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1、关于抗菌药物合理使用关于抗菌药物合理使用(2)第1页，讲稿共37张，创作于星期一问题问题1：杀菌剂是否可与抑菌剂联用？：杀菌剂是否可与抑菌剂联用？理论上成立：理论上成立：杀菌剂杀菌剂（繁殖期繁殖期、静止期静止期）抑菌剂（抑菌剂（速效速效、慢效）、慢效）拮抗拮抗杀菌剂与抑菌杀菌剂与抑菌剂不能合用剂不能合用杀菌剂到底能不能与抑菌剂合用？杀菌剂到底能不能与抑菌剂合用？历史上：治疗脑膜炎双球菌：历史上：治疗脑膜炎双球菌：青霉素死亡率青霉素死亡率16%磺胺嘧啶死亡率磺胺嘧啶死亡率31%青霉素联合磺胺死亡率青霉素联合磺胺死亡率43%此后未再有相关文献报告此后未再有相关文献报告 上世纪上世纪80年代报道年代
2、报道“-内酰胺类联合阿奇霉素减低内酰胺类联合阿奇霉素减低CAP死亡率死亡率”第2页，讲稿共37张，创作于星期一 当今回答当今回答 l混合感染混合感染时针对各自的病原菌，如时针对各自的病原菌，如细菌与非典型病原体：细菌与非典型病原体：-内酰胺类内酰胺类+阿奇霉素阿奇霉素GPBGNB的混合感染：的混合感染：利奈唑胺利奈唑胺+-内酰胺类内酰胺类双重双重 同一同一病原菌病原菌l其其繁殖期繁殖期、静止期静止期等不同时期株可在等不同时期株可在感染部位同时存在感染部位同时存在，杀菌剂和抑菌剂各针对自己的靶向菌，如杀菌剂和抑菌剂各针对自己的靶向菌，如抗结核时：抗结核时：H+R+E抗金葡菌、肠球菌时：抗金葡菌、
3、肠球菌时：利奈唑胺利奈唑胺+1代头孢代头孢/庆大霉素庆大霉素抗链球菌时：抗链球菌时：利奈唑胺利奈唑胺+青霉素青霉素/头孢曲松头孢曲松/莫西沙星莫西沙星l在不同部位感染，杀菌剂和抑菌剂各针对相应部位菌，如在不同部位感染，杀菌剂和抑菌剂各针对相应部位菌，如MRSA肺炎继发血流感染时：肺炎继发血流感染时：利奈唑胺利奈唑胺+达托霉素达托霉素第3页，讲稿共37张，创作于星期一l对对MDR，联合药敏已证明杀菌剂与抑菌剂可降低目标菌，联合药敏已证明杀菌剂与抑菌剂可降低目标菌MIC，临床，临床也证明两者联合可提高抗菌疗效，如也证明两者联合可提高抗菌疗效，如 泛耐药铜绿假单胞菌感染泛耐药铜绿假单胞菌感染治疗治疗
4、多粘菌素多粘菌素B、多粘菌素、多粘菌素E（colistin）：）：肾毒性、神经系统不良反应肾毒性、神经系统不良反应下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合并应用下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合并应用“时间差时间差”头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林他唑巴坦磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平第4页，讲稿共37张，创作于星期一头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌舒巴坦应对铜绿假单胞菌耐药率较低耐药率较低舒普深舒普深3.0q86h，增加临床疗效，增加临床疗效较好的药物经济学较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心符合治疗原则的作为联合的
5、核心对对CRAB、CRE、CRPA筛选和播散压力小筛选和播散压力小第5页，讲稿共37张，创作于星期一但对于单一耐药机制，但对于单一耐药机制，一般不主张联合一般不主张联合针对针对M/PDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌舒普深舒普深3.0q8hq6h多西环素（多西环素（0.1q12h或或tid静滴）静滴）碳青霉烯类舒巴坦或舒普深碳青霉烯类舒巴坦或舒普深舒普深多粘菌素舒普深多粘菌素舒普深替加环素舒普深替加环素替加环素替加环素黏菌素黏菌素替加环素替加环素黏菌素舒普深黏菌素舒普深第6页，讲稿共37张，创作于星期一问题问题2：头孢菌素是否可与碳青霉烯类联用？：头孢菌素是否可与碳青霉烯类联用？抗菌药物联合应用的结
