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1、关于癌痛的规范化治疗关于癌痛的规范化治疗第1页，讲稿共80张，创作于星期二姑息医学的起源和发展姑息医学的起源和发展F Founder of St Christophers Hospice,London,1967.Died of cancer at the age of 87 in 07.2005,ounder of St Christophers Hospice,London,1967.Died of cancer at the age of 87 in 07.2005,at the hospice she herself had foundedat the hospice she herse
2、lf had founded l Total PainTotal Painl 一生与癌症和疼痛结缘一生与癌症和疼痛结缘l 勤勉工作，执着追求，勤勉工作，执着追求，l 卓越成就，幸福生活。卓越成就，幸福生活。Dr Cicely SaundersDr Cicely Saunders第2页，讲稿共80张，创作于星期二 极重要的是因为极重要的是因为您就是您您就是您。生死攸关的是您。生死攸关的是您正逼近生命的终点，我们将为您做所有我们能做正逼近生命的终点，我们将为您做所有我们能做的一切，不仅仅是帮助您平静地死亡，而且要支的一切，不仅仅是帮助您平静地死亡，而且要支持您以积极的态度生活、直到死亡。持您以积极
3、的态度生活、直到死亡。You matter because you are you.You matter to the last moment of your life,and we will do all we can,not only to help you die peacefully,but to live until you die.by Dame Cicely Saunders姑息医学的基本态度姑息医学的基本态度EssentialAttitudeinPalliativeCare第3页，讲稿共80张，创作于星期二WHO定义（定义（1990）n n姑息关怀姑息关怀是对那些所患疾病对根治
4、性治疗无反是对那些所患疾病对根治性治疗无反应的病人积极的、整体的关怀照顾。应的病人积极的、整体的关怀照顾。n n镇痛镇痛、控制其他症状和减轻精神心理、社会创伤、控制其他症状和减轻精神心理、社会创伤、缓解宗教的困扰是缓解宗教的困扰是姑息医学姑息医学最主要宗旨。最主要宗旨。n nAddresses physical,psychological,social and spiritual aspects of a patients suffering n nActive Total Caren nWhole-person care，Holistic careWhat?Who?When?Why?第4页，
5、讲稿共80张，创作于星期二什么是恰当的治疗？什么是恰当的治疗？Appropriate Treatment?Appropriate Treatment?第5页，讲稿共80张，创作于星期二现代医学在止痛领域的进展现代医学在止痛领域的进展n nPatrick Wall Patrick Wall Patrick Wall Patrick Wall 和和和和Ronald Melzack Ronald Melzack Ronald Melzack Ronald Melzack 于于于于1965196519651965提出的闸门提出的闸门提出的闸门提出的闸门控制学说控制学说控制学说控制学说(Gate Con
6、trol Theory)(Gate Control Theory)(Gate Control Theory)(Gate Control Theory)。n nWHOWHOWHOWHO癌症三阶梯止痛治疗指南（癌症三阶梯止痛治疗指南（癌症三阶梯止痛治疗指南（癌症三阶梯止痛治疗指南（1986198619861986）n nNCCNNCCNNCCNNCCN疼痛治疗指南（疼痛治疗指南（疼痛治疗指南（疼痛治疗指南（revised annuallyrevised annuallyrevised annuallyrevised annually）n n国际疼痛研究协会和及多种学术团体国际疼痛研究协会和及多种学
