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1、关于癌痛关于癌痛规范化治范化治疗(3)第1页，讲稿共71张，创作于星期二内容内容癌痛定义，癌痛评估癌痛定义，癌痛评估癌痛治疗的三阶梯原则癌痛治疗的三阶梯原则癌痛阿片类药物滴定癌痛阿片类药物滴定阿片类药物不良反应的处理阿片类药物不良反应的处理第2页，讲稿共71张，创作于星期二第3页，讲稿共71张，创作于星期二中国癌症现状中国癌症现状每每1分钟就有分钟就有6人被确诊为癌症人被确诊为癌症每天有每天有8550人成为癌症患者人成为癌症患者每每7到到8人中就有人中就有1人死于癌症人死于癌症60%80%的患者伴发疼痛的患者伴发疼痛第4页，讲稿共71张，创作于星期二让癌症患者免受疼痛的折磨，已经成为国家让癌症
2、患者免受疼痛的折磨，已经成为国家药品管理政策和医疗水平的标志之一药品管理政策和医疗水平的标志之一WHO把一个国家把一个国家医用吗啡消耗量医用吗啡消耗量作为衡量作为衡量这个国家癌痛控制状况的重要指标这个国家癌痛控制状况的重要指标第5页，讲稿共71张，创作于星期二我国医用吗啡消耗量不足！癌痛控制尚不理想！我国医用吗啡消耗量不足！癌痛控制尚不理想！总量（kg）人均消耗量（mg/人）发达国家30742（93.1%）31.31发展中国家2279（6.9%）0.75我国9060.642008年全球及我国吗啡消耗情况年全球及我国吗啡消耗情况麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例一周年座谈一周年
3、座谈 蔡志基蔡志基 北京大学中国药物依赖性研究所北京大学中国药物依赖性研究所第6页，讲稿共71张，创作于星期二什么是疼痛？什么是疼痛？-WHO 1999-WHO 1999疼痛是一种令人不快的感觉和情疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。疼痛永远是主观的的组织损伤。疼痛永远是主观的感受。感受。第7页，讲稿共71张，创作于星期二第十届世界疼痛大会第十届世界疼痛大会 20022002疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状疼痛已被列为人体第五大生命体征疼痛已被列为人体第五大生命体征癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢
4、性疼痛癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛第8页，讲稿共71张，创作于星期二癌痛控制不理想的主要原因癌痛控制不理想的主要原因 镇痛药物剂量不足镇痛药物剂量不足许德凤等，许德凤等，中国肿瘤中国肿瘤（2001）10（7）Ref：许德凤等,上海市癌症止痛现状调查,中国肿瘤,2001;10（7）:389-3921999年年对对上上海海市市76所所医医院院的的1415位位医医师师进进行行的的疼疼痛痛治治疗疗的的问问卷卷调调查查显显示示：镇镇痛痛药药物物剂剂量量不不足足是是患患者疼痛未得到有效缓解的主要影响因素之一者疼痛未得到有效缓解的主要影响因素之一剂量不足剂量不足第9页，讲稿共71张，创作于星期二
5、背景：人口众多，癌痛治疗起步较晚背景：人口众多，癌痛治疗起步较晚我国癌痛治疗存在的问题我国癌痛治疗存在的问题存在问题存在问题医务人员医务人员患者及家属患者及家属医药管理部门医药管理部门第10页，讲稿共71张，创作于星期二影响癌痛治疗的障碍影响癌痛治疗的障碍医务人员医务人员：缺乏癌痛教育，对癌痛评估不足，吗啡 “恐惧症”患者患者：不愿报告疼痛，认为疼痛不可避免，也无法 治疗，担心成瘾医药管理部门医药管理部门：对癌痛治疗重视不够，对医生控制 药品管理过严，不保证临床需要李同度：疼痛的药物治疗第11页，讲稿共71张，创作于星期二癌痛的原因癌痛的原因vv直接由肿瘤发展侵犯引起的（直接由肿瘤发展侵犯引起
6、的（直接由肿瘤发展侵犯引起的（直接由肿瘤发展侵犯引起的（8080）癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移等vv由肿瘤治疗引起的（由肿瘤治疗引起的（由肿瘤治疗引起的（由肿瘤治疗引起的（1010）手术后：手术切口疤痕，神经损伤，幻肢痛手术后：手术切口疤痕，神经损伤，幻肢痛 化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病vv和肿瘤相关但不是直接引起的（和肿瘤相关但不是直接引起的（和肿瘤相关但不是直接引
