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1、创 伤 急 救定义机械因素所致损伤为创伤损伤是指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍。致伤因素机械因素机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。等。物理因素物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。化学因素化学因素如强酸、强硷可致化学性烧伤。如强酸、强硷可致化学性烧伤。生物因素生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。前言生命健康三大杀手生命健康三大杀手:创伤、肿瘤、心血管疾病。创伤、肿瘤、心
2、血管疾病。现代化的建设，交通高速化，运动兴趣现代化的建设，交通高速化，运动兴趣交通事故、坠落，塌方、地震、暴力及战争。交通事故、坠落，塌方、地震、暴力及战争。严重创伤涉及多部位、多脏器严重创伤涉及多部位、多脏器伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高。伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高。多发伤早期多因大出血、休克而死亡多发伤早期多因大出血、休克而死亡感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因。感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因。创伤分类按伤口是否开放按受伤部位按致伤因子按受伤器官的多少分单发伤、多发伤 被老虎咬伤的右手 创伤严重程度分类危重伤创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命或创伤严重，有生命危险，需
3、紧急手术救命或治疗。治疗。重伤生命体征稳定，伤后生命体征稳定，伤后1212小时内手术急救小时内手术急救轻伤伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可伤后处理，手术可伤后1212小时处理小时处理创伤的病理 创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，主要是创伤性炎症、全身反应。创伤炎症反应:包括组织变质、渗出和增生。包括组织变质、渗出和增生。局部肿胀局部肿胀 充血渗出充血渗出 疼痛疼痛组织内压增高、缓激肽释放组织内压增高、缓激肽释放 临床症状多在临床症状多在48487272h h达到高峰达到高峰创伤性炎症有利于创伤修复。创伤性炎症有利于创伤修复。有许多介质参与
4、炎症反应。有许多介质参与炎症反应。创伤性炎症反应创伤性炎症有利于创伤修复:渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架裂隙和作为细胞增生的网架WBCWBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌补体、抗体吞噬和杀灭细菌巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分创伤性炎症对组织修复的不利作用大量血浆渗出大量血浆渗出血容量缩减血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，阻碍局部血组织内压过高，阻碍局部血循环循
5、环大量组织细胞的裂解产物大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官损坏其他器官创伤性炎症的有关介质炎症组织改变炎症组织改变血浆源和细胞源的介质血浆源和细胞源的介质微循环改变微循环改变PGEPGE2、PGIPGI2、PGA(PGA(血血管管扩扩张张)，PGFPGF2、TXATXA2(血血管管收收缩缩，血血小小板板聚聚集集)，LT(LT(血血管管扩扩张张)，组组胺胺(血血管管扩扩张张或或收收缩缩)血血管管通通透透性性增增高高，血浆成分渗出血浆成分渗出缓缓激激肽肽、C C5a、3a、组组胺胺、5-5-羟羟色色胺胺、FDPFDP、PAFPAF、TNFTNF、LTLT白白细细胞胞粘粘附附、趋趋化化(浸润浸润)C