7、术团体国际疼痛研究协会和及多种学术团体国际疼痛研究协会和及多种学术团体 (IASP(IASP(IASP(IASP，EFICEFICEFICEFIC等等等等)n n期刊杂志（期刊杂志（期刊杂志（期刊杂志（PainPainPainPain，European Journal of Pain)European Journal of Pain)European Journal of Pain)European Journal of Pain)n n国际间的交流与合作国际间的交流与合作国际间的交流与合作国际间的交流与合作n n国内止痛理念的普及和发展国内止痛理念的普及和发展国内止痛理念的普及和发展国内止痛
8、理念的普及和发展第6页，讲稿共80张，创作于星期二癌痛治疗进展癌痛治疗进展-WHO-WHO三阶梯镇痛三阶梯镇痛l19821982年米兰会议成立癌痛年米兰会议成立癌痛治疗专家委员会治疗专家委员会 l19841984年日内瓦会议开始向年日内瓦会议开始向全球推广全球推广 Three-step Three-step ladder ladder l19861986年以年以2323种文字出版种文字出版癌癌症疼痛的治疗症疼痛的治疗Three-step ladder for cancer pain relief 第7页，讲稿共80张，创作于星期二癌痛治疗进展癌痛治疗进展-WHO-WHO三阶梯镇痛三阶梯镇痛对乙
9、酰氨基酚对乙酰氨基酚+非甾体消炎药非甾体消炎药辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物NO PainNO Pain轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、按阶梯给药；、按阶梯给药；2 2、口服；、口服；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意具体细节3“by”:by the ladder,by the mouth,by the clock3“by”:by the ladder,by the mouth,by the clo
10、ck2“one”:One route,one drug2“one”:One route,one drug第8页，讲稿共80张，创作于星期二GlobalYearGlobalYearAgainstCancerPainAgainstCancerPainOctober2008October2009Tohighlighttheissuesassociatedwithcancerpain.Specifically,theseeffortswillencourageandpromote:l lProperassessmentandmanagementofcancerProperassessmentandma
11、nagementofcancerpainbyknowledgeableclinicianspainbyknowledgeableclinicians lIncreasedaccesstoappropriatetreatmentsforcancerpainlMoreresearchontheunderlyingbiologyofcancerpainlDevelopmentofnewtherapiestorelievethepainandsufferingofcancerpatientsGeraldF.Gebhart,IASPPresident 第9页，讲稿共80张，创作于星期二第10页，讲稿共8
12、0张，创作于星期二2010 UICC-GAPRI项目公布GAPRI项目介绍：项目介绍：1全称：全称：全球止痛途径计划全球止痛途径计划（TheGlobalAccesstoPainReliefInitiative）2目的：目的：UICC2008世界癌症宣言世界癌症宣言，即即2020计划第计划第8项目标的具体行动。项目标的具体行动。3任务：任务：保证所有癌痛患者都获得有效的止保证所有癌痛患者都获得有效的止痛药物治疗。痛药物治疗。4计划计划：与全球各国合作，促进成人、儿与全球各国合作，促进成人、儿童患者基本药物，主要是吗啡的获得。童患者基本药物，主要是吗啡的获得。第11页，讲稿共80张，创作于星期二美
13、国阿片类镇痛剂的年消耗量美国阿片类镇痛剂的年消耗量年份年份年份年份可待因可待因可待因可待因吗啡吗啡吗啡吗啡羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮美沙酮美沙酮美沙酮美沙酮 哌替啶哌替啶哌替啶哌替啶 2002200229,792 29,792 12,985 12,985 24,40724,4078,7358,7356,6576,6572003200328,936 28,936 13,594 13,594 29,966 29,966 10,084 10,084 5,855 5,855 2004200421,183 21,183 14,196 14,196 31,456 31,456 11,867 11,867 5