7、起的（和肿瘤相关但不是直接引起的（8 8）衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等vv和肿瘤无关的疼痛（和肿瘤无关的疼痛（和肿瘤无关的疼痛（和肿瘤无关的疼痛（2 2）骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等6.7%的病人是由两种以上的的病人是由两种以上的原因引起的原因引起的 躯躯体体因因素素社会心理因素社会心理因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独第12页，讲稿共71张，创作于星期二肿瘤治疗对策的改变肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛姑息治疗诊断 死亡诊断 死亡诊断 死亡抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治
8、疗抗肿瘤治疗第13页，讲稿共71张，创作于星期二评估、滴定、再评估对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的第14页，讲稿共71张，创作于星期二取决于疼痛的评估取决于疼痛的评估 用用0-100-10代表不同程度的疼痛。应该询问患者疼痛的程度，作出标记，或者让患者自己画出一代表不同程度的疼痛。应该询问患者疼痛的程度，作出标记，或者让患者自己画出一个最能代表自身疼痛程度的数字。个最能代表自身疼痛程度的数字。(此方法在临床上较为常用。此方法在临床上较为常用。)1-3轻度疼痛有疼痛，但可以忍受
9、能正常生活，睡眠不受干扰4-6中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）7-10重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位第15页，讲稿共71张，创作于星期二疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛该评分量表建议用于该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交
10、儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍流障碍流障碍流障碍的患者。的患者。第16页，讲稿共71张，创作于星期二内容内容癌痛定义，癌痛评估癌痛定义，癌痛评估癌痛治疗的三阶梯原则癌痛治疗的三阶梯原则癌痛阿片类药物滴定癌痛阿片类药物滴定阿片类药物不良反应的处理阿片类药物不良反应的处理第17页，讲稿共71张，创作于星期二世界卫生组织三阶梯治疗原则世界卫生组织三阶梯治疗原则按阶梯治疗按阶梯治疗口服给药口服给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节第18页，讲稿共71张，创作于星期二三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药NSAIDs/APAP辅
11、助性药物辅助性药物 意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）疼痛疼痛轻度中度重度疼痛消失疼痛消失这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神症的患者如特殊性神经或精神症状患者，经或精神症状患者，均应加用辅助药物均应加用辅助药物。第19页，讲稿共7
12、1张，创作于星期二 非甾类药物有封顶效应即:有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应所以如果疼痛继续加重,需要换用或加用阿片类药物 NSAID镇痛剂量镇痛剂量（天花板效应）天花板效应）药名剂量 日限量阿司匹林 5001000mg/46h6g 对乙酰氨基酚 6501000mg/6h 2g 布洛芬400500mg/6h 3.2g 双氯芬酸 25100mg/6h 舒林酸150200mg/12h 400mg 非诺洛芬 200400g/46h 3.2g意施丁2575mg/12h200mg第20页，讲稿共71张，创作于星期二进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新
13、，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用See the FDA websitePAIN-K非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚)-3第21页，讲稿共71张，创作于星期二22 在美国，FDA持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告；最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况；严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡 2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害
