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1、关于新生儿机械通气NICU第1页，讲稿共145张，创作于星期二新生儿常频机械通气呼吸机的结构、性能及其作用新生儿呼吸生理特点机械通气的适应证、禁忌证与应用时机新生儿呼吸机临床应用技巧新生儿机械通气的监护与管理新生儿机械通气的撤离新生儿机械通气的并发症及其防治第2页，讲稿共145张，创作于星期二呼吸机的结构呼吸机的结构v气源和动力部分v呼吸管路v导向阀门v加温湿化装置v氧浓度调节v同步装置v监测装置第3页，讲稿共145张，创作于星期二呼吸机的结构呼吸机的结构一、气源和动力部分一、气源和动力部分 气源：大多以压缩空气和氧气为气源，有的呼吸机只需氧气，空气直接取自大气。动力和调控方式：电控气动：由压
2、缩气体提供正压，以电路调控，系目前多数呼吸机采用的工作方式；电控电动：由电控活塞泵或空气压缩机提供正压并调控；气控气动：动力和机械控制均由压缩气体完成。第4页，讲稿共145张，创作于星期二呼吸机的结构呼吸机的结构二、呼吸管路是呼吸机主体与病人联接的部分。为便于活动，管路要易于弯曲，但又不能曲折阻碍气流；管路可压缩容积要小，否则部分潮气量将在吸气时消耗在膨胀的管腔内；婴儿用的管路直径要小于成人；吸、呼管道多以三通接头与病人气管插管联接，注意联接处切忌用细小口径的管，以免增加阻力。第5页，讲稿共145张，创作于星期二呼吸机的结构呼吸机的结构三、导向阀门三、导向阀门导向阀门的作用：在呼吸过程中，保证
3、气体能按规定方向流动；阀门种类：机械阀门或电磁阀门，以保证吸气时呼气口不漏气，呼气时气体不受阻而自由排出；由于呼吸机连续使用，每天呼吸阀门动作数万次，因此阀门的质量要求很高，是呼吸机关键部件之一。第6页，讲稿共145张，创作于星期二呼吸机的结构呼吸机的结构四、加温湿化装置四、加温湿化装置湿化装置的作用：提供合乎生理需要的温暖而潮湿的吸入气，其温度近于体温，相对湿度近于100。最常用的是加温湿化器，使气体通过加温的水罐而湿化，罐内温度稍高于体温，吸入气在气管入口的温度受室温、气体流速、罐内外温差和管道长度的影响。现代的湿化器在吸气口有温度监控装置，能自动调节。第7页，讲稿共145张，创作于星期二
4、呼吸机的结构呼吸机的结构五、氧浓度调节器五、氧浓度调节器氧浓度可在氧浓度可在2121100100之间任意调节，之间任意调节，为此需要高压氧和压缩空气为气源。为此需要高压氧和压缩空气为气源。有些电动呼吸机通过流量表将氧气定量地有些电动呼吸机通过流量表将氧气定量地加入吸气气囊与空气相混，可根据每分钟通加入吸气气囊与空气相混，可根据每分钟通气量和氧流量估算氧浓度。气量和氧流量估算氧浓度。第8页，讲稿共145张，创作于星期二呼吸机的结构呼吸机的结构六、同步装置六、同步装置呼呼吸吸微微弱弱或或呼呼吸吸停停止止的的患患儿儿应应用用呼呼吸吸机机不不需需要要同同步步装装置置，只只要要保保证证合合适适的的通通气
5、气量量即可满足要求。即可满足要求。但但在在多多数数有有一一定定呼呼吸吸能能力力的的患患儿儿进进行行辅辅助呼吸时，常需要同步装置。助呼吸时，常需要同步装置。同步装置的调控：同步装置的调控：通过压力传感器通过压力传感器 通过流量传感器通过流量传感器第9页，讲稿共145张，创作于星期二呼吸机的结构呼吸机的结构七、监测装置七、监测装置 监监测测呼呼吸吸机机的的工工作作：如如压压力力(吸吸气气峰峰压压、平平均均气气道道压压、呼呼气气末末正正压压)、呼呼吸吸频频率率、气气流量、吸入氧浓度和吸入气温度等；流量、吸入氧浓度和吸入气温度等；监监测测患患儿儿呼呼吸吸功功能能及及呼呼吸吸力力学学：如如潮潮气气量量、
6、每每分分钟钟通通气气量量、顺顺应应性性、气气道道阻阻力力等等。根根据据临临床床需需要要设设定定各各项项指指标标可可允允许许的的上上、下下限限；超超限限报报警警，大大大大增增加加了了应应用用呼呼吸吸机机的安全性。的安全性。第10页，讲稿共145张，创作于星期二工作原理工作原理肺泡通气动力：肺泡和气道口的压力差。正常呼吸：吸气时胸廓扩展，胸腔内形成负压，产生大气-肺泡压力差使气体进入肺泡。呼气时胸廓复位，因弹性回缩使肺内压超过大气压时，肺内气体即被排出。呼吸机：在呼吸道开口以气体直接施加正压，超过肺泡压力产生一个压力差，气体便进入肺泡而产生吸气；释去压力，肺泡压力高于大气压，肺泡气排出体外。第11