14、,568 5,568 2005200526,062 26,062 16,134 16,134 35,041 35,041 13,312 13,312 5,372 5,372 2006200622,658 22,658 17,355 17,355 34,243 34,243 14,774 14,774 4,440 4,440 剂量单位：剂量单位：kg摘自INCB（国际麻醉品管制局）的2007年报告 第12页，讲稿共80张，创作于星期二我国阿片类镇痛剂的年消耗量我国阿片类镇痛剂的年消耗量年份年份年份年份可待因可待因可待因可待因吗啡吗啡吗啡吗啡羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮美沙酮美沙酮美沙酮美沙酮 哌替啶
15、哌替啶哌替啶哌替啶 200220023,272 3,272 253 253 1 1 30 30 2,5252,525200320036,074 6,074 281 281 5 5 28 28 2,184 2,184 200420046,931 6,931 415415-72 72 3,3213,321200520057,813 7,813 458 458 46 46 135 135 1,751 1,751 200620068,292 8,292 548 548 24 24 377 377 1,566 1,566 剂量单位：剂量单位：kg摘自INCB（国际麻醉品管制局）的2007年报告 第13页
16、，讲稿共80张，创作于星期二全国近年来麻醉性镇痛药品使用全国近年来麻醉性镇痛药品使用状况状况 全国麻醉性镇痛药品销售额自2001年的2.3亿元到2011年的17亿，每年增长都在2位数！单位：万元单位：万元数据来源于中国麻醉药品协会数据来源于中国麻醉药品协会第14页，讲稿共80张，创作于星期二2011年全国各省市麻醉性镇痛药品使用现状全国平均增幅全国平均增幅23%23%数据来源于国药集团数据来源于国药集团单位：万元单位：万元四川排第七位，总额四川排第七位，总额87568756万万第15页，讲稿共80张，创作于星期二四川省麻醉性镇痛药品使用现状四川省麻醉性镇痛药品使用现状第16页，讲稿共80张，创
17、作于星期二四川省四川省20112011年重点品种结构图年重点品种结构图瑞芬太尼19%美菲康美菲康13%第17页，讲稿共80张，创作于星期二悉尼姑息医学和镇痛现状悉尼姑息医学和镇痛现状n n完善的学科设置和团队完善的学科设置和团队n n重视医患沟通、注意细节重视医患沟通、注意细节n n关注影响止痛效果的潜在因素关注影响止痛效果的潜在因素n n重视爆发痛的治疗重视爆发痛的治疗n n对难治性疼痛治疗有经验对难治性疼痛治疗有经验n n宽松的止痛环境宽松的止痛环境n n同行的尊重和患者的配合同行的尊重和患者的配合n n社会各界的理解、支持。社会各界的理解、支持。第18页，讲稿共80张，创作于星期二阿片类
18、药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 -控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型 -即释剂型即释剂型即释剂型即释剂型+NSAIDs NSAIDs+辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药一线药物一线药物二线药物或二线药物或者是疼痛没者是疼痛没有得到控制有得到控制难治性疼痛难治性疼痛脊柱脊柱脊柱脊柱/硬膜外阿片类硬膜外阿片类硬膜外阿片类硬膜外阿片类药物药物药物药物 可乐定可乐定可乐定可乐定 局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞神经损毁术神经损毁术神经损毁术神经损毁术氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮Total SedationTotal Sedat
19、ion对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林/NSAIDs/NSAIDs 辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药“三阶梯三阶梯”止痛的新设想止痛的新设想 Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.第19页，讲稿共80张，创作于星期二第一阶梯（轻度癌痛）用药第一阶梯（轻度癌痛）用药n规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药（NSAID）n可配合使用第二阶梯药物（弱/强阿片类药物）可待因、曲马多、羟考酮、羟可酮和氢吗啡酮n也可用低剂量强阿片类药物 第20页，讲稿共80张，创作于星期二NSAIDsNSAIDs药物损伤消化道粘膜的机