6、 C5a、3a、6、7、ILIL、TNFTNF、PAFPAF、淋淋巴巴趋趋化因子、化因子、FDPFDP细胞受损变质细胞受损变质氧自由基、蛋白酶、磷脂酶等氧自由基、蛋白酶、磷脂酶等免疫免疫:重度创伤时重度创伤时PMNPMN，MM功能功能致伤因子致伤因子 结构破坏、细胞失活结构破坏、细胞失活局部炎症反应局部炎症反应全身反应全身反应并发症并发症炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子体温体温神经神经 内分泌内分泌代谢代谢免疫免疫 功能功能感染感染 休克休克全身反应分期分期 内分泌内分泌代谢变化代谢变化 全身改变全身改变 局部改变局部改变 第第一一期期(1-4(1-4日日)垂垂体体肾肾上上腺腺激激素素分分泌
7、增加泌增加 负负氮氮平平衡衡、血血糖糖 、糖糖元元异异生生、钠钠和和水水储储留留、钾钾排排出出 、脂肪消耗、脂肪消耗体体温温高高、脉脉快快、尿尿少少、精精神神差差、无食欲无食欲 以以变变质质渗渗出出为主为主 第第二二期期(5-8(5-8日日)垂垂体体肾肾上上腺腺激激素素分分泌泌趋趋向向正常正常 氮氮代代谢谢开开始始转转为为正正平平衡衡，钠钠排排出出增增加加，钾钾排排出出减减少少 体体温温、脉脉搏搏逐逐渐渐恢恢复复正正常常，尿尿量量增增加加食食欲欲恢恢复复，体体重重下下降变慢降变慢 以以肉肉芽芽组组织织增生为主增生为主 第第三三期期(9(9日日-数数 周周/数月数月)恢恢复复正正常常 正正氮氮平
8、平衡衡、钾钾、钠钠平平衡衡，脂脂肪肪储储存存以以纤纤维维组组织织增增生生为为主主，伤口愈合。伤口愈合。损伤反应过程分期损伤反应过程分期 免疫功能变化一般的创伤或合并感染时PMN:趋化、杀菌M功能:吞噬、杀菌、产生细胞因子重度创伤时PMN，M功能50米脚手架突倒塌 火灾2004年全国道路交通事故情况全国道路交通事故共567753起107077人死亡480864人受伤直接财产损失23.9亿元任重而道远安全责任重于泰山实施道路交通安全法实施道路交通安全法:2004.5.1:2004.5.1“撞了白撞撞了白撞”原则被否定原则被否定 拖车不得向车主收取费用拖车不得向车主收取费用司机肇事逃逸将终生禁止开车
9、司机肇事逃逸将终生禁止开车加强创伤急救网络建设最大限度降低事故致死率、致残率最大限度降低事故致死率、致残率国外创伤急救18世纪拿破伦战争时代Larrey开创了战地救护国际红十字组织享利杜南(1828-1910)首创志愿伤兵救护组织，1863年2月9日成立伤兵救护国际委员会，1875年改为“红十字国际委员会”，其生日5月8日定为世界红十字日。战争年代创伤救治的启发创伤救治应该是一个从现场急救到院内救治有组织的连续过程需要先进的运输工具需要一支训练有素的专业队伍需要良好的医疗装备国际创伤急救基本模式英美模式把伤员送给医生，注重院前急救法德模式把医生送给病人，重视现场救治我国模式多样性，缺乏循证依据
10、创伤认识理念的转变里程碑:1966年美国科学院发表文章题为“意外伤害导致的伤亡，被现代社会忽视的疾病”理念:由“创伤意外事件”转变成“创伤是可防治的疾病”结果:促进创伤急救系统的建立创伤防治的基本要求严格执行安全法规加强安全设施建设制定各种防范措施普及全民安全意识健全创伤急救网络加强创伤基础研究创伤急救网络现场急救伤员运输院内救治创伤救治信息管理系统创伤院前急救系统基本要求现代化通讯设备现代化通讯设备专业化院前急救队伍专业化院前急救队伍现代化运输设备现代化运输设备基本功能专业人员迅速到达现场专业人员迅速到达现场现场伤员初步救治现场伤员初步救治伤员的及时转运伤员的及时转运创伤现场急救决策创伤事件
11、创伤事件现场评估现场评估伤员初步基础评价伤员初步基础评价致命性或多发性严重创伤致命性或多发性严重创伤YesNo启动快速转运机制启动快速转运机制再次评估再次评估详细检查和评估详细检查和评估详细检查和评估详细检查和评估再次评估再次评估适当处理创伤适当处理创伤启动转运启动转运现场急救目的目的:修复损伤的组织器官和恢复生理功能，修复损伤的组织器官和恢复生理功能，首要原则首要原则是抢救生命。是抢救生命。除去致伤因素避免继续损伤。除去致伤因素避免继续损伤。优优先先抢抢救救:心心跳跳骤骤停停、窒窒息息、大大出出血血、开开放放气气胸胸、休克、内脏脱出等。休克、内脏脱出等。包扎止血包扎止血:指压、填塞压迫、止血