7、页，讲稿共145张，创作于星期二第12页，讲稿共145张，创作于星期二 SLE2000婴儿呼吸机活瓣系统工作原理图 第13页，讲稿共145张，创作于星期二 呼吸机的作用呼吸机的治疗作用呼吸机对机体的影响机械通气与肺损伤第14页，讲稿共145张，创作于星期二呼吸机的治疗作用改善通气：改善通气：为呼吸机最基本的作用。改善换气：改善换气：改善V/Q比值，减少肺内分流。减少呼吸功：减少呼吸功：减少呼吸肌作功，机体氧消耗减少；通过减轻呼吸负担，使循环负担减轻。保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：便于呼吸道的湿化和痰液引流；吸气时正压可增大潮气量，有利于肺泡扩张，可预防肺不张。第15页，讲稿共145张，创作于
8、星期二呼吸机的治疗作用V/QV/Q比值比值 是指每分钟肺泡通气量（是指每分钟肺泡通气量（V V）和每分钟肺血）和每分钟肺血 流量（流量（Q Q）之间的比值。）之间的比值。正常成年人安静时约为正常成年人安静时约为0.840.84 新生儿初生时为新生儿初生时为1 1，2424小时后为小时后为0.7-0.80.7-0.8第16页，讲稿共145张，创作于星期二第17页，讲稿共145张，创作于星期二 呼吸机对机体的影响对呼吸的影响对呼吸的影响潮气量增大：潮气量增大：是造成肺损伤的主要原因。呼吸死腔增加：呼吸死腔增加：吸气正压使气管、支气管内径扩大，增加解剖死腔；压力过大、吸气流速过高使大部分气体进入阻力
9、较小的肺泡，阻力大的肺泡进气减少，加重气体分布不均，增加生理死腔。影响气体交换：影响气体交换：压力过高使肺血流减少，加重V/Q比值失调和肺内分流。第18页，讲稿共145张，创作于星期二呼吸机对机体的影响呼吸功增加、呼吸肌易疲劳：呼吸功增加、呼吸肌易疲劳：呼吸肌应用不当，人机对抗，增加呼吸功。长时间上机，脱机时呼吸肌易疲劳。呼吸中枢抑制：呼吸中枢抑制：应用呼吸机后肺内压力感受器传入冲动，使吸气神经元抑制，自主呼吸减弱或停止。内生性呼气末正压（内生性内生性呼气末正压（内生性PEEPPEEP）：）：肺泡过度充气，气体滞留使肺泡内压在整个呼吸过程保持正压。第19页，讲稿共145张，创作于星期二呼吸机对
10、机体的影响对循环的影响对循环的影响吸气时胸内压增加，影响静脉回流；吸气时对心脏的压迫作用，影响心脏充盈；吸气时肺泡内压力增加，肺循环血量减少，右心负担加重。上述作用可引起BP降低、心输出量减少第20页，讲稿共145张，创作于星期二呼吸机对机体的影响对其他系统的影响对其他系统的影响肝功能腹腔脏器液体平衡神经系统第21页，讲稿共145张，创作于星期二机械通气与肺损伤呼吸机相关性肺损伤（Ventilator associated lung injury，VALI）：指机械通气的高压力、高容量肺过度牵张或氧中毒引起的肺部急性或慢性损伤。种类：气压伤、容积伤、氧毒性伤、肺不张伤和生物伤 第22页，讲稿共
11、145张，创作于星期二 新生儿呼吸机的选择第23页，讲稿共145张，创作于星期二第24页，讲稿共145张，创作于星期二第25页，讲稿共145张，创作于星期二新生儿呼吸机基本要求能提供各种通气方式；机身及其管道孔腔小、顺应性低；潮气量变动范围较大（5ml200ml）；RR能在5150次/分的范围内变动；具有精确的压力限制装置，能在较大范围内提供压力；第26页，讲稿共145张，创作于星期二新生儿呼吸机基本要求IT/ET可在较小范围内精确调节，IT在0.21.5秒范围内，起码在0.05秒级可调，最好是在0.01秒级可调；具有空气氧气混合装置，能精确地调节FiO2，可调范围为21%100%；PEEP装
12、置，可调范围为015cmH2O；温化和湿化气体装置；报警装置，能对低压高压、低氧高氧和时限等进行报警提示。第27页，讲稿共145张，创作于星期二新生儿呼吸机基本要求如能监测VT，包括吸入VT、呼出VT和MV，以及PIP、吸气末压、PEEP、MAP、气道阻力、胸肺顺应性等呼吸动力学指标，并从显示屏上监测压力-时间、流速-时间曲线及压力-容量环、流速-容量环等呼吸功能则更佳。目前用于新生儿的呼吸机大多为定时、限压、持续气流型呼吸机 第28页，讲稿共145张，创作于星期二第29页，讲稿共145张，创作于星期二第30页，讲稿共145张，创作于星期二第31页，讲稿共145张，创作于星期二第32页，讲稿共
13、145张，创作于星期二第33页，讲稿共145张，创作于星期二新生儿呼吸生理特点潮气量潮气量 (tidal volume(tidal volume，V VT T)：每次呼吸时吸入或呼出的气体量每次呼吸时吸入或呼出的气体量 足月儿足月儿V VT T 一般为一般为5 58ml/kg8ml/kg 早产儿早产儿V VT T ：俯卧位为俯卧位为 5.40.2ml/kg5.40.2ml/kg 仰卧位为仰卧位为 4.70.2ml/kg4.70.2ml/kg,第34页，讲稿共145张，创作于星期二新生儿呼吸生理特点补吸气量或吸气储备量：补吸气量或吸气储备量：足月新生儿一般为足月新生儿一般为20-25ml/kg2