20、理药物损伤消化道粘膜的机理第21页，讲稿共80张，创作于星期二 使用使用NSAIDsNSAIDs的胃肠道副作用的胃肠道副作用美国美国250000250000名连续两个月使用名连续两个月使用NSAIDsNSAIDs的报告：的报告：n n2020患者将发生内镜下消化道溃疡患者将发生内镜下消化道溃疡n n7070名患者中有名患者中有1 1名将发生症状性溃疡名将发生症状性溃疡n n150150名患者中将有名患者中将有1 1名发生出血性溃疡名发生出血性溃疡n n12001200名患者中有名患者中有1 1例发生致死性出血性溃疡例发生致死性出血性溃疡英国英国COXCOX1 1抑制剂导致消化道出血每年抑制剂导
21、致消化道出血每年20002000人人第22页，讲稿共80张，创作于星期二非甾类抗炎药的心血管副作用非甾类抗炎药的心血管副作用n nNSAIDSNSAIDS使患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）使患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加的相对危险性增加n n尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察n n美国美国FDAFDA对长期应用对长期应用NSAIDsNSAIDs，尤其是在老年和高危病人的，尤其是在老年和高危病人的使用以及对使用以及对COXCOX2 2抑制剂的心血管反应提出警告抑制剂的心血管反应提出警告,并规定对并规定对所有该类药物需加黑框警
22、告所有该类药物需加黑框警告 第23页，讲稿共80张，创作于星期二非酸类，极少引起血小板、肾脏、消化道副作用；与其他止痛药合用止痛相加而副作用不相加；血浆蛋白结合率低，不与其他药物竞争血浆蛋白，因而副作用较少作用机制不清，可能与COX-3及NO样作用有关。注：COX-3是COX-1的遗传变异，它保留内含子（原有因子）和突变因子，亦称为COX-1B或 COX-1变异（COX-1 V）对乙酰氨基酚：最对乙酰氨基酚：最“合群合群”的的NSAIDsNSAIDs第24页，讲稿共80张，创作于星期二n n20002000年到年到20032003年，美国的毒品控制中心收到年，美国的毒品控制中心收到250,00
23、0250,000个个关于对乙酰氨基酚不良反应的电话关于对乙酰氨基酚不良反应的电话n n20032003年年780,324780,324例药物相关中毒事件中例药物相关中毒事件中66,22466,224例（例（8.5%8.5%）与对乙酰氨基酚相关，且易发生在）与对乙酰氨基酚相关，且易发生在1919岁以下的未岁以下的未成年人成年人n n20102010年美国年美国FDAFDA禁止禁止“泰诺泰诺”用于小儿用于小儿关注对乙酰氨基酚的不良反应关注对乙酰氨基酚的不良反应关注对乙酰氨基酚的不良反应关注对乙酰氨基酚的不良反应第25页，讲稿共80张，创作于星期二 对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用对乙酰氨基酚的肝脏毒性作
24、用警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积n n即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略n n通常发生在连续应用、剂量大于通常发生在连续应用、剂量大于2 24 4克克/日或原有肝功能损害者日或原有肝功能损害者n n建议处方：建议处方：n n成人常用量成人常用量:0.3-0.6g,0.3-0.6g,/次次 每每4 4小时小时/次；次；4 4次次/日日,不宜超过不宜超过2g2g/日日.退热疗程一般不超过退热疗程一般不超过5 5天天,镇痛不宜超过镇痛不宜超过1010天。天。n n儿童常用量儿童常用量:口服口服 按体重按体重10-15mg/kg/10-15mg/
