快速减尽量维持体重在理想范围内，如需减重应缓慢进行，因为快速减重会引起组织较快分解，反而造成大量尿酸的产生。重会引起组织较快分解，反而造成大量尿酸的产生。饮食应以素为主，尽量少吃荤油，烹调方法多用蒸、煮、凉拌的饮食应以素为主，尽量少吃荤油，烹调方法多用蒸、煮、凉拌的烹调方式。烹调方式。多选用富含维生素多选用富含维生素B1及维生素及维生素C的食物，如米、面、牛奶、鸡蛋、的食物，如米、面、牛奶、鸡蛋、水果及各种植物油。水果及各种植物油。在食用动物内脏、鱼皮海鲜类、干豆和坚果、各种肉汤、一些蔬在食用动物内脏、鱼皮海鲜类、干豆和坚果、各种肉汤、一些蔬菜菜(龙须菜、芹菜、菜花、菠菜龙须菜、芹菜、菜花、菠菜)等方面，要严格控制摄入量。等方面，要严格控制摄入量。多喝水，因为足够的水分可使尿酸顺利排泄。少饮酒，因为酒在多喝水，因为足够的水分可使尿酸顺利排泄。少饮酒，因为酒在人体内代谢产生乳酸，影响尿酸排泄。人体内代谢产生乳酸，影响尿酸排泄。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