14、0-25ml/kg补呼气量或呼气储备量：补呼气量或呼气储备量：足月新生儿一般为足月新生儿一般为5-10ml/kg5-10ml/kg残气量：残气量：最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气量最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气量 足月新生儿残气量一般为足月新生儿残气量一般为20ml/kg20ml/kg第35页，讲稿共145张，创作于星期二新生儿呼吸生理特点深吸气量：深吸气量：平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量 深吸气量深吸气量 =V VT T+补吸气量补吸气量 足月儿一般为足月儿一般为30ml/kg30ml/kg功能残气量（功能残气量（functional resi
15、dual functional residual capacitycapacity，FRCFRC）：）：FRC=FRC=残气量残气量 +补呼气量补呼气量 足月儿一般为足月儿一般为252535ml/kg35ml/kg 生理意义：缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二氧化碳分生理意义：缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二氧化碳分压压第36页，讲稿共145张，创作于星期二新生儿呼吸生理特点肺活量肺活量(vital capacity,VC)(vital capacity,VC)：一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大气一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大气体量体量 VC=VVC=VT T+补吸气量补吸气量 +补呼气量补呼气量
16、 足月新生儿肺活量一般为足月新生儿肺活量一般为353540ml/kg40ml/kg 意义：反映了肺一次通气的最大能力，可意义：反映了肺一次通气的最大能力，可作为肺通气功能的指标作为肺通气功能的指标第37页，讲稿共145张，创作于星期二新生儿呼吸生理特点每分通气量每分通气量(minute ventilation volume(minute ventilation volume，MV)MV)指每分钟进或出肺的气体总量指每分钟进或出肺的气体总量 MV=MV=V VT T呼吸频率呼吸频率 足月新生儿一般为足月新生儿一般为200200300ml/kg300ml/kg 意义：意义：机体通气功能的指标，受呼
17、吸深浅的影响机体通气功能的指标，受呼吸深浅的影响 不能准确反映机体实际的有效通气水平不能准确反映机体实际的有效通气水平 呼吸衰竭早期可高于正常呼吸衰竭早期可高于正常 严重呼吸衰竭时则大多低于正常严重呼吸衰竭时则大多低于正常 第38页，讲稿共145张，创作于星期二新生儿呼吸生理特点死腔死腔(dead space,V(dead space,VD D)和肺泡通气量和肺泡通气量 新生儿解剖新生儿解剖V VD D ：1.5-2.5ml/kg1.5-2.5ml/kg 新生儿肺泡新生儿肺泡V VD D ：0-0.5ml/kg0-0.5ml/kg 生理生理V VD D=解剖解剖V VD D+肺泡肺泡V VD
18、D 通常通常 2mL/kg2mL/kg 肺泡通气量肺泡通气量 =（V VT T-V-VD D）呼吸频率呼吸频率 深慢呼吸增加肺泡通气量深慢呼吸增加肺泡通气量 浅快呼吸减少肺泡通气量浅快呼吸减少肺泡通气量 第39页，讲稿共145张，创作于星期二第40页，讲稿共145张，创作于星期二机械通气的适应证、禁忌证与应用时机第41页，讲稿共145张，创作于星期二适应证严重通气不足 由 肺 内、肺 外 原 因 引 起 严 重 通 气 不 足 而产生中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭，均可应用机械通气治疗。肺内原因常见的有肺部感染、气道梗阻等；肺外原因包括中枢神经系统感染、严重脑水肿或颅内出血等，以及呼吸肌麻痹引