25、kg/次或按体表面积次或按体表面积1.5g/m1.5g/m2 2/次，次，1 1次次 /4-64-6小时；小时；1212岁以下的小儿不超过岁以下的小儿不超过5 5次次2424/小时。疗程不超小时。疗程不超 过过5 5天。天。第26页，讲稿共80张，创作于星期二第二阶梯用药第二阶梯用药n n适宜人群：适宜人群：1.1.轻至中度疼痛患者轻至中度疼痛患者 2.2.规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药（NSAIDNSAID）疼痛仍控制不佳）疼痛仍控制不佳n nNSAIDNSAID类药物联合第二阶梯药物（可待因、曲马多）：类药物联合第二阶梯药物（可待因、曲马多
26、）：不增加副作用的基础上提高镇痛效果。不增加副作用的基础上提高镇痛效果。n n低剂量第三阶梯药物（如吗啡）也可作为第二阶梯的替低剂量第三阶梯药物（如吗啡）也可作为第二阶梯的替代药物。代药物。第27页，讲稿共80张，创作于星期二弱阿片药在癌痛治疗日渐减少弱阿片药在癌痛治疗日渐减少n n弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药n n可待因（甲基吗啡）在体内可待因（甲基吗啡）在体内10%-15%10%-15%需转换成吗啡发挥作用需转换成吗啡发挥作用,人群中人群中1-29%1-29%左右缺乏此酶左右缺乏此酶n n弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药弱阿片药一般无控缓释剂型，不
27、便长期给药n n弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,常需重常需重新滴定剂量新滴定剂量n n对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重要毒副作用和流弊形成未见重要毒副作用和流弊形成第28页，讲稿共80张，创作于星期二第三阶梯用药第三阶梯用药n n阿片类药物无阿片类药物无“好坏好坏”之分，但有之分，但有 适宜之别；吗啡的疗效与其它阿片适宜之别；吗啡的疗效与其它阿片 类药物相比，并无特别过人之处；类药物相比，并无特别过人之处；n n口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效
28、果无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗 第29页，讲稿共80张，创作于星期二慢性疼痛不提倡使用哌替啶慢性疼痛不提倡使用哌替啶镇痛作用仅为吗啡的镇痛作用仅为吗啡的1/101/10半衰期长：体内代谢半衰期半衰期长：体内代谢半衰期13131818小时小时作用时间短：作用时间短：2.52.53.53.5小时。小时。易产生流弊易产生流弊体内半衰期长（约体内半衰期长（约13-1813-18小时），代谢产物去小时），代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增强了甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增强了1 1倍，主要倍，主要为为n n轻者：烦躁
29、、焦虑、肌颤、抽搐轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐n n重者：癫痫大发作重者：癫痫大发作n n正性频率：心率加快正性频率：心率加快n n负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压长期使用对人危害严重，不符合三阶梯止痛原则不符合全球麻醉药品消耗潮流 严防流弊第30页，讲稿共80张，创作于星期二1、吗啡的消耗第31页，讲稿共80张，创作于星期二2、哌替啶的消耗第32页，讲稿共80张，创作于星期二 贴剂（芬太尼、丁丙诺啡）不宜首选贴剂（芬太尼、丁丙诺啡）不宜首选影响因素较多，不易掌控，影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCNNCCN成人癌
30、痛指南警示成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放只能用于阿片耐受患者（二线）首选口服起效慢不易调整剂量贴剂的欠缺芬太尼贴剂的欠缺芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间第33页，讲稿共80张，创作于星期二FDAFDA强调：强调：使用芬太尼透皮贴剂需谨慎使用芬太尼透皮贴剂需谨慎n n芬太尼透皮贴剂只能用于对阿片类药物耐受、有慢性疼芬太尼透皮贴剂只能用于对阿片类药物耐受、有慢性疼痛及其他止痛药不起作用的患者。不适用于治疗突然发痛及其他止痛药不起作用的患者。不适用于治疗突然发作、偶尔发作或轻度疼痛的患者，也不适用于手术后止作、偶尔发作或轻度疼痛