12、带法。指压、填塞压迫、止血带法。固定制动固定制动:骨折或关节损伤。骨折或关节损伤。止痛止痛:注射或口服止痛剂。注射或口服止痛剂。后送后送:用适当运输工具迅速送到就近的院。用适当运输工具迅速送到就近的院。创伤现场急救基本任务确定受伤人员数量及特征迅速确定受伤原因和方式区分危重和非危重创伤者迅速确定需紧急转运的危重伤者是否需要其他资源救助采取何种伤员转送方式创伤现场急救要注意的潜在危险火灾余火火灾余火带电电线带电电线有害物质有害物质自然灾害自然灾害受损汽车受损汽车残余弹药残余弹药受员血液及分泌物受员血液及分泌物其他难以确定因素其他难以确定因素创伤病人的初步评估AirwayBreathingCirc
13、ulationDisabilityEnvironment创伤院内救治创伤救治最关键部分创伤救治最关键部分硬件必备硬件必备 创伤复苏室、手术室、创伤复苏室、手术室、ICUICU、创伤专科病房、创伤康创伤专科病房、创伤康复病房及影像学等辅助科室复病房及影像学等辅助科室一支训练有素的创伤急救专业队伍一支训练有素的创伤急救专业队伍 急诊科、普外科、神外科、骨科、麻醉科、医学影急诊科、普外科、神外科、骨科、麻醉科、医学影像学等专业人员及创伤专业护士像学等专业人员及创伤专业护士 创伤专业人员基本要求创伤专业人员基本要求:必须经过严格的专业训练、必须经过严格的专业训练、熟练掌握创伤救治各种技能、随叫随到、团
14、队合作熟练掌握创伤救治各种技能、随叫随到、团队合作精神。精神。创伤信息管理系统我国创伤急救的历史ormanorman Bethune Bethune(1890-(1890-1939)1939)我国创伤急救的现状各地建立了创伤急救中心各地建立了创伤急救中心模式不规范、管理机制不健全模式不规范、管理机制不健全缺乏法律保障缺乏法律保障装备相对落后、技术力量不足装备相对落后、技术力量不足大多医院急诊仍是分诊形式，如急诊内科、急诊大多医院急诊仍是分诊形式，如急诊内科、急诊外科，急诊人员以内科为主，创伤急救仍靠各专外科，急诊人员以内科为主，创伤急救仍靠各专科会诊科会诊创伤急救各自为政创伤急救各自为政:91
15、1=120911=120110110119119122122999999重症创伤的急救 基本措施为基本措施为ABC:airway、breathing、circulation初步处理初步处理急症室处理急症室处理气道气道头头部部侧侧向向，抬抬起起下下颌颌，口口咽咽吸吸引引，用口咽通气管用口咽通气管经经口口/鼻鼻气气管管插插管管，气气管管切切开开或或环环甲膜切开甲膜切开呼吸呼吸口对口呼吸，面罩及加压给氧口对口呼吸，面罩及加压给氧气管插管接呼吸机支持呼吸气管插管接呼吸机支持呼吸循环循环制制止止心心脏脏出出血血，抬抬高高下下肢肢，抗抗休休克克裤裤使使用用；胸胸外外心心脏脏按按压压，静静脉脉利多卡因利多卡
16、因/肾上腺素注射肾上腺素注射输输液液、输输血血，强强心心剂剂注注射射 心心电电监监测测、电电除除颤颤，开开胸胸心心脏脏按按压压，药药物物除颤除颤颅脑伤颅脑伤 口咽通气管，给氧口咽通气管，给氧气管插管，给氧，脱水剂注射气管插管，给氧，脱水剂注射颈椎伤颈椎伤 颈部长短夹板颈部长短夹板/硬领硬领颅骨钳牵引颅骨钳牵引胸部伤胸部伤 开开放放性性气气胸胸伤伤口口闭闭塞塞；张张力力性性气气胸胸穿穿刺刺排排气气；连连枷枷型型肋肋骨骨骨骨折折胸胸壁固定；心包堵塞穿刺抽血壁固定；心包堵塞穿刺抽血心心包包切切开开缝缝合合心心肌肌伤伤口口；连连枷枷型型肋肋骨骨骨骨折折使使用用骨骨牵牵引引/气气管管插插管管、接接呼吸机
17、呼吸机腹部伤腹部伤 内脏脱出伤口覆盖包扎内脏脱出伤口覆盖包扎腹腹腔腔大大出出血血开开腹腹止止血血，胃胃肠肠减减压压，输液、输血输液、输血骨折骨折外固定外固定创 伤 评 分能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。质量。分为分为:院前评分院前评分 院前指数院前指数(PHI)PHI)创伤记分创伤记分(TS)TS)CRAMSCRAMS评分法评分法院内救治及创伤研究评分院内救治及创伤研究评分 损伤严重度分级损伤严重度分级(AIS-ISS)AIS-ISS)急性生理学及既往健康评分急性生理学及既往健康评分(APACHE)APACHE)急救员判定法EMT系统急救技术员