19、起的通气不足。第42页，讲稿共145张，创作于星期二适应证严重换气障碍 单纯换气功能障碍可通过提高吸入氧浓度来解决，若效果不佳或合并通气功能障碍，需用机械通气治疗。如呼吸窘迫综合征、肺出血、肺水肿等引起的严重换气功能障碍，必须应用机械通气治疗。第43页，讲稿共145张，创作于星期二适应证神经肌肉麻痹 各种原因引起的神经肌肉麻痹，如重症肌无力、感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎、膈神经麻痹、麻醉剂或镇静剂过量抑制呼吸等，可使呼吸运动明显减弱，肺活量减少，导致明显缺氧，需要机械通气支持呼吸。第44页，讲稿共145张，创作于星期二适应证胸部和心脏手术后 为预防呼吸衰竭发生和加重，保护心脏功能，减轻呼吸
20、和循环负担，可应用机械通气支持呼吸。第45页，讲稿共145张，创作于星期二适应证反复呼吸暂停 新生儿，尤其早产儿反复呼吸暂停，经药物治疗无效，应给予机械通气治疗。第46页，讲稿共145张，创作于星期二适应证心肺复苏 各种原因导致心跳呼吸骤停，如窒息、心室颤动或扑动等，经心肺复苏处理后，应尽早给予机械通气。第47页，讲稿共145张，创作于星期二禁忌证无绝对禁忌证相对禁忌证：肺大泡、气胸、皮下气肿、大量胸腔积液在穿刺引流前不宜进行机械通气对于已存在或预测易发生气压伤者可选用高频通气第48页，讲稿共145张，创作于星期二应用指征治疗性通气指征：在FiO2为0.6时，PaO26.67kPa或TcSO2
21、9.33kPa(70mmHg)伴pH35cmH2O，可以结合高PEEP进行肺复张开放式通气法。第70页，讲稿共145张，创作于星期二 呼吸机参数及其预调：PEEP机械通气时PEEP与自主呼吸时应用的CPAP意义相同，目的是在呼气末产生一定的正压，以增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺应性，改善V/Q比例。一般分类：2-3cmH2O的PEEP称为低PEEP；4-7cmH2O为中PEEP；8cmH2O为高PEEP。第71页，讲稿共145张，创作于星期二 呼吸机参数及其预调：PEEP初调值：无肺部病变者2-3cmH2O；有肺不张型病变、功能残气量减少者为4-6cmH2O；有阻塞性病变、功能残气量增加
22、者为0-3cmH2O。第72页，讲稿共145张，创作于星期二 呼吸机参数及其预调：RR为决定MV的重要因素，低RR可改善氧合；增加RR便能增加通气量，使 PaCO2降低，同时也有利于PaO2的提高。一般将RR40次/分称为慢RR，40-60次/分为中RR，60次/分称为快RR。无肺部病变者为20-25次/分；有肺部病变时，生理死腔增加或PaCO2超过70mmHg，RR可增至30-45次/分。第73页，讲稿共145张，创作于星期二呼吸机参数及其预调：FiO2呼吸器的可调氧浓度为0.21-1.0。选用氧浓度的原则：用最低的FiO2，使PaO2维持在60-80mmHg。毋须使用高FiO2来达到高Pa
23、O2，以避免氧中毒（如早产儿BPD和ROP）发生。常用的FiO2初调值在无呼吸道病变者为0.4，在有肺部病变时为0.4-0.8。第74页，讲稿共145张，创作于星期二时间常数（time constant，TC）TC 指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间，或潮气量的63%进出肺泡所需的时间TC 与肺顺应性和阻力有关(Kt=CLRaw)一般经3个TC 的时间，95%的潮气量能排出第75页，讲稿共145张，创作于星期二时间常数（time constant，TC）TC 在不同的疾病常有不同，如RDS病人的TC可短至0.05秒，而MAS病人的TC常较长。计算公式：计算公式：TCTC（secsec
24、）=CL=CL（L/cmHL/cmH2 2O O）RtRt（cmHcmH2 2O/L/secO/L/sec）第76页，讲稿共145张，创作于星期二时间常数（time constant，TC）正常足月儿：正常足月儿：CL=0.005L/cmHCL=0.005L/cmH2 2O Rt=30cmHO Rt=30cmH2 2O/L/secO/L/secTC=0.005 30=0.15secTC=0.005 30=0.15secRDSRDS：CL=0.001L/cmHCL=0.001L/cmH2 2O Rt=30cmHO Rt=30cmH2 2O/L/sec O/L/sec TC=0.001 30=0.