6、果抗菌药物联合应用的结果协同作用112相加作用1+1=2无关作用1+1=1拮抗作用1+150岁肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，单核细胞李斯特菌，革兰阴性菌万古霉素15mg/kg iv q8h+氨苄西林+头孢曲松+地塞米松美洛培南+万古霉素15mg/kg iv q8h继发于颅底骨折肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，A群链球菌头孢曲松，或头孢噻肟+万古霉素1g iv q12h继发于穿透伤金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，革兰阴性杆菌万古霉素1g iv q12h+头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南/倍他米隆利奈唑胺0.6g iv q12h+抗革兰阴性菌药物颅脑手术或耳蜗植入后肺炎链球菌，金葡球菌，表皮葡萄球菌，肠
7、杆菌科，铜绿假单胞菌万古霉素1g iv q12h+头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南/倍他米隆或头孢哌酮/舒巴坦利奈唑胺0.6g iv q12h+抗革兰阴性菌药物脑室腹腔分流术后(脑室炎/脑膜炎)表皮葡萄球菌，金葡球菌，革兰阴性杆菌头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南，倍他米隆+万古霉素1g iv q12h利奈唑胺0.6g iv q12h+抗革兰阴性菌药物（同上）国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.第12页，讲稿共37张，创作于星期一问题问题5：降价治疗的说法正确吗？：降价治疗的说法正确吗？应用广谱抗生素改善预后应用广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障
8、碍，降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间缩短住院时间)随后随后(4872小时小时)根据微生物学检查根据微生物学检查注重降级治疗，注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比减少耐药发生、提高成本效益比Chest.2001;120(3):955-70.降阶梯治疗降阶梯治疗(De-escalationTherapy)第13页，讲稿共37张，创作于星期一l碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类+万古霉素万古霉素CRABPSSP青霉素青霉素头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 对责任菌是对责任菌是“升阶升阶”治疗治疗 转换治疗转换治疗switchtherapyl从经验从经验针对针对 从广谱从广谱窄谱窄
9、谱 从抗菌谱是从抗菌谱是“降阶降阶”对责任菌是对责任菌是“升阶升阶”或或“平阶平阶”当今回答当今回答第14页，讲稿共37张，创作于星期一问题问题6：何时静脉给药可转为口服？：何时静脉给药可转为口服？不同品种的转换：静脉头孢哌酮不同品种的转换：静脉头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦口服莫西沙星口服莫西沙星 相似品种的转换：静脉头孢他啶相似品种的转换：静脉头孢他啶口服头孢地尼口服头孢地尼l同一品种的转换：静脉莫西沙星同一品种的转换：静脉莫西沙星口服莫西沙星口服莫西沙星静脉利奈唑胺静脉利奈唑胺口服利奈唑胺口服利奈唑胺l合适的转换时机？合适的转换时机？l需要重叠需要重叠12个剂量吗？个剂量吗？转换后疗效反复，可以
10、再转换后疗效反复，可以再逆转换逆转换重回静脉给药吗？重回静脉给药吗？第15页，讲稿共37张，创作于星期一l同一或类似品种同一或类似品种抗生素，其静脉与口服剂型在抗生素，其静脉与口服剂型在同一疾病同一疾病、同一疗程同一疗程中由静脉改为口服的转换称为中由静脉改为口服的转换称为序贯治疗序贯治疗（sequentialtherapy）静脉莫西沙星静脉莫西沙星口服莫西沙星口服莫西沙星静脉利奈唑胺静脉利奈唑胺口服利奈唑胺口服利奈唑胺静脉头孢他啶静脉头孢他啶口服头孢地尼口服头孢地尼静脉头孢哌酮静脉头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦口服莫西沙星口服莫西沙星序贯治疗序贯治疗转换治疗转换治疗（switchtherapy）当今回