18、(Emergency medical technician Emergency medical technician,EMT),EMT)EMT系统分为4级：1.轻伤；2.不威胁生命和肢体的急症；3.威胁生命和肢体的急症；4.需心肺复苏(CPR)。创伤指数(Trauma Index,TI)19711971年由年由KirkpatrickKirkpatrick等提出。现在很少使用。等提出。现在很少使用。0-70-7为轻伤，为轻伤，8-178-17中重度伤；中重度伤；1717分为极重伤。分为极重伤。1 13 35 56 6部位部位肢体肢体躯干背部躯干背部胸腹胸腹头颈头颈创伤创伤类型类型切割伤切割伤或挫
19、伤或挫伤刺伤刺伤钝挫伤钝挫伤弹道伤弹道伤循环循环正常正常BP13.6kPaBP100/minP100/minBP10.6KPaBP140/minP140/min无脉搏无脉搏呼吸呼吸倦睡倦睡嗜睡嗜睡半昏迷半昏迷昏迷昏迷意识意识胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难发绀发绀呼吸暂停呼吸暂停院前指数(prehospitalprehospital index,PHI)index,PHI)胸或腹部有穿通伤再加胸或腹部有穿通伤再加4 4分，分，PHIPHI灵敏度灵敏度94.4%94.4%0303分轻伤死亡分轻伤死亡0 0手术手术2%2%；420420分重伤死亡分重伤死亡16.4%16.4%手术手术49.1%49.1%参
20、数参数级别级别分值分值参数参数级别级别分值分值呼吸呼吸正常正常费力或浅费力或浅1010次次/分或需插管分或需插管0 03 35 5收缩压收缩压(mmHg)mmHg)1001008510085100758575850750750 01 12 25 5神志神志正常正常混乱或好动混乱或好动无可理解语言无可理解语言0 03 35 5脉率脉率(次次/分分)120120511195111950503 30 05 5创伤记分(trauma score,TS=Atrauma score,TS=AB BC CD DE)E)TSTS1212分为重伤分为重伤参数参数级别级别分分值值参数参数级别级别分分值值参参数数级
21、别级别分分值值A.A.呼吸呼吸(次次/分分)1024102425352535353510100 04 43 32 21 10 0D.D.毛细血毛细血管充盈管充盈2 2秒秒2 2秒秒0 02 21 10 0运运动动反反应应按吩咐动作按吩咐动作刺痛能定位刺痛能定位刺痛能躲避刺痛能躲避刺痛肢体屈曲刺痛肢体屈曲刺痛肢体伸展刺痛肢体伸展不能运动不能运动6 65 54 43 32 21 1E.E.GlasgowGlasgow昏迷指昏迷指数数睁眼睁眼自动睁眼自动睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼不睁眼不睁眼4 43 32 21 1B.B.呼吸呼吸幅度幅度正常正常浅或困难浅或困难1 10 0G GC CS
22、S总总分分14-1514-151113111381081057573-43-45 54 43 32 21 1C.C.收缩压收缩压(mmHg)mmHg)9090709070905070507050500 04 43 32 21 10 0语言反语言反应应回答切题回答切题回答不切题回答不切题答非所问答非所问只能发音只能发音不能言语不能言语5 54 43 32 21 1修订创伤记分(revision of trauma revision of trauma score,RTSscore,RTS)毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定，仅毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定，仅保留保留3 3个变量，组
23、成了个变量，组成了RTS(RTS(见表见表)。编码值编码值GCSGCS收缩压收缩压mmHgmmHg 呼吸次呼吸次/分分4 43 32 21 10 013151315912912686845453 389 89 7689 7689 5075 5075 1491491029 1029 29 29 69691515CRAMS评分法7:7:重伤，重伤，7:7:轻伤轻伤参数参数级别级别分值分值循环循环(CirculationCirculation)毛细血管充盈正常和收缩压毛细血管充盈正常和收缩压13.313.3kPakPa毛细血管充盈延迟或收缩压毛细血管充盈延迟或收缩压11.3-13.211.3-13.