31、的患者，也不适用于手术后止痛。痛。n n要把所有药物信息都列在说明书上，包括使用贴剂的频率，要把所有药物信息都列在说明书上，包括使用贴剂的频率，如何替换贴剂，如何处理用过的贴剂。如何替换贴剂，如何处理用过的贴剂。n n注意及时发现使用过量的症状：呼吸困难、呼吸变慢或变浅、心注意及时发现使用过量的症状：呼吸困难、呼吸变慢或变浅、心跳变慢、严重嗜睡、皮肤湿冷、行走或说话困难、无力或眩晕。跳变慢、严重嗜睡、皮肤湿冷、行走或说话困难、无力或眩晕。n n加热使芬太尼在血中的浓度增加，引起呼吸障碍。应避免加热使芬太尼在血中的浓度增加，引起呼吸障碍。应避免接触热源，如加热垫、电热毯，避免带贴剂洗热水澡、晒接
32、触热源，如加热垫、电热毯，避免带贴剂洗热水澡、晒日光浴等。如果发烧高于日光浴等。如果发烧高于3939摄氏度，应取下。摄氏度，应取下。生命时报生命时报生命时报生命时报(2008-01-01 (2008-01-01 (2008-01-01 (2008-01-01 第第第第13131313版版版版)第34页，讲稿共80张，创作于星期二n n芬太尼贴剂只能用于芬太尼贴剂只能用于“阿片类药物耐受阿片类药物耐受”的情况，对不能口服者应的情况，对不能口服者应 作为首选。作为首选。n n口服吗啡日剂量口服吗啡日剂量 60mg/60mg/日日(缓释缓释180mg/180mg/日日)，或口服羟考酮：或口服羟考酮：
33、30 mg/30 mg/日日(缓释缓释60mg/60mg/日日)，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间22n nFDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentan
34、yl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control.Directions for using the fentanyl skin patch patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control.Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side e
35、ffects that can happen from using too much must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much(overdosing)fentanyl(overdosing)fentanyl 1.芬太尼透皮贴剂英文说明书 2.Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM芬太尼贴剂的自我定位是适宜的芬太尼贴剂的自我定位是适宜的芬太尼贴剂的自我定位是适宜的芬太
36、尼贴剂的自我定位是适宜的第35页，讲稿共80张，创作于星期二镇痛治疗之中西方比较镇痛治疗之中西方比较n n镇痛观念文化差异镇痛观念文化差异n n关于麻醉药品管理关于麻醉药品管理n n临床癌痛治疗进展临床癌痛治疗进展n n镇痛基础研究进展镇痛基础研究进展第36页，讲稿共80张，创作于星期二我国癌痛治疗回顾我国癌痛治疗回顾1 1麻醉药品管理使用现状麻醉药品管理使用现状n n逐渐完善、规范、人性化；逐渐完善、规范、人性化；n n地区发展极不平衡；地区发展极不平衡；n n品种不全，不能充分满足临床需要；品种不全，不能充分满足临床需要；n n手续繁琐，限制临床合理的镇痛治疗；手续繁琐，限制临床合理的镇痛
37、治疗；n n患者总体满意度不高；患者总体满意度不高；n n“用不上用不上”现象仍比较普遍。现象仍比较普遍。第37页，讲稿共80张，创作于星期二我国癌痛治疗回顾我国癌痛治疗回顾-2-2“忍痛忍痛”文化和传统观念文化和传统观念n n能忍则忍，忍不住再吃止痛药能忍则忍，忍不住再吃止痛药能忍则忍，忍不住再吃止痛药能忍则忍，忍不住再吃止痛药 n n杜冷丁是最好的止痛药杜冷丁是最好的止痛药杜冷丁是最好的止痛药杜冷丁是最好的止痛药 n n尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾n n一旦用上吗啡，就需终身用药一旦用上吗啡
38、，就需终身用药一旦用上吗啡，就需终身用药一旦用上吗啡，就需终身用药n n吗啡的用药量应严格控制吗啡的用药量应严格控制吗啡的用药量应严格控制吗啡的用药量应严格控制 n n患者治疗效果不错，不应该有疼痛患者治疗效果不错，不应该有疼痛患者治疗效果不错，不应该有疼痛患者治疗效果不错，不应该有疼痛 n n单吃一种止痛药即可，止痛药不能和镇静药合用单吃一种止痛药即可，止痛药不能和镇静药合用单吃一种止痛药即可，止痛药不能和镇静药合用单吃一种止痛药即可，止痛药不能和镇静药合用 第38页，讲稿共80张，创作于星期二我国癌痛治疗和研究现状我国癌痛治疗和研究现状n n普及和提高普及和提高普及和提高普及和提高仍是癌痛