14、及风险管理措施。委员会提出了一系列建议：1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰氨基加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量酚每剂量单位的药量等；2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑框警告加入一个有关严重肝损害的黑框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）的警示 http:/www.fda.gov/AdvisoryCommittees/Calendar/ucm143083.htm.第22页，讲稿共
15、71张，创作于星期二2.口服给药口服给药简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.第23页，讲稿共71张，创作于星期二第24页，讲稿共71张，创作于星期二3.按时给药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不
16、是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。第25页，讲稿共71张，创作于星期二4.个体化给药个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。第26页，讲稿共71张，创作于星期二癌痛控制的标准 三个三个“3”原则原则 1.数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3分分 2.患者患者24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 3（24小时内需要小时内需要 解救药物次数解救药物次数 3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内天内 摘自孙燕摘自孙燕三阶梯十二年回顾展三阶梯十二年回顾展发言稿发言稿 无痛睡眠，无痛休息，无
17、痛活动无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛让中国的癌痛患者无痛 第27页，讲稿共71张，创作于星期二第28页，讲稿共71张，创作于星期二第29页，讲稿共71张，创作于星期二第30页，讲稿共71张，创作于星期二第31页，讲稿共71张，创作于星期二5.注意具体细节注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。第32页，讲稿共71张，创作于星期二三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效 可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。第33页，讲稿共71张，创作于星期二内容内容
18、癌痛定义，癌痛评估癌痛定义，癌痛评估癌痛治疗的三阶梯原则癌痛治疗的三阶梯原则癌痛阿片类药物滴定癌痛阿片类药物滴定阿片类药物不良反应的处理阿片类药物不良反应的处理第34页，讲稿共71张，创作于星期二药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握爆发性疼痛的解救量全程掌握爆发性疼痛的解救量第35页，讲稿共71张，创作于星期二目前正在使用的方法：目前正在使用的方法：1.1.按时给药（按时给药（EAPCEAPC欧洲姑息治疗学会欧洲姑息治疗学会/ESMO
19、/ESMO欧洲肿瘤内科协会欧洲肿瘤内科协会）2.2.按需给药（按需给药（NCCNNCCN美国国家综合癌症网络美国国家综合癌症网络）3.3.奥施康定联合吗啡滴定（奥施康定联合吗啡滴定（2012EAPC2012EAPC）（兼有按时、按需（兼有按时、按需2 2种方法的特点）种方法的特点）第36页，讲稿共71张，创作于星期二目前正在使用的方法：目前正在使用的方法：1.1.按时给药（按时给药（EAPCEAPC欧洲姑息治疗学会欧洲姑息治疗学会/ESMO/ESMO欧洲肿瘤内科协会欧洲肿瘤内科协会）2.2.按需给药（按需给药（NCCNNCCN美国国家综合癌症网络美国国家综合癌症网络）3.3.奥施康定联合吗啡滴
20、定（奥施康定联合吗啡滴定（2012EAPC2012EAPC）（兼有按时、按需（兼有按时、按需2 2种方法的特点）种方法的特点）第37页，讲稿共71张，创作于星期二EAPC/ESMOEAPC/ESMO滴定策略滴定策略阿片类药物不耐受患者阿片类药物不耐受患者：1.1.初始固定剂量：吗啡片初始固定剂量：吗啡片5-15mg q4h5-15mg q4h2.1h2.1h后根据后根据NRSNRS分值调整剂量增加幅度：分值调整剂量增加幅度：3.3.第二日药物剂量：第二日药物剂量：（前日（前日24h24h总固定量总固定量+24h+24h总滴定量）总滴定量）66，q4hq4h；滴定量：前日滴定量：前日24h24h