24、2kPakPa毛细血管充盈消失或收缩压毛细血管充盈消失或收缩压11.311.3kPakPa2 21 10 0呼吸呼吸(RespirationRespiration)正常正常异常异常(费力、浅或费力、浅或3535次次min)min)无呼吸运动无呼吸运动2 21 10 0胸腹部胸腹部(AbdmenAbdmen-thorax)thorax)腹或胸均无压痛腹或胸均无压痛腹或胸有压痛腹或胸有压痛腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤2 21 10 0 运动运动(Movement)Movement)正常或服从命令正常或服从命令仅对疼痛有反应仅对疼痛有反应固定体位或无反应固定体位或
25、无反应2 21 10 0 语言语言(Speech)Speech)正常自动讲话正常自动讲话胡言乱语或不恰当语言胡言乱语或不恰当语言无或不可理解无或不可理解2 21 10 0损伤严重度分级(AIS-ISS)19711971年美国医学会提出年美国医学会提出简化损伤分级简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS)Abbreviated Injury Scale,AIS)AISAIS编码以解剖为基础，用数字表示。编码以解剖为基础，用数字表示。AIS-90AIS-90版，九区法。创伤诊断版，九区法。创伤诊断20002000多条。穿通伤与钝多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。性伤
26、合并。脑伤细化。AIS-90AIS-90诊断编码诊断编码 AIS-90AIS-90由由诊诊断断编编码码和和损损伤伤评评分分两两部部分分组组成成，记记为为小小数数形形式式:XXXXXX XXXXXX.X.X。小小数数点点前前的的6 6位位数数为为损损伤伤的的诊诊断断编编码，小数点后的码，小数点后的1 1位数为伤情评分位数为伤情评分(有效值有效值1 16 6分分)。AIS-90的编码 首起左位首起左位数表示身体区域数表示身体区域:1:19 9代表头、面、颈、胸、腹部和代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表 第二位第二位代表解剖类型代表解剖类型:用用1 1
27、6 6分别代表分别代表:全区域、血管、神经、全区域、血管、神经、器官器官(包括肌肉包括肌肉/韧带韧带)、骨骼、骨骼、LOS(LOS(头伤者意识丧失头伤者意识丧失 Loss of Loss of consciousness)consciousness)。例如例如:前两位为前两位为4141表示胸部皮肤损伤，表示胸部皮肤损伤，4242表表示胸部血管损伤。示胸部血管损伤。第三四位数第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为一个字母排序，序号为02029999。如肝脏排为第。如肝脏排为第1818位故编码为位故编码为“5418“54
28、18XX”XX”第五六位数第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从表示具体的损伤类型、性质或程度。从0202开始，开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。小数点后小数点后1 1位数位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1:1轻轻度、度、2 2中度、中度、3 3较严重、较严重、4 4严重、严重、5 5危重、危重、6 6致死性。致死性。以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。AIS-90的评分原则分数分数 意义意义举例举例标记标记1 1轻度伤轻度伤一般区域皮肤伤一般区
29、域皮肤伤(10(10cmcm或或100 100 cmcm2 2)AIS1AIS12 2中度伤中度伤脾伤脾伤NFSNFS或浅表的挫伤或浅表的挫伤AIS2AIS23 3较重伤较重伤包膜下脾破裂包膜下脾破裂AIS3AIS34 4严重伤，但无生命危险严重伤，但无生命危险脾段破裂，组织丢失脾段破裂，组织丢失AIS4AIS45 5危重伤，具有死亡可能危重伤，具有死亡可能脾门破裂，大快毁损脾门破裂，大快毁损AIS5AIS56 6极重伤，基本无法抢救极重伤，基本无法抢救脑干伤、头颈离断、躯脑干伤、头颈离断、躯干横断、肝撕脱干横断、肝撕脱AIS6AIS69 9有无伤不详有无伤不详资料不详无法评分者资料不详无法评
30、分者AIS9AIS9损伤严重度记分(injury injury severtyseverty score,ISS)score,ISS)由由Johns HopkinsJohns Hopkins大学大学BakesBakes等于等于19741974年创用年创用广泛用于创伤临床和研究工作广泛用于创伤临床和研究工作ISSISS为身体为身体3 3个最严重损伤区域的最高个最严重损伤区域的最高AISAIS分值的分值的平方和。平方和。ISS ISS 1616轻伤，轻伤，ISS16ISS16重伤，重伤，ISS25ISS25严重伤严重伤ISSISS有效范围为有效范围为1 17575。而。而ISS=75ISS=75只