39、诊治和研究面临的两大主题仍是癌痛诊治和研究面临的两大主题仍是癌痛诊治和研究面临的两大主题仍是癌痛诊治和研究面临的两大主题n n癌痛知识的普及涉及多层次、全方位癌痛知识的普及涉及多层次、全方位癌痛知识的普及涉及多层次、全方位癌痛知识的普及涉及多层次、全方位 应针对不同受众和医疗机构有针对性的进行应针对不同受众和医疗机构有针对性的进行应针对不同受众和医疗机构有针对性的进行应针对不同受众和医疗机构有针对性的进行n n中心城市和医院癌痛诊治研究水平更需中心城市和医院癌痛诊治研究水平更需中心城市和医院癌痛诊治研究水平更需中心城市和医院癌痛诊治研究水平更需提高提高提高提高 包括基础研究和临床实践两个方面包
40、括基础研究和临床实践两个方面包括基础研究和临床实践两个方面包括基础研究和临床实践两个方面 癌痛的药物治疗是临床实践的重点癌痛的药物治疗是临床实践的重点癌痛的药物治疗是临床实践的重点癌痛的药物治疗是临床实践的重点第39页，讲稿共80张，创作于星期二我国癌痛治疗面临的问题我国癌痛治疗面临的问题n n癌痛评估不充分，盲目治疗癌痛评估不充分，盲目治疗癌痛评估不充分，盲目治疗癌痛评估不充分，盲目治疗n n给药途径、药物选择比较随意给药途径、药物选择比较随意给药途径、药物选择比较随意给药途径、药物选择比较随意n n止痛治疗缺乏短效滴定阶段止痛治疗缺乏短效滴定阶段止痛治疗缺乏短效滴定阶段止痛治疗缺乏短效滴定
41、阶段n n爆发痛的治疗有待规范爆发痛的治疗有待规范爆发痛的治疗有待规范爆发痛的治疗有待规范n n对止痛药副作用的预防、治疗不规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范n n对协同镇痛药物缺乏使用经验对协同镇痛药物缺乏使用经验对协同镇痛药物缺乏使用经验对协同镇痛药物缺乏使用经验n n把把把把“难治性疼痛难治性疼痛难治性疼痛难治性疼痛”诊断为神经病理性疼痛诊断为神经病理性疼痛诊断为神经病理性疼痛诊断为神经病理性疼痛第40页，讲稿共80张，创作于星期二NCCNNCCN指南的特点指南的特点n n专业性专业性专业性专业性 全美一流肿瘤中心会员制全
42、美一流肿瘤中心会员制全美一流肿瘤中心会员制全美一流肿瘤中心会员制n n时效性时效性时效性时效性 近年来每年都进行更新近年来每年都进行更新近年来每年都进行更新近年来每年都进行更新n n科学性科学性科学性科学性 循证医学为基础，也是更新的依据循证医学为基础，也是更新的依据循证医学为基础，也是更新的依据循证医学为基础，也是更新的依据n n针对性针对性针对性针对性 美国美国美国美国肿瘤专科医师成人癌痛的指南肿瘤专科医师成人癌痛的指南肿瘤专科医师成人癌痛的指南肿瘤专科医师成人癌痛的指南n n普适性普适性普适性普适性 简明扼要，全面周到，多数止痛简明扼要，全面周到，多数止痛简明扼要，全面周到，多数止痛简明
43、扼要，全面周到，多数止痛 药物及止痛技术在国内均可获得药物及止痛技术在国内均可获得药物及止痛技术在国内均可获得药物及止痛技术在国内均可获得第41页，讲稿共80张，创作于星期二NCCNNCCN指南的特点指南的特点重点：重点：重点：重点：癌痛的全面评估癌痛的全面评估癌痛的全面评估癌痛的全面评估阿片药物治疗阿片药物治疗阿片药物治疗阿片药物治疗给药途径的合理选择给药途径的合理选择给药途径的合理选择给药途径的合理选择难点：难点：难点：难点：协同止痛药物的合理选择协同止痛药物的合理选择协同止痛药物的合理选择协同止痛药物的合理选择 和使用和使用和使用和使用阿片药物间的合理转换阿片药物间的合理转换阿片药物间的
44、合理转换阿片药物间的合理转换癌痛治疗的多学科协作和癌痛治疗的多学科协作和癌痛治疗的多学科协作和癌痛治疗的多学科协作和 会诊机制会诊机制会诊机制会诊机制热点短效阿片药物滴定热点短效阿片药物滴定热点短效阿片药物滴定热点短效阿片药物滴定 特殊疼痛问题的防治特殊疼痛问题的防治特殊疼痛问题的防治特殊疼痛问题的防治 阿片类副作用的防治阿片类副作用的防治阿片类副作用的防治阿片类副作用的防治缺点缺点缺点缺点 老年癌痛的治疗老年癌痛的治疗老年癌痛的治疗老年癌痛的治疗 爆发痛的防治策略爆发痛的防治策略爆发痛的防治策略爆发痛的防治策略 合并症对癌痛的影响合并症对癌痛的影响合并症对癌痛的影响合并症对癌痛的影响第42页