25、03secTC=0.001 30=0.03secMASMAS：CL=0.003L/cmHCL=0.003L/cmH2 2O Rt=120cmHO Rt=120cmH2 2O/L/sec O/L/sec TC=0.003 120=0.36secTC=0.003 120=0.36sec第77页，讲稿共145张，创作于星期二第78页，讲稿共145张，创作于星期二呼吸机参数及其预调：Ti和I:ETi一般设定在0.3-0.5秒，TE至少维持0.5-0.6秒或以上，同时应用较低RR（40次/分）。正常新生儿自主呼吸时，I:E为1:1.5-2.0，肺不张型病变宜为1:1-1.2，阻塞型病变宜为1:1.2-1
26、:1.5。调节I:E时，应注意是否超过最低Ti或最低TE。适当延长吸气时间（尤其反I:E时），可提高PaO2。第79页，讲稿共145张，创作于星期二 呼吸机参数及其预调：FRFR是形成PIP和防止CO2潴留的最重要因素。FR达到MV的2.5倍（4-10L/min）足以清除CO2，并补充气管导管周围及管道接头的漏气和产生足够的PIP。一般来说，病情严重时需较高PIP或较快RR，可通过较大的FR（8-10L/min）达到，此时形成方形压力波形，利于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和静脉回流受阻；病情好转后，所需PIP或RR下降，FR也可随之降至（4-8L/min）。第80页，讲稿共145张，创作于星期二
27、第81页，讲稿共145张，创作于星期二第82页，讲稿共145张，创作于星期二第83页，讲稿共145张，创作于星期二初调参数是否合适？初调参数应因人、因病而异双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰口唇、皮肤无发绀及SO290%血气结果是判断参数调定的重要指标第84页，讲稿共145张，创作于星期二不同疾病的初调参数：RDS呼吸机初调参数 快RR：60次/分中等PEEP：4-5低PIP：10-20Ti：0.3-0.4VT：4-6ml/kg血气目标pH：7.25-7.35PaO2：50-70PaCO2：45-55第85页，讲稿共145张，创作于星期二不同疾病的初调参数：BPD呼吸机初调参数 低RR：20-4
28、0中等PEEP：5-6低PIP：20-30Ti：0.4-0.7VT：5-8ml/kg 血气目标pH：7.25-7.30PaO2：50-70PaCO2：55+第86页，讲稿共145张，创作于星期二不同疾病的初调参数：MAS(无PPHN）呼吸机初调参数 相对快频率：40-60低-中PEEP：4-5呼气时间：0.5-0.7如有气体滞留：呼气时间增至0.7-1，PEEP降至3-4 血气目标pH：7.3-7.4PaO2：60-80PaCO2：40-50 第87页，讲稿共145张，创作于星期二不同疾病的初调参数：PPHN呼吸机初调参数 相对高RR：50-70PIP：15-25PEEP：3-4Ti：0.3-
29、0.4FiO2：80-100%血气目标pH：7.4-7.6PaO2：70-100PaCO2：30-40 第88页，讲稿共145张，创作于星期二不同疾病的初调参数：呼吸暂停呼吸机初调参数 RR：10-15PIP：7-15PEEP：3FiO2：100mmH可 降10；RR：每次可调2-10次/分；PIP：每次可调2-3cmH2O；PEEP：每次调1-2cmH2O；Ti或TE：每次调0.1-0.2秒。第92页，讲稿共145张，创作于星期二呼吸机参数的调节调节方法及目的：提高PaO2：动脉氧合决定于MAP和FiO2 增加FiO2；提高PIP；增加RR；提高PEEP；延长Ti及吸气平台。第93页，讲稿共
30、145张，创作于星期二呼吸机参数的调节调节方法及目的：降低PaCO2：增加潮气量或RR均可增加每分肺泡通气量，促进CO2排出 提高PIP；增加RR；降低PEEP。第94页，讲稿共145张，创作于星期二 呼吸机参数的调节:MAP是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力的平均数。可作为综合评定呼吸机参数功能的指标，MAP的增高，提示氧合功能增强。通过提高PIP、PEEP或延长Ti可使MAP增高。无肺部病变：MAP一般维持5cmH2O；有肺部病变：MAP通常保持10-12cmH2O；MAP12cmH2O为高MAP，多用于肺不张，如严重RDS，MAP可高达20cmH2O。第95页，讲稿共145张，创作于星