31、见于两种情况只见于两种情况:有三个体区都含有有三个体区都含有AIS5AIS5的损害的损害(5(52 25 52 25 52 2=75)=75)；只要全身任何一个损伤达到；只要全身任何一个损伤达到AIS6AIS6，ISSISS自动升自动升值为值为7575。注意。注意:当当AISAIS评分为评分为9 9不能用来计算不能用来计算ISSISS值。值。ISS分六区头颈头颈:包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。面部面部:包括五官和颌面软组织与骨骼。包括五官和颌面软组织与骨骼。胸部胸部:胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。胸
32、椎和胸段脊髓。腹部和盆内脏器腹部和盆内脏器:腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。和腰部脊髓与马尾。四肢、骨盆和肩胛带的损伤四肢、骨盆和肩胛带的损伤:包括扭伤、骨折、包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。伤。体表伤体表伤:包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。擦伤、烧伤等。注意注意:ISSISS分区与分区与AIS-90AIS-90不一致不一致(与与AIS-85AIS-85版本一版本一致致)。ISS评分举例ISSISS区域区域 损伤损伤AISAIS编码编码
33、最高最高AISAISAISAIS平方平方头颈部头颈部大脑挫伤大脑挫伤140602.3140602.3颈内动脉完全横断颈内动脉完全横断 320212.4320212.44 41616面部面部耳撕裂伤耳撕裂伤210600.1210600.11 1胸部胸部左左3 3、4 4肋骨骨折肋骨骨折450420.2450420.22 2腹部腹部腹膜后血肿腹膜后血肿543800.3543800.33 39 9四肢四肢股骨干骨折股骨干骨折851800.3851800.33 39 9体表体表多部位擦伤多部位擦伤ISS=34 ISS=34 急性生理学及既往健康评分(APACHE)APACHE)A.A.病理生理变化病理
34、生理变化4 43 32 21 10 01 12 23 34 4直肠温度直肠温度41413940.93940.938.538.38.538.9 93638.43638.43435.3435.9 93233.93233.93031.93031.929.929.9平均动脉压平均动脉压mmHgmmHg1601601301591301591101291101297010970109506950694949心率次心率次/分分1801801401791401791101391101397010970109556955693939呼吸次呼吸次/分分505035493549253425341224122410-
35、1110-11696955FiOFiO2 2 0.50.5时时A-aDOA-aDO2 2500500350499350499200349200349200200FiOFiO2 20.50.5时时PaOPaO2 2707061706170556055605555动脉血动脉血pHpH7.77.77.67.697.67.697.57.597.57.597.337.47.337.49 97.257.37.257.32 27.157.27.157.24 47.157.15血钠血钠mmolmmol/L/L180180160179160179155159155159150154150154130149130
36、149120129120129111119111119110110血钾血钾mmolmmol/L/L7766.966.95.55.95.55.93.55.43.55.433.433.42.52.92.52.92.52.5血肌酐血肌酐mg/dl(mg/dl(肾衰肾衰2)2)3.53.523.423.41.51.91.51.90.61.40.61.40.60.6血细胞压积血细胞压积%60605059.95059.94649.94649.93045.93045.92029.92029.92020WBC10WBC109 9/L/L40402039.92039.91519.91519.9314.9314.
37、912.912.91 1B.B.年龄分年龄分分数分数C.C.既往健康评分既往健康评分有严重器官功能不全或免疫抑制史，有严重器官功能不全或免疫抑制史，且为且为:FiOFiO2 2为吸氧浓度为吸氧浓度A-aDOA-aDO2 2为肺泡动脉血氧差为肺泡动脉血氧差444445544554556455646574657475750 02 23 35 56 6APACHEAPACHE适用于适用于ICUICU病人评分病人评分非手术或急诊术后非手术或急诊术后择期术后择期术后5 5分分2 2分分APACHE=AAPACHE=AB BC C，APACHE APACHE2020时死亡时死亡50%50%，为重症，为重症
