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1、昏迷的急救护理现在学习的是第1页，共36页1 1 1 1掌握昏迷的定义掌握昏迷的定义2 2 2 2了解昏迷的病理生理基础了解昏迷的病理生理基础 3 3 3 3熟悉昏迷的病因熟悉昏迷的病因4 4 4 4掌握昏迷的急诊分诊要点掌握昏迷的急诊分诊要点 5 5 5 5掌握昏迷的急救护理措施掌握昏迷的急救护理措施 教学目标现在学习的是第2页，共36页昏迷的概述n何谓昏迷？昏迷即意识的连续性中断。意识是指大脑的觉醒程度，是机体昏迷即意识的连续性中断。意识是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解能力。大脑皮质及脑干上行网状激对自身和周围环境的感知和理解能力。大脑皮质及脑干上行网状激活系统的完整
2、性是维持意识或觉醒状态的基础，弥漫性损害可使意活系统的完整性是维持意识或觉醒状态的基础，弥漫性损害可使意识水平下降。意识情况是反映病情轻重的指标之一，昏迷是最严重识水平下降。意识情况是反映病情轻重的指标之一，昏迷是最严重的意识障碍。的意识障碍。现在学习的是第3页，共36页昏迷的概述意识的内容：意识的内容：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等，定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等，通过语言、行为、运动表达出来。通过语言、行为、运动表达出来。时间、空间、人物时间、空间、人物现在学习的是第4页，共36页意识状态分级意识状态意识状态 临临 床床 表表 现现清清 醒醒意识清楚
3、意识清楚嗜嗜 睡睡多睡多睡,唤醒后能正确回答简单问话唤醒后能正确回答简单问话朦朦 胧胧反应迟钝反应迟钝,回答不正确回答不正确,查体不合作查体不合作,可自动翻身可自动翻身浅昏迷浅昏迷意识丧失意识丧失,对疼痛刺激有反应对疼痛刺激有反应,各种反射功能存在各种反射功能存在昏昏 迷迷意识完全丧失意识完全丧失,疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应,反射均消失反射均消失现在学习的是第5页，共36页昏迷的分类n浅昏迷：浅昏迷：患者意识大部分丧失，对声、光刺激无反应，对刺激可出现痛苦表情或肢体退缩反应，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽运动、吞咽等脑干反射可存在，四肢伸直性去脑强直，出现病理征，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变
4、。n中度昏迷：中度昏迷：对重度疼痛刺激有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度异常。n深昏迷：深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能将其唤醒。肢体常呈迟缓状态，深浅反射均消失，偶有病理反射出现，常有尿失禁，血压下降，呼吸频率与节律紊乱。现在学习的是第6页，共36页肢体肌力n0级：肌肉完全不能收缩级：肌肉完全不能收缩n1级：只能见到肌肉收缩，但见不到肢体运动级：只能见到肌肉收缩，但见不到肢体运动n2级：肢体能沿床平移，但不能对抗地心引力举起级：肢体能沿床平移，但不能对抗地心引力举起n3级：肢体能举起，但不能抵抗阻力级：肢体能举起，但不能抵抗阻力n
5、4级：肢体活动自如，但较正常肌力弱级：肢体活动自如，但较正常肌力弱n5级：正常肌力级：正常肌力现在学习的是第7页，共36页 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分睁眼睁眼计分计分语言表现语言表现计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5能按吩咐运动能按吩咐运动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答有误回答有误4 4对疼痛能定位对疼痛能定位5 5疼痛睁眼疼痛睁眼2 2用词错乱用词错乱3 3能够躲避疼痛能够躲避疼痛4 4不睁眼不睁眼1 1语义不明语义不明2 2刺激时肢体屈曲刺激时肢体屈曲3 3不能言语不能言语1 1刺激时肢体过伸刺激时肢体过伸2 2对刺激无反应对刺激无反应1