11、答当今回答第16页，讲稿共37张，创作于星期一静脉转换静脉转换为口服的为口服的主要因素主要因素1.临床疗效临床疗效关键：毒血症状的明显改善和生命体征的相对稳定关键：毒血症状的明显改善和生命体征的相对稳定3.药物因素药物因素2.胃肠道功能胃肠道功能观察患者的临床症状，有无呕吐、腹泻、便秘等观察患者的临床症状，有无呕吐、腹泻、便秘等听诊肠鸣音和鼻饲患者监测胃储留听诊肠鸣音和鼻饲患者监测胃储留X线（腹部平片，线（腹部平片，CT等）等）抗菌谱和抗菌活性与静脉制剂大致相同抗菌谱和抗菌活性与静脉制剂大致相同 足够高的生物利用度足够高的生物利用度 与静脉注射抗生素有相同或相似的与静脉注射抗生素有相同或相似的
12、药物组织浓度药物组织浓度 口服对胃肠道的局部刺激小口服对胃肠道的局部刺激小 口服其他能引起药物互相作用而影响吸收的药物口服其他能引起药物互相作用而影响吸收的药物第17页，讲稿共37张，创作于星期一药物剂型转换标准药物剂型转换标准 国内外尚无统一的抗菌药物序贯疗法时药物治疗剂型转换的标准国内外尚无统一的抗菌药物序贯疗法时药物治疗剂型转换的标准 英国英国Tayside大学教学医院大学教学医院KingsCrossHospital的标准如下：的标准如下：第18页，讲稿共37张，创作于星期一 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服
13、吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感需在感染组织或体液中迅速达
14、到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；重症肺炎患者等）；患者对治疗的依从性差。患者对治疗的依从性差。抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2014版）：口服与静脉给药版）：口服与静脉给药第19页，讲稿共37张，创作于星期一 首选用于序贯治疗的药物（口服生物利用度首选用于序贯治疗的药物（口服生物利用度90%）氯霉素、复方磺胺甲恶唑（氯霉素、复方磺胺甲恶唑（TMPSMZ）、多西环素、米诺环素、）
15、、多西环素、米诺环素、利奈唑胺、氟喹诺酮类、克林霉素、甲硝唑、氟康唑、伏立康唑利奈唑胺、氟喹诺酮类、克林霉素、甲硝唑、氟康唑、伏立康唑 次次选用于序贯治疗的药物（口服生物利用度选用于序贯治疗的药物（口服生物利用度50%）阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛酯、头孢泊肟酯、头孢阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛酯、头孢泊肟酯、头孢克肟克肟第20页，讲稿共37张，创作于星期一问题问题7：雾化吸入抗生素是否提倡？：雾化吸入抗生素是否提倡？近来随着耐药菌时代的来临，作为近来随着耐药菌时代的来临，作为近来随着耐药菌时代的来临，作为近来随着耐药菌时代的来临，作为 VATVAT或或或或 VAPVAP的基本
16、或附加治疗而的基本或附加治疗而的基本或附加治疗而的基本或附加治疗而重新感兴趣并取得阳性结果重新感兴趣并取得阳性结果重新感兴趣并取得阳性结果重新感兴趣并取得阳性结果 针对耐药菌目标抗生素治疗针对耐药菌目标抗生素治疗针对耐药菌目标抗生素治疗针对耐药菌目标抗生素治疗 来自呼吸道标本培养到目标菌来自呼吸道标本培养到目标菌来自呼吸道标本培养到目标菌来自呼吸道标本培养到目标菌 有高的有高的有高的有高的 MICMIC值或为生物膜型值或为生物膜型值或为生物膜型值或为生物膜型 对全身抗生素治疗耐药对全身抗生素治疗耐药对全身抗生素治疗耐药对全身抗生素治疗耐药可考虑雾化给予抗生素可考虑雾化给予抗生素呼吸道气溶胶呼吸
17、道气溶胶呼吸道气溶胶呼吸道气溶胶吸入抗菌药物的治疗价值一直有分歧吸入抗菌药物的治疗价值一直有分歧，传统上只，传统上只适适用于厚壁肺脓肿或用于厚壁肺脓肿或蜂窝肺、毁损肺、蜂窝肺、毁损肺、蜂窝肺、毁损肺、蜂窝肺、毁损肺、DPB、CF全身用药不满意的全身用药不满意的全身用药不满意的全身用药不满意的化脓性感染，总体认为应化脓性感染，总体认为应化脓性感染，总体认为应化脓性感染，总体认为应尽量尽量避免避免使用。使用。当今回答当今回答第21页，讲稿共37张，创作于星期一 当前常用的雾化吸入抗生素为当前常用的雾化吸入抗生素为 氨基糖苷类：妥布霉素吸入剂（氨基糖苷类：妥布霉素吸入剂（Tobi）、庆大）、庆大 多