38、小儿创伤评分系统(PTS)在在美美国国占占小小儿儿死死亡亡原原因因第第一一位位的的是是创创伤伤，前前述述的的评评分分系系统统不不适适用用于于小小儿儿。TepasTepas应应用用6 6个个变变量量创创立立了了PTS(PTS(见见表表3)3)。取取每每一一变变量量轻轻微微或或无无损损伤伤者者计计+2+2分分，重重大大或或危危及及生生命命的的损损伤伤计计1 1分分，在在两两者者之之间间计计+1+1分分。总总分分为为+12+12分分 6 6分，评分越低者损伤越严重。分，评分越低者损伤越严重。组成组成+2+2+1+11 1体重体重(kg)kg)2020102010201010气道气道正常正常能维持能维
39、持不能维持不能维持收缩压收缩压mmHgmmHg9090905090505050中枢神经系统中枢神经系统清醒清醒迟钝或失去知觉迟钝或失去知觉 昏迷昏迷开放性伤口开放性伤口无无小小大或穿透性大或穿透性骨骼骨骼无无闭合性骨折闭合性骨折开放或多发骨折开放或多发骨折TRISS系统 TRISSTRISS结结合合了了ISSISS的的解解剖剖学学指指标标和和RTSRTS的的生生理理学学指指标标，绘绘出出可可预预测测50%50%生生存存率率的的等等压压线线S50(S50(以以RTSRTS为为纵纵轴轴、ISSISS为为横横轴轴)。伤伤员员可可能能生生存存率率:P PS S=1/(1+e=1/(1+e)式式中中:=
40、0 0 +1 1(RTS)+(RTS)+2 2(ISS)+(ISS)+3 3(年年龄龄)。RTSRTS根根据据MTOSMTOS的的系系数数算算出出，即即RTS=0.9364(GCS)+0.7326(RTS=0.9364(GCS)+0.7326(收收缩缩压压)+0.2908()+0.2908(呼呼吸吸率率)。算算出出ISS ISS，并并加加上上年年龄龄因因素素，凡凡5555岁岁列列为为1 1，5555岁岁列列为为0 0。公公式式中中0 0、1 1、2 2、3 3系系数数按按表表换换算算。TRISSTRISS的不足之处的不足之处:低估同一解剖区域的多发性严重创伤。低估同一解剖区域的多发性严重创伤。
41、0 0 1 1(RTS)(RTS)2 2(ISS)(ISS)3 3(年龄年龄)钝伤性钝伤性 1.247 0.9544 1.247 0.9544 0.0768 0.0768 1.90521.9052穿透性穿透性 0.6029 1.143 0.6029 1.143 0.1516 0.1516 2.66762.6676创伤的严重性特点评分系统(ASCOT)ASCOTASCOT进进一一步步改改进进了了TRISS,ChampionTRISS,Champion等等应应用用解解剖剖学学指指标标,分分为为A(A(头头、脑脑和和脊脊髓髓)、B(B(胸胸、前前颈颈)、C(C(其其余余部部位位的的重重伤伤)、D(D
42、(其其余余部部位位的的轻轻伤伤)四四个个区区域域，仅仅将将AISAIS3 3分分者者列列入入统统计计，取取其其平平方方和和为为ASCOTASCOT评评分分值值。发发现现D D区区轻轻伤伤者者不不影影响响死死亡亡率率，故在计算公式中不予列入。故在计算公式中不予列入。ASCOTASCOT系统按下列公式计算可能生存率。系统按下列公式计算可能生存率。P PS S=1/(1+e=1/(1+e K K)式式 中中:k=kk=k0 0+k+k1 1(GCS)+k(GCS)+k2 2(收收 缩缩 压压)+)+k k3 3(呼呼吸吸率率)+)+k k4 4(A)+k5(B)+k(A)+k5(B)+k6 6(C)
43、+k(C)+k7 7(年年龄龄)。年年龄龄值值按按表表计计算算。(详详细细计计算算参参阅阅J J Trauma Trauma 19901990；30:540)30:540)ASCOT年龄换算值 伤员的生存可能性 年龄年龄范围年龄年龄范围(岁岁)0 0 0540541 1 556455642 2 657465743 3 758475844 4 8484组组 别别 钝性伤钝性伤 穿透伤穿透伤 AISAIS评分评分=6=6，RTS=0 0.0 RTS=0 0.0 0.00.0AISAIS评分评分=6=6，RTSRTS0 22.9 22.20 22.9 22.2最大最大AISAIS评分评分6 6，RT
44、S=0 1.4 2.6RTS=0 1.4 2.6最大最大AISAIS评分评分=12=12，RTSRTS0 99.8 99.90 99.8 99.9多 发 伤定义定义同同一一致致伤伤因因素素，使使两两个个或或两两个个以以上上解解剖剖部部位位或或脏脏器器受到严重创伤，其中之一是致命的或合并休克。受到严重创伤，其中之一是致命的或合并休克。特点特点应应激激重重、伤伤情情重重、变变化化快快、难难处处理理、范范围围广广、低低氧氧血症、休克多、易误漏诊、致死率高血症、休克多、易误漏诊、致死率高多处伤多处伤指同一脏器或部位有两处以上的损伤。指同一脏器或部位有两处以上的损伤。胸腹联合伤胸腹联合伤=胸部伤胸部伤+