45、，讲稿共80张，创作于星期二NCCNNCCN成人癌痛指南理念成人癌痛指南理念n n强调癌痛控制的重要性强调癌痛控制的重要性n n全面评估的必要性全面评估的必要性n n多学科治疗的科学性多学科治疗的科学性 机制、生存期、经济因素机制、生存期、经济因素机制、生存期、经济因素机制、生存期、经济因素n n动态观察随访的持续性动态观察随访的持续性n n采纳循证医学证据的时效性采纳循证医学证据的时效性n n个体化治疗的灵活性个体化治疗的灵活性第43页，讲稿共80张，创作于星期二NCCNNCCN成人癌痛指南的结构成人癌痛指南的结构NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南40pagesScheme25/40Manus
46、cript9/40Attachments6/40筛查和评估筛查和评估(性质和程度）性质和程度）5/255/25药物治疗药物治疗介入治疗和会诊介入治疗和会诊2/25非药物措施（教育心理支持和随访）非药物措施（教育心理支持和随访）4/25阿片阿片10/25 10/25 协同剂协同剂2/252/2514/2514/25特殊癌痛问题特殊癌痛问题2/252/25第44页，讲稿共80张，创作于星期二癌痛的阿片药物治疗癌痛的阿片药物治疗Opiates:“Gods great gift.”n n对所有类型疼痛均有效：对所有类型疼痛均有效：感受伤害性神经病理性感受伤害性神经病理性n n器官毒性小、副作用可控；器
47、官毒性小、副作用可控；n n品种繁多，适用范围广；品种繁多，适用范围广；n n多种给药途径，简单方便。多种给药途径，简单方便。第45页，讲稿共80张，创作于星期二阿片受体阿片受体n n70s70s初证实脑内有阿片受体，而且各种镇痛药与阿初证实脑内有阿片受体，而且各种镇痛药与阿片受体的亲和力与它们的镇痛效力之间呈现高度片受体的亲和力与它们的镇痛效力之间呈现高度相关性相关性 n n阿片受体可分为阿片受体可分为、及、及型，型，、及及型各又可分为型各又可分为1 1和和2 2两种亚型两种亚型 n n阿片类药物对不同型受体的亲和力及内在活性阿片类药物对不同型受体的亲和力及内在活性不完全相同不完全相同第46
48、页，讲稿共80张，创作于星期二阿片类药物分类阿片类药物分类n n按对受体作用分类：按对受体作用分类：按对受体作用分类：按对受体作用分类：激动剂吗啡、芬太尼、可待因、海洛因激动剂吗啡、芬太尼、可待因、海洛因激动剂吗啡、芬太尼、可待因、海洛因激动剂吗啡、芬太尼、可待因、海洛因 哌替啶、埃托菲哌替啶、埃托菲哌替啶、埃托菲哌替啶、埃托菲 拮抗剂纳洛酮拮抗剂纳洛酮拮抗剂纳洛酮拮抗剂纳洛酮 部分激剂烯丙吗啡、丁丙诺啡、镇痛新部分激剂烯丙吗啡、丁丙诺啡、镇痛新部分激剂烯丙吗啡、丁丙诺啡、镇痛新部分激剂烯丙吗啡、丁丙诺啡、镇痛新n n临床分类：临床分类：临床分类：临床分类：强阿片类吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替强
49、阿片类吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替强阿片类吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替强阿片类吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替 啶、埃托菲、羟考酮啶、埃托菲、羟考酮啶、埃托菲、羟考酮啶、埃托菲、羟考酮 弱阿片类可待因、二氢可待因、曲马多弱阿片类可待因、二氢可待因、曲马多弱阿片类可待因、二氢可待因、曲马多弱阿片类可待因、二氢可待因、曲马多第47页，讲稿共80张，创作于星期二控缓释药物与基础疼痛控制控缓释药物与基础疼痛控制n n癌痛是慢性和持续性癌痛是慢性和持续性,所以需持续控制疼所以需持续控制疼痛痛n n控缓释药物能达到更稳定的血药浓度控缓释药物能达到更稳定的血药浓度,因因而能更好地减低副作用并发挥稳定的治疗而能更好地减
50、低副作用并发挥稳定的治疗效果效果n n在慢性疼痛和癌痛患者在慢性疼痛和癌痛患者,速释和短效药物速释和短效药物仅用于药物滴定或爆发性疼痛的制止仅用于药物滴定或爆发性疼痛的制止.因爆因爆发痛发生突然发痛发生突然,持续时间不定持续时间不定,速释药物应速释药物应选择潜伏期短选择潜伏期短,可控性强的药物可控性强的药物第48页，讲稿共80张，创作于星期二常用的阿片类药物常用的阿片类药物 药物名称药物名称 规规 格格 吗啡控缓释片（美非康）吗啡控缓释片（美非康）吗啡控缓释片（美非康）吗啡控缓释片（美非康）10mg,30mg,10mg,30mg,芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 4.2