31、期二 呼吸机参数调节：潮气量新生儿生理潮气量为5-8ml/kg传统机械通气时，要求呼吸机潮气量在10-15ml/kg左右，常是生理潮气量的1.5-2倍。其原因为：呼吸器管道顺应性的存在 管道死腔量的增加第96页，讲稿共145张，创作于星期二机械通气的监护与管理第97页，讲稿共145张，创作于星期二 机械通气时肺功能监测三种波型三种波型 流速流速-时间曲线时间曲线 压力压力-时间曲线时间曲线 容量容量-时间曲线时间曲线 三个图形三个图形 压力压力-容量环容量环 流速流速-容量环容量环 流量流量-容量环容量环第98页，讲稿共145张，创作于星期二肺功能图形监测的意义肺功能图形监测的意义监测机械通气
32、的参数是否合适监测机械通气的参数是否合适动态了解患儿肺功能的状态动态了解患儿肺功能的状态观察患儿自主呼吸运动的程度观察患儿自主呼吸运动的程度评价某些药物的治疗效果评价某些药物的治疗效果第99页，讲稿共145张，创作于星期二容量容量容量容量-时间曲线时间曲线时间曲线时间曲线InspirationInspirationExpiration时间时间时间时间 (sec)(sec)Volume(ml)Volume(ml)Inspiratory Tidal VolumeT TI I第100页，讲稿共145张，创作于星期二漏漏 气气123456SEC1.2-0.4VTLitersAA=exhalation
33、that does not return to zero第101页，讲稿共145张，创作于星期二压力压力压力压力-时间曲线时间曲线时间曲线时间曲线InspirationPaw (cm H2O)时间时间(sec)Expiration TIPIPPEEPPEEPTE第102页，讲稿共145张，创作于星期二患者触发患者触发12345630SecPawcmH2O-10第103页，讲稿共145张，创作于星期二压力压力-时间曲线时间曲线12345620SecPawcmH2O压力通气压力通气Expiration容量通气容量通气第104页，讲稿共145张，创作于星期二流速流速-时间曲线时间曲线123456SE
34、C120120呼气呼气吸气吸气V.LPMInspirationExpiration第105页，讲稿共145张，创作于星期二流量与时间流量与时间流量与时间流量与时间加速波波型加速波波型加速波波型加速波波型加速波波型加速波波型减速波波型减速波波型减速波波型减速波波型减速波波型减速波波型正弦波波型正弦波波型正弦波波型正弦波波型正弦波波型正弦波波型方波波型方波波型方波波型方波波型方波波型方波波型第106页，讲稿共145张，创作于星期二不适当的吸气流量不适当的吸气流量不适当的吸气流量不适当的吸气流量Flow(L/min)Time(sec)NormalAbnormal吸气不同步吸气不同步吸气不同步吸气不同
35、步Patients effort第107页，讲稿共145张，创作于星期二对支气管扩张剂的反应对支气管扩张剂的反应对支气管扩张剂的反应对支气管扩张剂的反应BeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLong TEHigher PEFRShorter TE第108页，讲稿共145张，创作于星期二AUTO-PEEPThe transition from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returning to zero 123456SEC120120V.LPM第109页，讲稿共145张
36、，创作于星期二适宜的吸气时间适宜的吸气时间500 cc450 ccLost VT123456SEC123456VT600 cc 120120SEC.VLPM0第110页，讲稿共145张，创作于星期二压力压力-容量环容量环(P-VP-V环环)Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT Counterclockwise第111页，讲稿共145张，创作于星期二肺顺应性变化与肺顺应性变化与肺顺应性变化与肺顺应性变化与P-V P-V P-V P-V 环环环环Volume(mL)Volume(mL)Preset PIPVT le
37、velsP Pawaw(cm H(cm H2 2O)O)肺顺应性肺顺应性IncreasedNormalDecreasedPressure Targeted Ventilation第112页，讲稿共145张，创作于星期二肺过度扩张肺过度扩张BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA=inspiratory pressureB=upper inflection pointC=lower inflection pointVT第113页，讲稿共145张，创作于星期二肺过度扩张肺过度扩张肺过度扩张肺过度扩张Volume(ml)Pressure(cm HPres