18、粘菌素（有适应症）多粘菌素（有适应症）万古霉素万古霉素 雾化专用新型抗生素：氨曲南吸入剂（雾化专用新型抗生素：氨曲南吸入剂（Cayston）、）、氟喹诺酮类氟喹诺酮类l单独抗生素雾化吸入治疗仍不成熟单独抗生素雾化吸入治疗仍不成熟 浓度、疗程、适应症、联用与联合、不良反应浓度、疗程、适应症、联用与联合、不良反应 是减少抗生素全身应用，减少细菌耐药，还是增加抗生素耐药是减少抗生素全身应用，减少细菌耐药，还是增加抗生素耐药 目前主要推荐辅助应用在目前主要推荐辅助应用在MDR-VAP当今回答（当今回答（2）第22页，讲稿共37张，创作于星期一 沙门菌属、志贺菌属沙门菌属、志贺菌属第一和第二代头孢菌素、
19、第一和第二代头孢菌素、头霉素、氨基糖苷类头霉素、氨基糖苷类 李斯特菌李斯特菌头孢菌素头孢菌素 ESBLs产生菌、产生菌、MRSA、MRCNS氨曲南、头孢菌素、青霉素等所有氨曲南、头孢菌素、青霉素等所有B内酰胺类内酰胺类 肠球菌肠球菌头孢菌素、克林霉素、复方新诺明、头孢菌素、克林霉素、复方新诺明、氨基糖苷类氨基糖苷类（除高浓度）除高浓度）问题问题8：哪些抗菌药物体外敏感但在体内无效？：哪些抗菌药物体外敏感但在体内无效？当今回答当今回答第23页，讲稿共37张，创作于星期一l内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方药物可内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于首选用于产产ESBLs细菌所致的细菌所致的轻度至中度
20、感染轻度至中度感染，但由于对产但由于对产ESBLs细菌细菌感染感染的临床疗效不够理想的临床疗效不够理想，故，故对产对产ESBLs细菌严重感染的患者细菌严重感染的患者，不宜作为首选药物不宜作为首选药物。在已上市的在已上市的内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方中内酰胺酶抑制剂复方中，以以头孢头孢哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦和哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。他唑巴坦的抗菌作用较强。当细菌产生大量当细菌产生大量内酰胺酶内酰胺酶时，时，内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂复方的抗菌活性也会降低。剂复方的抗菌活性也会降低。我国我国产超广谱产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治专家共识内酰胺酶细菌感染
21、防治专家共识第24页，讲稿共37张，创作于星期一酶抑制剂复合制剂的地位酶抑制剂复合制剂的地位轻中度感染：可选择轻中度感染：可选择头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦，哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦需加大剂量使用：头孢哌酮需加大剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦2g/3g，q8h；哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦4.5g，q6h其他其他-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶复合制剂不推荐使用内酰胺酶复合制剂不推荐使用第25页，讲稿共37张，创作于星期一其他抗菌药物其他抗菌药物 氨基糖苷类氨基糖苷类可作为产可作为产ESBLs细菌严重感染时的细菌严重感染时的联合用药联合用药之一之一。喹诺酮类喹诺酮类可用于治疗产
22、可用于治疗产ESBLs细菌引起的细菌引起的轻、中度尿路轻、中度尿路感染感染。头霉素类头霉素类抗菌活性并不很强，抗菌活性并不很强，可以作为产可以作为产ESBLs细菌的细菌的次选药物次选药物，需要注意到是需要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导头霉素类易诱导细菌产生诱导（AmpC酶酶），），从而出现耐药。从而出现耐药。青霉素类和头孢菌素青霉素类和头孢菌素均耐药均耐药，即使体外试验对某些青霉素即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素敏感类、头孢菌素敏感，临床上也应视为耐药临床上也应视为耐药，原则上不选用原则上不选用。我国我国产超广谱产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治专家共识内酰胺酶细菌感染防治专家共识Chi
