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1、癌痛规范化的全程管理第1页，讲稿共37张，创作于星期二全程管理的概念全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高从（诊断治疗副作用处理随访生命终结）制定系统长期的规范方案，终生在医生指导下进行治疗随访第2页，讲稿共37张，创作于星期二癌痛的全程管理癌痛：可发生在癌症的每一个阶段慢性疼痛、爆发痛2004年，提出慢性疼痛是一种疾病 癌痛全程管理的目标：让“癌症患者全程充分无痛”生活舒适有质量离世无痛苦、有尊严 第3页，讲稿共37张，创作于星期二慢性剧烈疼痛得不到缓慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性解，会发展成为
2、顽固性癌痛，成为一种疾病癌痛，成为一种疾病癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨导致患者自杀的重要导致患者自杀的重要原因之一原因之一加速肿瘤的发展加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对癌症癌痛对癌症患者的影响患者的影响 癌痛全程管理是必要的！4第4页，讲稿共37张，创作于星期二癌痛的流行病学分析在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬：全世界每年新发癌症患者1270万，癌症疼痛人数达600多万，癌痛发生率约50%WHO31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于疼痛中，=每日一次1EPIC 每年新发癌症患310多万，癌症
3、疼痛人数将近200多万。卫生部1997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%中国1.EPIC Survey欧洲癌症与营养前瞻性调查研究 2.2012中国肿瘤登记年报3.Chin Med Sci,2001,16(3):175-178.第5页，讲稿共37张，创作于星期二如何做好癌痛全程管理 如何通过最有效病程管理使患者获益最大化?第6页，讲稿共37张，创作于星期二癌痛的良好控制（GPM）有赖于三方合力卫生行政机关:保障药物的可获得性患者：观念更新，依从性增加GPM医护工作者：癌痛全程管理第7页，讲稿共37张，创作于星期二培训常态化、制度标准化、临床路径精细化重视疼痛筛查、常规量化全
4、面动态评估、早期疼痛干预、合理选择药物、全程充分镇痛预防与积极处理不良反应GPM创建中癌痛全程管理的主要环节第8页，讲稿共37张，创作于星期二 癌痛规范化治疗培训 与化疗、放疗、介入等常态化培训同等重要疼痛全程管理的主要环节培训常态化第9页，讲稿共37张，创作于星期二疼痛全程管理的主要环节2制度标准化建立健全癌痛规范化治疗相关制度制定相关临床路径及操作流程疼痛筛查综合评估疼痛诊断规范化处理动态评估副反应处理综合治疗患者自我管理随访记录第10页，讲稿共37张，创作于星期二骨折、脑转移、硬膜外转移、软脑膜转移、感染相关、急腹症针对病因治疗+同时给予止痛治疗（按下述流程执行）入院第二天1-3分4-6
5、分7-10分原量给药*增加50%-100%*增加25%-50%如有爆发痛给予即释吗啡片处理，剂量是前24小时OXY的总量25%有效 维持治疗无效重新评估诊断，重新评估阿片类药物滴定，考虑有无特殊疼痛综合症，考虑多学科会诊，如有指征考虑辅助用药疼痛评分1-3分非甾体类抗炎药或OXY 10mg Q12h疼痛评分4-6分疼痛评分7-10分即释吗啡5mg Q4h或OXY 10mg Q12h即释吗啡10mg Q4h或 OXY 20mg Q12h如有爆发痛给予5mg即释吗啡片如有爆发痛给予10mg即释吗啡片阿片类药物未耐受患者阿片类药物耐受患者如阿片类药物耐受的患者，则计算前24小时所有阿片类药物的总量换
6、算为OXY，再取1/2作为OXY Q12h首次剂量；如有爆发痛给予前24小时OXY剂量总量的10%-20癌痛全面评估（入院后8h内）与肿瘤急症相关癌痛与肿瘤急症无关癌痛*增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛总量注：OXY为奥施康定的简写；FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物疼痛全程管理的主要环节3临床路径精细化第11页，讲稿共37张，创作于星期二疼痛筛查疼痛确定疼痛强度和性质无痛每次后续随访时重新筛查预计会出现疼痛的事件或操作临床操作相关的疼痛与焦虑美国国家综合癌症网络（NCCN）癌症疼痛管理指南 2013流程图N