6、1现在学习的是第8页，共36页 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分13-1513-15分为轻度颅脑损伤分为轻度颅脑损伤9-129-12分为中度颅脑损伤分为中度颅脑损伤3-83-8分为重度颅脑损伤分为重度颅脑损伤8 8分以下为昏迷分以下为昏迷现在学习的是第9页，共36页 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分缺点：缺点：(1)(1)不能反映出极为重要的脑干功能状态不能反映出极为重要的脑干功能状态(2)3(2)3岁以下小孩不能合作，老年人反应迟钝评分偏低岁以下小孩不能合作，老年人反应迟钝评分偏低(3)(3)语言不通、聋哑人、精神障碍等都不宜执行语言不通、聋哑人、精神障碍等都不宜执行现在学习的是第10页，共
7、36页 具有正常认知功能的清醒状态需要大脑半球的认知功能和网状具有正常认知功能的清醒状态需要大脑半球的认知功能和网状激活系统的觉醒机制都保持完好。网状激活系统是由桥脑、中脑和间激活系统的觉醒机制都保持完好。网状激活系统是由桥脑、中脑和间脑后部中央核心部位的一些核团与相互联接的纤维组成的一个广泛的脑后部中央核心部位的一些核团与相互联接的纤维组成的一个广泛的网络，其中影响意识最重的传入神经结构是脑干上行网状激活系统，网络，其中影响意识最重的传入神经结构是脑干上行网状激活系统，如果在桥脑上如果在桥脑上1/31/3处和下丘脑背侧之间损害这个系统，动物就会陷入昏处和下丘脑背侧之间损害这个系统，动物就会陷
8、入昏迷。现在已经肯定，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的迷。现在已经肯定，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结合部。其次是中枢整合机构，包括双侧大脑皮层以及和丘脑间的联结合部。其次是中枢整合机构，包括双侧大脑皮层以及和丘脑间的联系。如果双侧大脑皮层受到广泛损害，则动物对刺激的条件反射反应系。如果双侧大脑皮层受到广泛损害，则动物对刺激的条件反射反应全部丧失，认知功能和思维内容也因之消失。全部丧失，认知功能和思维内容也因之消失。昏迷的病理生理基础现在学习的是第11页，共36页昏迷病因昏迷病因结构性或外科性昏迷颅脑外伤及颅内出血缺血性卒中、脑肿瘤弥漫性血管病变药物过量、感染性疾病代谢
9、异常、内分泌疾病中毒反应、过低温或中暑代谢性或理化因素现在学习的是第12页，共36页代谢性昏迷的特征：代谢性昏迷的特征：（1 1）逐渐发生）逐渐发生（2 2）由较轻的意识障碍逐步发展至昏迷）由较轻的意识障碍逐步发展至昏迷（3 3）神经系统体征通常为对称性）神经系统体征通常为对称性（4 4）双侧震颤、肌痉挛）双侧震颤、肌痉挛（5 5）瞳孔反射常存在）瞳孔反射常存在（6 6）无感觉异常）无感觉异常（7 7）常有低体温）常有低体温现在学习的是第13页，共36页昏迷的预后 通通常常代代谢谢性性和和中中毒毒性性昏昏迷迷预预后后较较好好，外外伤伤性性昏昏迷迷次次之之，缺缺血血、缺缺氧氧性性昏昏迷迷预预后后
10、差差，大大多多数数昏昏迷迷的的脑脑卒卒中中患患者者死死亡亡。预预后后判判定定不不能能单单停停靠靠神神经经系系统统体体征征，须须综合考虑各种体征。综合考虑各种体征。现在学习的是第14页，共36页 眼球运动是判定预后的重要指标，眼球运眼球运动是判定预后的重要指标，眼球运动消失对各类昏迷是预后不良的凶兆动消失对各类昏迷是预后不良的凶兆 昏迷的预后现在学习的是第15页，共36页 瞳瞳孔孔对对光光反反射射对对判判定定预预后后的的价价值值几几乎乎与与眼眼前前庭庭反反射射相相同同，也也应应重重视视对对光光反反应应消消失失的的时时间间。缺缺氧氧脑脑病病和和急急性性脑脑血血管管病病如如光光反反应应消消失失2-3