38、sure(cm H2 2O)O)VT变化很小变化很小Paw risesNormalAbnormal第114页，讲稿共145张，创作于星期二第115页，讲稿共145张，创作于星期二气漏气漏气漏气漏Volume(ml)Pressure(cm HPressure(cm H2 2O)O)Air Leak第116页，讲稿共145张，创作于星期二呼吸功（呼吸功（呼吸功（呼吸功（WOBWOB）A:Resistive WorkA:Resistive Work B:Elastic WorkB:Elastic WorkPressure(cm H2O)Volume(ml)B BA A第117页，讲稿共145张，创作
39、于星期二阻力（阻力（阻力（阻力（R Rawaw ）增加）增加）增加）增加Pressure(cm HPressure(cm H2 2O)O)Higher PTANormal SlopeNormal SlopeVol(mL)Vol(mL)Lower SlopeLower Slope第118页，讲稿共145张，创作于星期二CMVCMV的压力的压力的压力的压力/容量环容量环容量环容量环constant flowconstant flow-100-1000 0100100200200300300400400500500600600Vol mlVol ml-5-50 05 5101015152020Paw
40、 cmHPaw cmH2 2OO?Increased Rex第119页，讲稿共145张，创作于星期二PCVPCV的压力的压力的压力的压力/容量环容量环容量环容量环-100-1000 0100100200200300300400400500500600600Vol mlVol ml-5-50 05 5101015152020Paw cmHPaw cmH2 2OO?Crs,Raw,PEEPi by LSF第120页，讲稿共145张，创作于星期二压力压力压力压力-容量环容量环容量环容量环Ventilator work of breathingVentilator work of breathing-
41、100-1000 0100100200200300300400400500500600600Vol mlVol ml-5-50 05 5101015152020Paw cmHPaw cmH2 2OOVentPatient WOBimp第121页，讲稿共145张，创作于星期二压力压力压力压力-容量环容量环容量环容量环Spontaneous,PSVSpontaneous,PSV-100-1000 0100100200200300300400400500500600600Vol mlVol ml-5-50 05 5101015152020Paw cmHPaw cmH2 2OOPatient WOBi
42、mp第122页，讲稿共145张，创作于星期二机控和自控的压力机控和自控的压力/容量环变化容量环变化第123页，讲稿共145张，创作于星期二流量流量流量流量-容量环（容量环（容量环（容量环（F-VF-V环）环）环）环）Volume(ml)Volume(ml)PEFRFRCInspirationExpirationFlow(L/min)Flow(L/min)PIFRVT第124页，讲稿共145张，创作于星期二Air LeakAir LeakInspirationExpirationVolume(ml)Flow Flow(L/min)(L/min)Air Leak in mLNormalAbnorm
43、al第125页，讲稿共145张，创作于星期二Air TrappingAir TrappingInspirationExpirationVolume(ml)Volume(ml)Flow(L/min)Does not returnDoes not returnto baselineto baselineNormalAbnormal第126页，讲稿共145张，创作于星期二气道阻力增加气道阻力增加气道阻力增加气道阻力增加InspirationExpirationVolumeVolume(ml)(ml)Flow(L/min)Decreased PEFRNormalNormalAbnormal“Scoop