7、CCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyAdultCancerPain.2013疼痛全程管理的主要环节4-重视疼痛筛查第12页，讲稿共37张，创作于星期二疼痛筛查l 强度静息时/运动时l 位置l 病理生理学躯体性/内脏性/神经病理性l 时间因素持续性/间断性 /爆发的l 疼痛史l 病因l 病史l 社会心理因素l 治疗不充分的 危险因素l 患者目标患者目标/期望：期望：舒适度舒适度/功能需求功能需求l 确定疼痛强度和性质l 要求患者描述疼痛性质(例如，钝痛、烧灼样痛等)l 见疼痛强度评分疼痛评疼痛评分分0 0疼痛评分疼痛评分 =0=0每次后续随访时每次后续随
8、访时重新筛查重新筛查充分筛查未控疼痛治疗准确评估与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：l 骨折或承重骨骨折先兆l 脑转移l 硬膜外转移l 软脑膜转移l 与感染相关的疼痛l 内脏穿孔(急腹症)未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未控疼痛的治疗疼痛评分7-10或疼痛评分4-6根据上述步骤进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素)疼痛全程管理的主要环节4-筛查与评估NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyAdultCancerPain.201313第13页，讲稿共37张，创作于星期二癌痛规范化治疗相关要求1门诊
9、癌痛评估率 95%入院8h内评估动态 评估率 90%患者知情同意治疗有效率 75%规范化诊疗率 80%相关科室会诊制度随访率 70%要求123456疼痛全程管理的主要环节4筛查与评估1.癌症疼痛诊疗规范（2011年版），国家卫生计生委员会第14页，讲稿共37张，创作于星期二Cherny N.Pain assessment and cancer pain syndromes(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.2,599Gordon-Williams RM,Dickenson AH.Pathophysiolo
10、gy of pain in cancer and other terminal illnesses(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.1,588癌痛全程管理的主要环节5早期疼痛积极干预急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“及时镇痛”，防止神经敏化。慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛。疼痛是一个 延续 的过程1月损伤刺激修复1月3月3月急性疼痛亚急性疼痛慢性疼痛第15页，讲稿共37张，创作于星期二NCCNGuideline2013v.
11、11、提倡早期应用阿片类药物2、恰当使用NASIDS类药物第16页，讲稿共37张，创作于星期二癌痛全程管理的主要环节6合理选择镇痛药物 癌痛药物治疗的目标：控制疼痛 改善功能 副作用最低第17页，讲稿共37张，创作于星期二多种指南推荐：阿片类药物可全程应用第18页，讲稿共37张，创作于星期二合理选择阿片类药物美国常用阿片类镇痛药物不推荐用于癌症的药物 羟考酮 吗啡 氢吗啡酮 芬太尼 哌替啶混合激动-拮抗剂（如地佐辛、布托啡诺）安慰剂半衰期短，是镇痛的优选药物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availab
12、leat:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第19页，讲稿共37张，创作于星期二阿片类药物可全程应用l轻度疼痛:如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛l中度疼痛：起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物l重度疼痛：治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物20第20页，讲稿共37张，创作于星期二癌痛规范化治疗合理使用阿片类药物安全有效地使用阿片类药物镇痛，滴定是关键时间阿片类药物剂量无痛 相信患者不良事件Mod