45、膈肌破裂膈肌破裂+腹部伤腹部伤病理生理改变DIC肝功不全肝腹部骨盆心功不全心ARDS肺换气不足胸部败血症脑疝脑高颅压头部肾功不全合 并 症出血性休克主要病理变化肾脏器损害四肢损伤部位伤情评估 危及生命的伤情评估危及生命的伤情评估 主要评估气道、呼吸、循环、中枢主要评估气道、呼吸、循环、中枢 1 1小时黄金时间小时黄金时间:抢救抢救诊断诊断治疗治疗 评估血压评估血压:触及桡触及桡A80A80、股股A70A70、颈颈A60mmHgA60mmHg。BP80BP120P120，R30R30或或1010，意识不清，意识不清:抢救。抢救。全身伤情评估全身伤情评估 FreelandFreeland提出提出C
46、rash PlanCrash Plan评估程序评估程序:C=cardiac(C=cardiac(心脏心脏)R=respiratory(R=respiratory(呼吸呼吸)A=abdomenA=abdomen(腹部腹部)S=S=spinaspina(脊髓脊髓)H=head(H=head(头颅头颅)P=pelvis(P=pelvis(骨盆骨盆)L=limb(L=limb(四肢四肢)A=arteries(A=arteries(动脉动脉)N=nerves(N=nerves(神经神经)多发伤的诊断多发伤的诊断诊断多发性伤具以下两条以上颅脑外伤颅脑外伤:颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、颌颅骨骨折、颅内
47、血肿、脑挫伤或裂伤、颌面部骨折面部骨折颈部损伤颈部损伤:大血管损伤或颈椎损伤大血管损伤或颈椎损伤胸部损伤胸部损伤:多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管、纵多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤膈、横膈和大血管损伤腹部损伤腹部损伤:腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿脊柱骨折伴有神经损伤脊柱骨折伴有神经损伤骨盆骨折伴有休克骨盆骨折伴有休克上肢长骨干、肩胛骨骨折上肢长骨干、肩胛骨骨折下肢长骨干骨折下肢长骨干骨折四肢广泛撕脱伤四肢广泛撕脱伤泌尿生殖损伤泌尿生殖损伤:肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。五步检诊程序一问:问外伤史、外力方
48、向、受伤部位、伤后表现和初期处理，问目击者或陪送；二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况；三测:测血压；四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动；五穿刺:诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺。多发伤的急救迅速、准确、有效。迅速、准确、有效。VIPCOVIPCO程序程序:V(Ventilation)V(Ventilation)保持呼吸道通畅、通气和给氧；保持呼吸道通畅、通气和给氧；I(Infusion)I(Infusion)输血、输液扩容抗休克；输血、输液扩容抗休克；P(Pulsation)P(Pulsation)监护心搏，维护心泵及心肺复苏；监护心搏，维护心泵及心肺复苏；C
49、(Control)C(Control)控制出血；控制出血；O(Operation)O(Operation)开刀手术。开刀手术。急救护理 现场急救现场急救:脱离危险环境脱离危险环境 解除呼吸道梗阻解除呼吸道梗阻 处理活动性出血处理活动性出血 解除气胸所致呼吸困难解除气胸所致呼吸困难 处理伤口处理伤口 保存离断肢体保存离断肢体 抗休克抗休克 现场观察，记录伤情现场观察，记录伤情转送途中护理运送条件伤员体位搬送方法途中注意观察病情急诊室救护抗休克、控制出血、处理胸部、颅脑、腹腔内脏、抗休克、控制出血、处理胸部、颅脑、腹腔内脏、呼吸道伤及骨折呼吸道伤及骨折一个中心一个中心以纠正组织氧供，改善微循环灌注
50、为中以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。简单判定休克心。简单判定休克:血压脉率差血压脉率差=收缩压脉率，收缩压脉率，正常正常30305050；0 0为休克临界点，负数为休克。为休克临界点，负数为休克。0 0-30-30为轻度休克，为轻度休克，-30-30-50-50为中度休克，为中度休克，-50-50为重为重度休克。抗休克几个问题度休克。抗休克几个问题:认识不清、认识不清、补液速度补液速度不够、补液成份欠妥、不够、补液成份欠妥、补硷不宜过量补硷不宜过量 。两个重点两个重点原发伤的早期手术处理原发伤的早期手术处理:原则救命第一、原则救命第一、保肢第二、维护功能第三。充分合理的氧供。保肢第二、维