21、总固定量总固定量*10-20%10-20%；4.4.以此类推，逐步滴定至以此类推，逐步滴定至NRSNRS稳定于稳定于0-30-3NRSNRS剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度7-1050-100%4-625-50%2-325%第38页，讲稿共71张，创作于星期二 EAPC/ESMOEAPC/ESMO滴定策略滴定策略5.达到阿片类药物耐受的患者：起始剂量：（按原每日总量的110-120%110-120%）66，q4hq4h6.滴定中兼顾各种细节：肝肾功能、年龄、肝肾功能、年龄、体能状态、既往治疗反应等体能状态、既往治疗反应等第39页，讲稿共71张，创作于星期二目前正在使用的方法：目前正在使用的方法
22、：1.1.按时给药（按时给药（EAPCEAPC欧洲姑息治疗学会欧洲姑息治疗学会/ESMO/ESMO欧洲肿瘤内科协会欧洲肿瘤内科协会）2.2.按需给药（按需给药（NCCNNCCN美国国家综合癌症网络美国国家综合癌症网络）3.3.奥施康定联合吗啡滴定（奥施康定联合吗啡滴定（2012EAPC2012EAPC）（兼有按时、按需（兼有按时、按需2 2种方法的特点）种方法的特点）第40页，讲稿共71张，创作于星期二未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物短效阿片类药物第41页，讲稿共71张，创作于星期二阿片类药物耐受患者的疼痛处理第42页，讲稿共71张，创作于星期二NCCNNCCN滴定策略滴定策略 24
23、小小时时后后计算出前计算出前24小时的吗啡总量小时的吗啡总量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量转换成等效剂量的长效阿片类药物转换成等效剂量的长效阿片类药物第43页，讲稿共71张，创作于星期二9/16/2022NCCNNCCN滴定流程举例滴定流程举例时间时间NRSNRS 药物药物 评价点评价点12:34 5吗啡片吗啡片5mg5mg 1小时 3分14:35 5吗啡片吗啡片5mg5mg 1小时 2分18:51 6吗啡片吗啡片5mg5mg 1小时 3分20:13 4吗啡片吗啡片5mg5mg 1小时 5分20:45 5吗啡针吗啡针3mg3mg 30分钟 2分03:40 6吗啡片吗啡
24、片10mg10mg 1小时 3分11:00 5吗啡片吗啡片10mg10mg 1小时 3分第44页，讲稿共71张，创作于星期二NCCNNCCN滴定流程举例滴定流程举例 累计24h共使用即释吗啡片49mg 转换：奥施康定片15mg q12h吗啡针吗啡针10mg=10mg=吗啡片吗啡片30mg=30mg=奥施康定奥施康定20mg=20mg=多瑞吉多瑞吉2.1mg2.1mg第45页，讲稿共71张，创作于星期二癌痛滴定方法癌痛滴定方法1.1.按时给药（按时给药（EAPCEAPC欧洲姑息治疗学会欧洲姑息治疗学会/ESMO/ESMO欧洲肿瘤内科协会欧洲肿瘤内科协会）2.2.按需给药（按需给药（NCCNNCC
25、N美国国家综合癌症网络美国国家综合癌症网络）3.3.奥施康定联合吗啡滴定（奥施康定联合吗啡滴定（2012EAPC2012EAPC）（兼有按时、按需（兼有按时、按需2 2种方法的特点）种方法的特点）第46页，讲稿共71张，创作于星期二20102010成人癌痛指南成人癌痛指南(中国版中国版)提出：提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。第47页，讲稿共71张，创作于星期二If more than four breakthrough
26、doses per day are necessary,the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.20112011 ESMOESMO指南提出指南提出：如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。第48页，讲稿共71张，创作于星期二 理论基础理论基础 奥施康定片10mg，药物的即释部分（即释部分（38%38%）的剂量相当于即释吗啡片剂5.7mg-7.6mg，处于NCCN成人癌痛指南中阿片类药物未耐受患者口服吗啡滴口服吗啡滴定定5-15mg5-15mg的初始剂