13、ifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier 滴定至起效=剂量发现疼痛强度21第21页，讲稿共37张，创作于星期二为什么称为为什么称为“滴定滴定”？通过精细的摸索，找到最适合的剂量。（少一分则欠，多一分则过）第22页，讲稿共37张，创作于星期二为什么需要为什么需要“滴定滴定”？阿片类药物没有天花板效应，剂量个体化特征显著阿片类药物存在过量中毒等风险需要在镇痛效果和副反应耐受上找到平衡点时间阿阿片片剂剂量量疼痛完全缓解所需剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛程度副作用发现有效镇痛剂量！发现有效镇痛剂量！第23页，讲稿共37张，创作于星期二阿片类药物的滴定要素阿片类药物
14、的滴定要素强阿片类药物应用存在较大个体差异，需要个体化逐渐调整剂量，以达到最佳用药效果。一般把个体化剂量调整的过程称为剂量滴定指征指征：未满意控制的中重度癌痛目的目的：快速获知满意镇痛所需日阿片剂量评价标准评价标准：滴定的持续时间和镇痛效果第24页，讲稿共37张，创作于星期二具体什么情况下需要滴定？具体什么情况下需要滴定？未应用过阿片类药物需要用阿片类药物进行治疗对弱阿片类药物治疗不满意，需要用强阿片类药物进行治疗已经应用阿片类药物的患者疼痛进展，需要进一步加大剂量由于长期用药不足，需要高强度快速干预第25页，讲稿共37张，创作于星期二准确滴定的前提：科学全面的评估准确滴定的前提：科学全面的评
15、估量化全面常规动态第26页，讲稿共37张，创作于星期二患者主诉简易分级法（患者主诉简易分级法（VRSVRS法）法）0 0 级级：无痛；级级(轻度轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰级级(重度重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位自主神经紊乱或被动体位2023/4/4第27页，讲稿共37张，创作于星期二数字分级法（数字分级法（NRSNRS）013245678910无痛无痛剧痛剧痛程度分级标准：0：无痛 13：轻度疼痛 46：中度疼痛 710：重度疼痛用010代表不同程度的疼痛，0为无痛，1
16、0为剧痛应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字2023/4/4第28页，讲稿共37张，创作于星期二Wong-BakerWong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者2023/4/4第29页，讲稿共37张，创作于星期二视觉模拟评分法视觉模拟评分法 (VAS)(VAS)划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线无痛剧痛由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度第30页，讲稿共
17、37张，创作于星期二第31页，讲稿共37张，创作于星期二短效阿片类药物的滴定短效阿片类药物的滴定-口服即释阿片（口服即释阿片（NCCNNCCN）疼痛评分疼痛评分4 4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者*阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者剂量增加50-100%在初始24小时内按需给予当前有效剂量如果23个剂量周期后，疗效不佳，考虑静脉
18、滴定或进行后续疼痛的处理和治疗重复相同剂量后续疼痛的处理和治疗 未使用过阿片类药物的患者*阿片类药物耐受的患者*初始剂量后续剂量计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%口服510 mg即释硫酸吗啡或等效药物给药60 分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分下降但仍未满意控制疼痛得到满意控制第32页，讲稿共37张，创作于星期二影响充分镇痛的原因剂量不足成瘾恐惧，剂量调整保守副作用处理技巧有待提高全面动态评估癌痛全程管理的主要环节7全程充分镇痛建议有效不换药：开始使用缓释型阿片类药物，提高用药技巧，不要轻易换用另一种阿片类药物继续按需给药处理爆发痛重视不良反应的预防处理第33页，讲稿共37张，创作于星期二便 秘恶心呕吐镇 静尿潴留成瘾性瘙痒呼吸抑制癌痛全程管理的主要环节8预防与积极处理不良反应第34页，讲稿共37张，创作于星期二癌痛全程管理的主要环节9相关科室的支持癌痛的全程管理护理部门主管院长和医务部门药剂科35第35页，讲稿共37张，创作于星期二护理人员全程参与患者教育定期开展加强癌痛多学科会诊随访制度化医护人员继续教育与癌痛规范化治疗培训常态化政府部门、学会组织及相关领导对于癌痛治疗的重视等癌痛全程管理的其他环节第36页，讲稿共37张，创作于星期二感谢大家观看2023/4/4第37页，讲稿共37张，创作于星期二