11、2-3小小时时，预预后后很很差差。头头部部外外伤伤后后对对光光反反应应消消失失应应观观察察7-107-10天天，一一般般以以3 3日日为为限限，3 3日日后后对对光光反反应应仍仍不不恢恢复复，恢恢复很差或至少是遗留中重度残疾。复很差或至少是遗留中重度残疾。昏迷的预后现在学习的是第16页，共36页去去大大脑脑强强直直：1/41/4的的人人可可存存活活，1/101/10可可恢恢复复意意识识，残残废废很很轻轻，年年轻轻人人尤尤其其是是儿儿童童脑脑外外伤伤后后即即使使去去大大脑脑强强直直发发作作，预预后后也也可可很很好好。通通常常不不把把去去大大脑脑强强直直看看成成严严重重脑脑干干损损害害的的指指标标
12、，它它估估计计预预后后可可靠靠性性不不及及眼眼球运动和瞳孔对光反应。球运动和瞳孔对光反应。昏迷的预后现在学习的是第17页，共36页非非外外伤伤性性昏昏迷迷持持续续时时间间很很关关键键：1 1周周内内醒醒转转，缺缺氧氧性性脑脑病病3 3日日内内清清醒醒可可痊痊愈愈且且无无严严重重残残疾疾，心心脏脏骤骤停停后后复复苏苏，1 1小小时时内内肢肢体体对对疼疼痛痛刺刺激激有有防防御御反反应应，可可能能完完全全恢恢复复；昏昏迷迷6 62424小小时时的的病病人人，约约10%10%以以下下可可获获痊痊愈愈，缺缺氧氧缺缺血血昏昏迷迷持持续续2424小小时时以以下下几几乎乎无无一一生生存存。尽尽管管严严重重外外
13、伤伤后后昏昏迷迷持持续续时时间间也也与与预预后后有有关关，但但较较其其他他原原因因导导致致的昏迷时间长，昏迷时间对判断脑外伤后昏迷预后价值较小。的昏迷时间长，昏迷时间对判断脑外伤后昏迷预后价值较小。昏迷的预后现在学习的是第18页，共36页脑脑电电图图能能反反映映脑脑供供血血及及供供养养情情况况，重重要要皮皮质质功功能能。如如连连续续描描记记是是了了解解意意识识障障碍碍病病人人大大脑脑状状态态的的有有意意义义指标，能否判定预后仍有争论。指标，能否判定预后仍有争论。昏迷的预后现在学习的是第19页，共36页格拉斯哥预后分级：指伤后半年至一年病人恢复情况的分级。级：死亡级：死亡级：植物生存，长期昏迷，
14、呈去皮质或去脑强直状态。级：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。级：重残，需他人照顾。级：重残，需他人照顾。级：中残，生活能自理。级：中残，生活能自理。级：良好，成人能工作、学习。级：良好，成人能工作、学习。昏迷的预后现在学习的是第20页，共36页昏迷的急救处理原则正确的分诊：正确的分诊：(1)(1)要有扎实的基础理论知识和基本功要有扎实的基础理论知识和基本功,熟悉一些昏迷常见病熟悉一些昏迷常见病的典型表现及特征的典型表现及特征,如脑血管意外、各种中毒等如脑血管意外、各种中毒等;(2)(2)具备敏锐的洞察力具备敏锐的洞察力,仔细地观察病情仔细地观察病情,如皮肤颜色、温度、湿度、如皮肤颜
15、色、温度、湿度、面色、呼吸、气味。面色、呼吸、气味。(3)(3)具备丰富的临床经验具备丰富的临床经验,平时不断吸取教训、总结积累经验平时不断吸取教训、总结积累经验,关键关键时刻将会发挥很大的作用。时刻将会发挥很大的作用。现在学习的是第21页，共36页昏迷的急救处理原则昏迷的诊断步骤昏迷的诊断步骤病史病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查器械检查器械检查T T、P P、R R、BPBP皮肤皮肤瞳孔瞳孔眼球运动眼球运动不随意运动不随意运动瘫痪瘫痪现在学习的是第22页，共36页昏迷的急救处理原则昏迷的鉴别诊断：昏迷的鉴别诊断：（1 1）闭锁综合症）闭锁综合症（2 2）心因性昏迷）心因性昏迷（3 3
16、）木僵）木僵（4 4）癔症）癔症现在学习的是第23页，共36页昏迷的急诊治疗n确保足够的通气和供氧确保足够的通气和供氧n维持循环，任何昏迷病人在昏迷早期急查电解质维持循环，任何昏迷病人在昏迷早期急查电解质n实验室检查实验室检查n终止全身性抽搐终止全身性抽搐n降颅压降颅压n抗感染抗感染n治疗极端低温（治疗极端低温（T40T40或或T34T34）n预防并发症：感染、营养不良、电解质紊乱等预防并发症：感染、营养不良、电解质紊乱等现在学习的是第24页，共36页昏迷的急救措施迅速清理呼吸道，保持气道通畅迅速清理呼吸道，保持气道通畅（1 1）迅速解开病人领口，将病人置侧卧位或头偏向一侧，用压舌板或）迅速解