27、量范围内！第49页，讲稿共71张，创作于星期二u 兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间 与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价治疗效果u 药物的缓释部分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相 当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴 定更简单，实用，迅速。第50页，讲稿共71张，创作于星期二 奥施康定剂量滴定的方法（第一步）奥施康定剂量滴定的方法（第一步）奥施康定剂量滴定的方法（第一步）奥施康定剂量滴定的方法（第一步）口服奥施康定口服奥施康定10mg（镇痛作用（镇痛作用60分钟达峰）分钟达峰）疼痛评分疼痛评分4或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标
28、）（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受给药给药60分钟后分钟后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应计算前计算前24小时小时所需阿片类药物总量，所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以转化为等效的奥施康定再除以2第51页，讲稿共71张，创作于星期二给药给药60分钟后分钟后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应疼痛评分疼痛评分未变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至13增加（增加（奥施康定即释部分）剂量50%100%的的速释吗啡速释吗啡重复（重复（奥施康定即释部分）相同剂量的相同剂量的速释吗啡速
29、释吗啡12小时后小时后重复相同剂量的重复相同剂量的奥施康定奥施康定如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）奥施康定剂量滴定的方法（第二步）奥施康定剂量滴定的方法（第二步）奥施康定剂量滴定的方法（第二步）疼痛评分疼痛评分控制至控制至13第52页，讲稿共71张，创作于星期二 适应症适应症 综合考虑疼痛程度、药物治疗安全性等多方面因素。疼痛较严重或疼痛长期控制不满意的患者疼痛较严重或疼痛长期控制不满意的患者不适合！不适合！适用于慢性癌痛适用于慢性癌痛中度中度患者。患者。第53页，讲稿
30、共71张，创作于星期二9/16/2022滴定流程方法（滴定流程方法（2424小时）小时）：8:00NRS：5分奥施康定奥施康定 10mg10mg9:004分吗啡片5mg13:005分吗啡片5mg18:004分吗啡片5mg20:001 1分分奥施康定奥施康定 10mg10mg02:005分吗啡片5mg04:005分吗啡片5mg06:004分吗啡片5mg第54页，讲稿共71张，创作于星期二 滴定流程方法（滴定流程方法（2424小时）：小时）：累计24小时剂量并换算：本例：奥施康定片奥施康定片20mg q12h20mg q12h吗啡针吗啡针10mg=10mg=吗啡片吗啡片30mg=30mg=奥施康定
31、奥施康定20mg=20mg=多瑞吉多瑞吉2.1mg2.1mg第55页，讲稿共71张，创作于星期二56镇痛治疗和疼痛程度相关重度疼痛（VAS 7）：经阿片药滴定，在24小时内止痛。中度疼痛（VAS 4）：经阿片药滴定，在48小时内止痛。轻度疼痛（VAS 1）：酌情用阿片药或其他药物止痛。已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成 吗啡或用于滴定的工具药。Opioid Tolerance and NaiveOpioid Tolerance and Naive剂量滴定需熟练掌握的数据（一）剂量滴定需熟练掌握的数据（一）第56页，讲稿共71张，创作于星期二剂量滴定需熟练掌握的数据（二）口服：非口服方式给药口
32、服：非口服方式给药=3:1美施康定（硫酸吗啡片）：奥施康定美施康定（硫酸吗啡片）：奥施康定=1.52:1吗啡针吗啡针10mg=吗啡片吗啡片30mg=奥施康定奥施康定20mg=多多瑞吉瑞吉2.1mg第57页，讲稿共71张，创作于星期二剂量滴定需熟练掌握的数据（三）吗啡的半衰期是吗啡的半衰期是3.54小时小时解救量（全天总量解救量（全天总量10%20%）芬太尼贴剂芬太尼贴剂18h后后静脉注射静脉注射15分钟时评估分钟时评估皮下注射皮下注射30分钟时评估分钟时评估口服口服60分钟时评估分钟时评估第58页，讲稿共71张，创作于星期二 关于哌替啶和芬太尼贴剂关于哌替啶和芬太尼贴剂第59页，讲稿共71张，