23、nJExpClinInfectDis(ElectronicEdition),May2010,Vol4,No.2第26页，讲稿共37张，创作于星期一问题问题9：究竟哪些抗生素属于时间依赖或是浓度依赖：究竟哪些抗生素属于时间依赖或是浓度依赖 International Journal of Antimicrobial Agents 32(2008)294301a.轻度感染（免疫功能正常）；b.严重感染且免疫功能异常；c.7.5mg/kg Q12h;d.7.5mg/kg Q8h;e.根据临床前研究；f.葡萄球菌和链球菌。时间依赖型理想PD参数达到临床疗效的PK/PD值 -内酰胺类 TMIC 50a;
24、70b q86h 大环内脂（阿奇除外）TMIC 克林霉素 TMIC 氟胞嘧啶 利奈唑胺 AUC/MIC80 q12h 阿齐霉素 AUC/MIC30c;50d 替加环素 AUC/MIC7;20f 万古霉素 AUC/MIC400 替考拉宁 氟康唑长长PAE短短PAE 当今回答当今回答（1）第27页，讲稿共37张，创作于星期一 International Journal of Antimicrobial Agents 32(2008)294301a.轻度感染（免疫功能正常）；b.严重感染且免疫功能异常；c.7.5mg/kg Q12h;d.7.5mg/kg Q8h;e.根据临床前研究；f.葡萄球菌和链
25、球菌。浓度依赖型理想PD参数达到临床疗效的PK/PD值不良反应 氨基糖苷类 Cmax/MIC10-12谷浓度 qd 氟喹诺酮类 AUC/MIC25a;100b峰浓度 q12h 达托霉素 AUC/MIC189e 甲硝唑 两性霉素B 酮内酯 当今回答当今回答（2）PAE第28页，讲稿共37张，创作于星期一问题问题10：抗生素是否可超适应症、超剂量应用？：抗生素是否可超适应症、超剂量应用？抗生素不是针对抗生素不是针对“病病”的，是杀灭的，是杀灭/抑制抑制“菌菌”来治疗来治疗“病病”的的l只要责任菌对该抗生素是敏感的只要责任菌对该抗生素是敏感的同时同时不超过说明书或具有研究进展不超过说明书或具有研究进
26、展权威文献推荐剂量给予时，其感染部位具有有效组织浓度权威文献推荐剂量给予时，其感染部位具有有效组织浓度同时同时临床无临床无或有可接受的不良反应，或有可接受的不良反应，理论上就为该抗生素的适应症和有效剂量理论上就为该抗生素的适应症和有效剂量l说明书往往这样写：用于敏感菌菌的说明书往往这样写：用于敏感菌菌的部位感染部位感染l目前临床实践情况：在对其他抗生素无法选择时，若培养菌对该抗生目前临床实践情况：在对其他抗生素无法选择时，若培养菌对该抗生素药敏感（实际）素药敏感（实际），该部位具有浓度（文献）；或不敏感（实际上增，该部位具有浓度（文献）；或不敏感（实际上增加剂量有可能有效，文献或曾有病例），可
27、考虑为加剂量有可能有效，文献或曾有病例），可考虑为“适应的适应的”当今回答当今回答 第29页，讲稿共37张，创作于星期一阿米卡星：阿米卡星：0.81.2环丙沙星环丙沙星:0.81.2万古霉素：万古霉素：3.0舒巴坦：舒巴坦：6.09.0替加环素替加环素200mg到底每日到底每日给多少剂给多少剂量算合适？量算合适？第30页，讲稿共37张，创作于星期一尿液：尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养胸水、腹水和关节腔积液：胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝肝素抗凝下呼吸道标本下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰。推荐清晨、新鲜的痰。推荐3次以上痰标本送检和培养。次以上痰标本送检和
28、培养。脓：脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒便：便：留取脓、带血标本留取脓、带血标本脑脊液：脑脊液：及时送检，考虑细菌、结核菌、真菌和病毒性脑炎及时送检，考虑细菌、结核菌、真菌和病毒性脑炎血培养、血真菌培养血培养、血真菌培养（每次（每次20ml，每日次，共天），每日次，共天）及时送检！及时送检！问题问题11：留取痰标本究竟怎样算是正确的方法？：留取痰标本究竟怎样算是正确的方法？第31页，讲稿共37张，创作于星期一 当今回答当今回答 l留取时间留取时间 抗菌药物使用前抗菌药物使用前 抗菌药物更改前抗菌药物更改前 痰标本的采集方法痰标本的采集方法清