17、开病人领口，将病人置侧卧位或头偏向一侧，用压舌板或 吸引器清理口腔吸引器清理口腔内阻塞物，必要时可用喉镜去除咽喉部异物。这种体位利于口腔内分泌物的引流。内阻塞物，必要时可用喉镜去除咽喉部异物。这种体位利于口腔内分泌物的引流。（2 2）遇有舌后坠严重的病人可去除枕头，抬起病人颈部，使病人头部充分后仰，）遇有舌后坠严重的病人可去除枕头，抬起病人颈部，使病人头部充分后仰，下颌前移，使气道保持通畅。下颌前移，使气道保持通畅。（3 3）口咽通气道的使用可有效的防止牙齿和唇阻塞呼吸道。对呼吸道阻塞严重而以）口咽通气道的使用可有效的防止牙齿和唇阻塞呼吸道。对呼吸道阻塞严重而以上方法不能奏效的可实施气管插管，
18、必要时可行气管切开，以利痰液的清除和呼吸机上方法不能奏效的可实施气管插管，必要时可行气管切开，以利痰液的清除和呼吸机的使用。的使用。（4 4）清理呼吸道的同时要充分给氧，以纠正脑缺氧。）清理呼吸道的同时要充分给氧，以纠正脑缺氧。现在学习的是第25页，共36页建立静脉通道，维护循环功能建立静脉通道，维护循环功能在清理呼吸道的同时应尽快开放静脉通道，保持病人的血容量、血在清理呼吸道的同时应尽快开放静脉通道，保持病人的血容量、血压和心输出量在正常水平，以保证脑部的血液供应和各项抢救治疗压和心输出量在正常水平，以保证脑部的血液供应和各项抢救治疗药物的给予。对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的要及时予
19、药物的给予。对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正，对呼吸心跳骤停者要立即复苏，对昏迷伴有血压高的病人以纠正，对呼吸心跳骤停者要立即复苏，对昏迷伴有血压高的病人（如高血压脑病、脑出血等）使用降压药物时要注意不可把血压降（如高血压脑病、脑出血等）使用降压药物时要注意不可把血压降得过低，维持在正常稍高的水平即可，以免造成脑灌注不足。得过低，维持在正常稍高的水平即可，以免造成脑灌注不足。昏迷的急救措施现在学习的是第26页，共36页迅速控制外出血，保护脊髓迅速控制外出血，保护脊髓若昏迷由外伤（多见于脑外伤）引起，应迅速控制出血；对可能有脊若昏迷由外伤（多见于脑外伤）引起，应迅速控制出血；
20、对可能有脊髓外伤的昏迷病人要尽量减少不必要的搬动，必须搬动时要将病人置髓外伤的昏迷病人要尽量减少不必要的搬动，必须搬动时要将病人置于硬板床上，保持头部在中间位为宜，严禁弯曲转动病人身体和转动于硬板床上，保持头部在中间位为宜，严禁弯曲转动病人身体和转动头部，以免造成脊髓的进一步损伤危及生命头部，以免造成脊髓的进一步损伤危及生命昏迷的急救措施现在学习的是第27页，共36页处理脑水肿，保护脑功能处理脑水肿，保护脑功能无论哪一种原因引起的昏迷都会合并程度不同的脑水肿，特别是颅内无论哪一种原因引起的昏迷都会合并程度不同的脑水肿，特别是颅内病变所致的脑水肿可能更为严重，甚至发生脑疝。因此，能否阻止或病变所
21、致的脑水肿可能更为严重，甚至发生脑疝。因此，能否阻止或减轻脑水肿的发生是昏迷抢救成功的关键环节。使用脱水剂的原则是减轻脑水肿的发生是昏迷抢救成功的关键环节。使用脱水剂的原则是病人有正常的循环功能和肾功能，同时要注意病人的水电解质平衡。病人有正常的循环功能和肾功能，同时要注意病人的水电解质平衡。常用的脱水药有常用的脱水药有20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml快速静脉点滴，合并心脏和（或）肾快速静脉点滴，合并心脏和（或）肾功能不全患者可选用速尿，脑外伤或炎症引起的脑水肿可给予地塞米功能不全患者可选用速尿，脑外伤或炎症引起的脑水肿可给予地塞米松等皮质激素静脉滴注。松等皮质激素静脉滴注。昏迷的