33、创作于星期二关关于于哌哌替替啶啶 止痛作用欠佳止痛作用欠佳 止痛作用止痛作用 是吗啡的是吗啡的1/8-1/101/8-1/10 维持时间维持时间 2.5-3.52.5-3.5小时小时 不良反应明显不良反应明显 代谢产物半衰期长代谢产物半衰期长 13-1813-18小时小时 反复使用导致蓄积，引起反复使用导致蓄积，引起神经、肾毒性神经、肾毒性 纳洛酮不能拮抗哌替啶引起的惊厥纳洛酮不能拮抗哌替啶引起的惊厥癌痛治疗癌痛治疗不宜不宜长期使用长期使用哌替啶！哌替啶！第60页，讲稿共71张，创作于星期二芬太尼透皮贴剂特别注意事项芬太尼透皮贴剂特别注意事项 使用芬太尼贴剂前，应当已经使用短效阿片类药物对疼
34、痛进行了相对良好的控制。对于需要经常调整剂量的不 稳定疼痛，不建议使用 仅阿片类药物耐受者使用芬太尼透皮贴剂 发热或局部热疗可加速药物吸收，是芬太尼透皮贴剂的 禁忌 术后和急性疼痛是禁忌症。第61页，讲稿共71张，创作于星期二内容内容癌痛定义，癌痛评估癌痛定义，癌痛评估癌痛治疗的三阶梯原则癌痛治疗的三阶梯原则癌痛阿片类药物滴定癌痛阿片类药物滴定阿片类药物不良反应的处理阿片类药物不良反应的处理第62页，讲稿共71张，创作于星期二阿片类药物不良反应的处理原则阿片类药物不良反应的处理原则 除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻 -最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿 片类药物
35、的剂量 -同时治疗阿片类药物的副作用 -如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替 有必要进行多系统评估 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，副作用 可能来自其他治疗或癌症本身第63页，讲稿共71张，创作于星期二阿片类药物不良反应的处理便秘阿片类药物不良反应的处理便秘预防措施预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘-评估便秘原因和严重程度-除外肠梗阻，并治疗其他病因-根据需要调整大便软化剂或泻药剂量-给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在-重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞-增
36、加胃肠动力药或其他药物，灌肠-考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！第64页，讲稿共71张，创作于星期二阿片类药物不良反应的处理恶心阿片类药物不良反应的处理恶心强调预防 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎使用DXM如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时重新评估恶心的病因和严
37、重程度阿片类药物更替神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量专家建议：在处方第一片阿片类药物时，请同时给予胃复安！第65页，讲稿共71张，创作于星期二呼吸抑制呼吸抑制需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮如果出现呼吸异常（8次/分）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9ml NS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因第66页，讲稿
38、共71张，创作于星期二 药品使用注意事项药品使用注意事项遵遵循循癌癌痛痛三三阶阶梯梯止止痛痛治治疗疗原原则则:在在规规范范的的癌癌痛痛治治疗疗原原则则基基础础上上制制定定个个体体化化治治疗疗方方案案，在在使使用用缓缓控控释释制制剂剂时时可可同同时时给给予予即即时时制制剂剂，缓缓解解爆爆发发痛痛，每每天天用量无限制用量无限制，以缓解疼痛为最终标准。，以缓解疼痛为最终标准。第67页，讲稿共71张，创作于星期二 奥施康定奥施康定 中至重度疼痛中至重度疼痛 一线首选用药一线首选用药 第68页，讲稿共71张，创作于星期二癌痛的综合治疗癌痛的综合治疗社会、心理学支持社会、心理学支持社会、心理学支持社会、心理学支持镇痛药物镇痛药物化疗化疗外科手术外科手术外科手术外科手术放疗放疗放疗放疗麻醉手段麻醉手段麻醉手段麻醉手段辅助镇痛药物辅助镇痛药物辅助镇痛药物辅助镇痛药物第69页，讲稿共71张，创作于星期二Thank You!Thank You!疼痛患者疼痛患者 可以无痛可以无痛把无痛的权利还给疼痛患者！把无痛的权利还给疼痛患者！第70页，讲稿共71张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第71页，讲稿共71张，创作于星期二