44、ed out”pattern第127页，讲稿共145张，创作于星期二SIMV的流量的流量 容量环容量环第128页，讲稿共145张，创作于星期二 机械通气时患儿的监护1.临床表现和生命体征监测：面色、肤色、自主呼吸、胸廓运动、呼吸音、肺部罗音、心脏杂音及节律及肝大、水肿等情况。每2小时记录1次T、RR、BP及HR。维持BP、HR在正常范围，必要时做ECG监护。2.出入液体量监测：精确计算24h出入量并测体重。第129页，讲稿共145张，创作于星期二 机械通气时患儿的监护3.床边胸片：上机前后各摄胸片1张，如有病情变化，随时摄片。4.血气分析：上机前后1/2-1h各查1次血气，以后每隔4-6h或8
45、h监测1次，有变化随时测定。可用经皮氧分压/二氧化碳分压监测仪或经皮脉搏/血氧饱和度仪进行监控，以减少抽血查血气的次数。第130页，讲稿共145张，创作于星期二 机械通气时患儿的监护5.人工排痰：定时更换体位和吸痰，一般每2-4h一次。负压不宜过大，早产儿100mmHg,足月儿150mmHg，以免导致气道损伤和出血。吸痰时还应注意气道湿化情况及痰液的量、性状和颜色，并定期进行细菌培养。第131页，讲稿共145张，创作于星期二 意外情况及其处理1.堵管：多为不完全堵塞，多由粘痰或凝血块引起，常发生在气管插管顶端前12cm处。患儿可出现明显吸气性呼吸困难和青紫，需加大FiO2才有所缓解；用气囊加压
46、给氧时出现阻力；PIP往往升高，血气分析见PaCO2明显上升而PaO2降低。疑有堵管，应及早拔出气管导管重插。第132页，讲稿共145张，创作于星期二 意外情况及其处理2.插管过深：多由气管内导管固定不牢、吸痰过程中或搬动患儿时气管内导管移位造成。若插管过深，易导致单侧肺通气。机械通气时，如两侧肺的呼吸音或胸廓运动不等，应高度怀疑插管过深，应立即将导管适当拔出，再检查双侧肺的呼吸音是否对称。第133页，讲稿共145张，创作于星期二 意外情况及其处理3.脱管：产生原因多为插管太浅、气管内导管固定不牢、吸痰过程中或搬动患儿时气管内导管移位引起脱管。脱管时，突然出现青紫，肺部听不到气体压入的声音；从
47、气管导管内吸出胃内容物；PIP降低；用气囊作抱球呼吸时，青紫不能缓解。应立即将管拔出，重新插管。第134页，讲稿共145张，创作于星期二 意外情况及其处理4.自主呼吸与呼吸机对抗：发生人机对抗，患儿烦躁不安，影响通气效果，PaO2波动很大，并有发生肺气压伤危险。处理方法：提高PIP和RR；iv吗啡0.05-0.2mg/kg或苯巴比妥钠10-15mg/kg、安定0.5-1.0mg/kg；肌松剂常用本可松（Pancuronium）0.05-0.5mg/kg,iv，必要时2-3h重复。第135页，讲稿共145张，创作于星期二 呼吸机的撤离第136页，讲稿共145张，创作于星期二 呼吸机撤离的指征患儿
48、病情明显好转且稳定，有较强自主呼吸，其作用超过呼吸机支持作用。用FiO20.4，PIP20cmH2O进行机械通气，即可使血气处于正常范围。呼吸道分泌物减少，能耐受每2小时1次的吸痰操作。肺透明膜病患儿的日龄已超过3天。第137页，讲稿共145张，创作于星期二 成功撤机的基本条件FiO2 30%FiO2 1.5kg 1.5kg：15 15cmH2OcmH2O1.0-1.5kg 1.0-1.5kg：12.5cmH2O 12.5cmH2O 1.0kg 1.0kg：10.0cmH2O 10.0cmH2OIMV IMV 频率频率 10/min 5ml/kg 5ml/kg 以上条件持续时间以上条件持续时间
49、 24h 24h第138页，讲稿共145张，创作于星期二 呼吸机撤离的步骤根据血气分析结果首先逐步降低FiO2每次减少5，直至FiO2 40。调节PEEP，每次降低2cmH2O，直至4cmH2O。降低PIP，每次降低2cmH2O，直至12cmH2O。最后减慢RR，即由IPPV过渡到IMV（或SIMV）或PSV，逐步过渡到CPAP，维持2-3h，如病情稳定，可撤机。第139页，讲稿共145张，创作于星期二 机械通气的并发症第140页，讲稿共145张，创作于星期二 肺气压伤原因：潮气量过大 吸气压力过高肺气压伤包括：间质性肺气肿、气胸、纵隔气肿、心包积气、皮下积气等。若空气进入破裂血管可引起气栓。
50、动脉气栓、张力性气胸最危险 第141页，讲稿共145张，创作于星期二 肺部感染原因：气管插管、机械通气、气道开放、加温湿化不理想、营养差、免疫低下等。防治：做好消毒隔离，严格无菌操作 定时吸痰，保持气道通畅 胸部物理治疗 合理应用抗菌素 加强营养支持，提高抵抗力第142页，讲稿共145张，创作于星期二 氧中毒原因：未成熟儿、机械通气、高浓度氧气或长时间吸氧，可引起BPD、ROP。文献报道：PaO2110mmHg，12h即可引起ROP。机械通气时FiO270持续45d可引起BPD。预防：避免使用高浓度氧 缩短机械通气时间 监测FiO2和PaO2第143页，讲稿共145张，创作于星期二肺不张原因：