29、水漱口清水漱口3 3次次+咽喉部清洁咽喉部清洁3 3次次医医护护人人员员直直视视下下留留取取标标本本：指指导导病病人人用用力力从从气气管管深深部部咳咳痰痰，必必要要时时拍背，不可混有唾液和鼻咽分泌物拍背，不可混有唾液和鼻咽分泌物弃去第一口痰弃去第一口痰 婴婴幼幼儿儿：可可用用无无菌菌棉棉拭拭子子刺刺激激其其喉喉部部引引起起咳咳嗽嗽反反射射，然然后后用用棉棉拭拭子子采采取取标本；也可用负压吸痰杯标本；也可用负压吸痰杯无无力力咳咳嗽嗽或或不不能能配配合合的的病病人人：可可用用吸吸痰痰管管刺刺激激声声门门，咳咳嗽嗽后后吸吸引引，再再用用无无菌针筒将痰液压出菌针筒将痰液压出少痰病人：高渗盐水雾化诱导取
30、痰少痰病人：高渗盐水雾化诱导取痰第32页，讲稿共37张，创作于星期一问题问题12：究竟应该怎样来看待和管理：究竟应该怎样来看待和管理DDD？DDD值越低越好吗？值越低越好吗？DDD值是临床医生抗生素用出来的吗？值是临床医生抗生素用出来的吗？对影响对影响DDD值的关键因素是什么？值的关键因素是什么？2014年抗菌药物专项整治指标年抗菌药物专项整治指标抗菌药物临床应用实行分级管理抗菌药物临床应用实行分级管理门诊病人抗菌药物使用率不得超过门诊病人抗菌药物使用率不得超过20%急诊病人抗菌药物使用率不得超过急诊病人抗菌药物使用率不得超过40%微生物检验样本送检率不得低于微生物检验样本送检率不得低于30%
31、住院病人抗菌药物使用率不得超过住院病人抗菌药物使用率不得超过60%1类切口抗菌药物使用率不得超过类切口抗菌药物使用率不得超过30%抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度力争控制在力争控制在40DDD以下以下第33页，讲稿共37张，创作于星期一努力控制抗菌药物使用强度努力控制抗菌药物使用强度DDD-出现的错误做法出现的错误做法规定只能使用低剂量规定只能使用低剂量-不能超过不能超过1个个DDD每个月规定每个科室的每个月规定每个科室的DDD指标，甚至指标到医疗组指标，甚至指标到医疗组根据根据DDD来选用抗菌药物品种来选用抗菌药物品种 氟康唑氟康唑400mg（2DDD）伏立康唑伏立康唑400mg（1DDD）
32、比较时需考虑感染的比较时需考虑感染的病种、严重程度、诊病种、严重程度、诊断水平、疾病基础情断水平、疾病基础情况等因素况等因素第34页，讲稿共37张，创作于星期一影响影响DDD的核心因素的核心因素 抗生素使用率（抗生素使用率（20%、40%）围手术期和预防使用率围手术期和预防使用率 用药剂量用药剂量 联合用药联合用药 抗生素疗程（抗生素疗程（14d7d）治疗感染，不治疗定植治疗感染，不治疗定植 减少减少附加损害（抗生素轮番使用）附加损害（抗生素轮番使用）减低院感减低院感 阻止耐药菌、耐药基因播散阻止耐药菌、耐药基因播散 微生物学资料及相关信息的准确微生物学资料及相关信息的准确 降低降低平均住院日
33、平均住院日院感控制院感控制临床抗生素临床抗生素合理使用合理使用具体抗生素具体抗生素DDD值本身可以忽略不计值本身可以忽略不计医疗质量医疗质量抗菌药物专项治理活动抗菌药物专项治理活动1.提高抗菌药物临提高抗菌药物临床合理应用水平床合理应用水平2.优化抗菌药物临床应用结构优化抗菌药物临床应用结构3.有效遏制细菌有效遏制细菌耐药耐药4.规范抗菌药物规范抗菌药物临床应用临床应用抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用管管理理第35页，讲稿共37张，创作于星期一鲍曼不动杆菌定植鲍曼不动杆菌定植 侵袭性感染侵袭性感染 病死率高病死率高定植抗力定植抗力克隆传播克隆传播耐药基因扩散耐药基因扩散爆发流行爆发流行耐药菌群增加耐药菌群增加群体耐药威胁群体耐药威胁鲍曼不动杆菌是鲍曼不动杆菌是院内主要的定植院内主要的定植菌菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌是院内感染的是院内感染的重要菌重要菌MDR/XDR院院感感控控制制抗抗生生素素管管理理策策略略抗抗生生素素合合理理应应用用科学、有效、全方位、个体化的管理科学、有效、全方位、个体化的管理 DDD第36页，讲稿共37张，创作于星期一感谢大家观看第37页，讲稿共37张，创作于星期一