22、急救措施现在学习的是第28页，共36页控制抽搐，预防感染，控制高热控制抽搐，预防感染，控制高热持持续续抽抽搐搐会会造造成成病病人人呼呼吸吸暂暂停停，加加重重脑脑缺缺氧氧，引引起起病病人人脑脑组组织织的的进进一一步步损损害害，应应立立即即处处理理。对对高高热热病病人人在在积积极极进进行行病病因因治治疗疗的的同同时时，采采用用酒酒精精擦擦浴浴、冰冰袋袋、冰冰帽帽等等物物理理降降温温手手段段，将将体体温温控控制制在在3737度度左左右。右。昏迷的急救措施现在学习的是第29页，共36页 保保证证各各种种急急救救药药品品、物物品品、仪仪器器处处于于100%100%完完备备状状态态,经经常常检检查查、维维
23、护护。熟熟练练掌掌握握各各种种急急救救设设备备的的使使用用,如如除除颤颤仪仪、监监护护仪仪、呼呼吸吸机机等等;熟熟悉悉抢抢救救操操作作步步骤骤,熟熟练练配配合合操操作作,以以保保证证抢抢救救的的顺顺利利进进行行,如心肺复苏术、气管插管术、深静脉置管术等。如心肺复苏术、气管插管术、深静脉置管术等。昏迷的急救措施现在学习的是第30页，共36页要充分估计到搬动、转运病人的危险性。要充分估计到搬动、转运病人的危险性。昏迷的急救措施现在学习的是第31页，共36页昏迷病人的监护每每半半小小时时测测量量一一次次，必必要要时时随随时时测测量量。一一般般情情况况下下，当当收收缩缩压压低低于于80mmHg80mm
24、Hg时时，心心、脑脑等等主主要要脏脏器器的的血血流流就就会会减减少少；而而血血压压过过度度升升高高会会加加重重脑脑水水肿肿和和其其他他并并发发症症，同同样样会会对对生生命命造造成成威威胁胁。高高血血压压常常见见于于脑脑出出血血、高高血血压压危危象象、高高血血压压脑脑病病和和颅颅内内高高压压症症。低低血血压压见见于于脱脱水水、休休克克、晕晕厥厥、心肌梗死、镇静安眠药中毒或深昏迷等。心肌梗死、镇静安眠药中毒或深昏迷等。血压血压现在学习的是第32页，共36页注注意意观观察察病病人人呼呼吸吸的的频频率率、节节律律的的变变化化。超超过过2424次次/分分为为呼呼吸吸增增快快，小小于于1212次次/分分为
25、为呼呼吸吸减减慢慢。呼呼吸吸节节律律不不整整多多见见于于脑脑干干呼呼吸吸中中枢枢受受损损的的病病人人。中中脑脑被被盖盖部部损损害害可可出出现现中中枢枢神神经经源源性性过过度度呼呼吸吸；桥桥脑脑上上部部被被盖盖部部损损害害可可见见长长吸吸式式呼呼吸吸（充充分分吸吸气气后后呼呼吸吸暂暂停停）；下下部部被被盖盖部部损损害害为为丛丛集集式式呼呼吸吸（4 45 5次次呼呼吸吸后后呼呼吸吸暂暂停停）；延延髓髓损损害害为为共共济济失失调调式式呼呼吸吸（呼呼吸吸频频率率及及幅幅度度不不时时发发生生改改变变，间间以以不不规规则则的的呼呼吸吸暂暂停停）；呼呼吸吸过过频频或或过过缓缓见见于于代代谢谢性性脑脑病病；深
26、深而而快快的的规规律律性性呼呼吸吸常常见见于于糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒；浅浅而而速速的的规规律律性性呼呼吸吸见见于于休休克克、心心肺肺疾疾病病及及药药物物中中毒毒。此此外外，还还应应注注意意呼呼吸吸的的气气味味，如如醉醉酒酒有有酒酒味味、酮酮症症酸酸中中毒毒有有烂烂苹苹果果味味、有有机机磷磷农农药药中中毒毒有有大蒜味等。大蒜味等。昏迷病人的监护 呼吸呼吸现在学习的是第33页，共36页昏昏迷迷病病人人的的体体温温变变化化较较为为复复杂杂。持持续续高高热热除除见见于于各各种种感感染染性性疾疾病病外外，也也可可见见于于一一些些非非感感染染性性疾疾病病如如甲甲亢亢危危象象、中中暑暑等等，此此外
27、外由由于于各各种种原原因因引引起起的的丘丘脑脑下下部部体体温温调调节节中中枢枢受受累累而而致致中中枢枢性性高高热热在在昏昏迷迷病病人人中中也也很很常常见见，其其特特点点是是体体温温多多在在39394040度度以以上上，脉脉搏搏增增加加与与体体温温不不成成正正比比，多多见见于于颅颅内内病病变变和和癫癫痫痫持持续续状状态态。体体温温过过低低且且不不升升多多见见于于中中毒毒、代代谢谢性性疾疾病所致的昏迷。病所致的昏迷。昏迷病人的监护 体温体温现在学习的是第34页，共36页主主要要是是通通过过观观察察病病人人的的意意识识障障碍碍程程度度的的变变化化、瞳瞳孔孔、眼眼球球运运动、肢体运动功能等多方面来实现。动、肢体运动功能等多方面来实现。昏迷病人的监护 脑功能脑功能现在学习的是第35页，共36页谢谢聆听，请多指导谢谢聆听，请多指导谢谢聆听，请多指导谢谢聆听，请多指导现在学习的是第36页，共36页