规范化癌痛治疗 .ppt

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1、早期、评估、规范、滴定早期、评估、规范、滴定-阿片类药物及阿片类药物及芬太尼透皮贴剂的临床使用时机芬太尼透皮贴剂的临床使用时机方勇方勇浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院吗啡类物质应用简史吗啡类物质应用简史阿片罂粟提取物，公元前4000年即被人们所认识 16世纪用于痢疾的治疗直至18世纪，阿片的用途主要用于享受，部分用于医疗 1803年从阿片中分离出吗啡 至今，受国际公约管制的麻醉类药物已达100多种 既是良药，也可成为毒品WHOWHO家庭医师会议家庭医师会议倡导做倡导做“五星级医生五星级医生”做有效的治疗者做有效的治疗者做有效的沟通者做有效的沟通者做有效的理财人做有效的理

2、财人做有效的身心与社做有效的身心与社会的协调人会的协调人做有效的健康管理者做有效的健康管理者肿瘤治疗呼唤人文关怀肿瘤治疗呼唤人文关怀居丧关怀居丧关怀01.心理辅导心理辅导临终关怀临终关怀01.姑息治疗姑息治疗02.止痛、止吐、止痛、止吐、气管切开等气管切开等中晚期姑息治疗中晚期姑息治疗01.缓解症状缓解症状02.改善生活质改善生活质量量早期支持治疗早期支持治疗01.相关副作用相关副作用处理处理02.合并症治疗合并症治疗03.心里辅导与心里辅导与干预干预姑息治疗的内容姑息治疗的内容“我是痛死的！”-这是一个癌症患者的临终遗言这是一个癌症患者的临终遗言疼痛难过！中国社会对姑息治疗的接纳一直很缓慢目

3、 录阿片药物的临床使用路径 阿片类药物的产品机制和特点 权威指南对于芬太尼透皮贴剂的用药推荐 芬太尼透皮贴剂的临床使用时机 总结the Father of modern medicine He who knows pain,knows medicine.-WilliamOslerProf.NorelleLickissAustralia面对病人的疼痛，我们应该做什么面对病人的疼痛，我们应该做什么？治其痛必先知其痛APPROACHING PAIN RELIEF OVERALL APPROACH一阶梯药物一阶梯药物癌痛药物治疗癌痛药物治疗强阿强阿片类片类药物药物伴随药物（三环伴随药物（三环类抗抑郁药

4、物，类抗抑郁药物，抗惊厥类药物，抗惊厥类药物，解痉药物等）解痉药物等）缓泻剂缓泻剂止吐药物止吐药物癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗团队努力团队努力肿瘤内科药剂科疼痛科护理部骨科外科放疗科中医科心理、精神卫生科 宁养院宁养院家庭家庭社会社会姑息镇痛治疗的早期干预阻断恶性循环改善患者生活质量延长生存期?缓控释制剂与常规制剂的体内行为缓控释制剂与常规制剂的体内行为控释制剂控释制剂 CRCR治疗窗临床医生开具麻醉处方医嘱打印药品发放条形码护士扫描药物条形码护士扫描条形码，执行医嘱打印麻醉处方药师审核麻醉处方医嘱阿片类药物发放流程阿片类药物发放流程针剂口服艾隆智能存取系统包药机静脉药物配置中心保险柜 0 1

5、 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度中度重度重度数字分级法（NRS）早期姑息治疗，显著延长患者生存期早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者晚期肺癌中位生存期长达11.6个月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02标准肿瘤治疗组n=74早期姑息治疗组n=77100806040200010203040JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.未使用过阿片药物患者癌痛治疗措施严重疼痛评分7-10中等疼痛评分4-6轻度疼痛评分1-3初始短效阿片药物的快速滴定肠道调理初始短效阿片药物的滴定肠道调理

6、考虑短效阿片药物滴定肠道调理遵照阿片药物治疗原则，处理不良反应考虑加用辅助止痛药治疗特定疼痛综合征提供心理社会支持提供患者和家属/看护者教育优化综合干预考虑NSAIDs或对乙酰氨基酚急性疼痛危象时考虑住院治疗以达到患者特定疼痛治疗目标各级疼痛每次就诊再评估疼痛，需要达到患者特定的舒适、功能和安全目标每次就诊再评估疼痛，需要达到患者特定的舒适、功能和安全目标阿片药物持续治疗阿片耐受：FDA的定义标准患者已服用以下阿片药物或等效阿片药物 1周：口服吗啡60mg/d芬太尼透皮贴剂25mcg/h口服羟考酮30mg/d口服氢吗啡酮8mg/d口服羟吗啡酮25mg/dFDA：EXTENDED-RELEASE

7、(ER)ANDLONG-ACTING(LA)OPIOIDANALGESICSRISKEVALUATIONANDMITIGATIONSTRATEGY(REMS)ReferenceID:3784602阿片药物耐受患者的癌痛治疗措施口服(镇痛作用60min达峰)疼痛评分4分(中重度疼痛)或疼痛未控制(未达患者目标)静脉推注(镇痛作用15min达峰)或PCA镇痛15min后再评估疗效和不良反应给予静脉阿片剂量相当于既往24h内合计阿片药物总量10%-20%疼痛无变化或增加疼痛减轻但并未充分控制疼痛改善充分控制剂量增加50%-100%重复相同的剂量给药按需起始24h持续给予目前有效剂量按轻度疼痛(评分0

8、-3分)处理2-3个循环后，考虑静脉滴定给药和/或参考后续治疗初始剂量60min后再评估疗效和不良反应给予口服阿片剂量相当于既往24h内合计阿片药物总量10%-20%疼痛无变化或增加疼痛减轻但并未充分控制疼痛改善充分控制剂量增加50%-100%重复相同的剂量给药按需起始24h持续给予目前有效剂量按轻度疼痛(评分0-3分)处理后续剂量2-3个循环后，考虑静脉滴定给药和/或参考后续治疗自2015版开始，疼痛治疗的疗效评估由疼痛评分的变化调整为疼痛症状的改善情况目 录阿片药物的临床使用路径 阿片类药物的产品机制和特点 权威指南对于芬太尼透皮贴剂的用药推荐 芬太尼透皮贴剂的临床使用时机 总结阿片受体的

9、分型与作用阿片受体主要有3种亚型：、阿片受体1所有这3类受体均对胃肠道动力及分泌产生抑制作用，受体是镇痛及引发胃肠道功能障碍的主要调节点2受体类型镇痛作用及特点受体具有镇痛活性强，抗痛谱广的优点，但会引起成瘾性、便秘等阿片样副作用受体镇痛活性不强受体有强镇痛功效，但这些药物引起致幻、焦虑和认知障碍等严重不良反应1.沈庆./阿片受体相互调节作用及药物发现与设计策略.中国药理学通报.2010Jan;26(1)：4-82.NeurogastroenterolMotil(2004)16,383394三类阿片受体受体、受体、受体主要分布胃肠道消化道肌间神经丛及粘膜下神经丛中枢CNS、脊髓对肠道的不良影响

10、肠道运输延迟、抑制肠道腺体分泌对胃的不良影响抑制胃排空常用的阿片类药物比较Morphine（吗啡）Oxycodone（羟考酮）Fentanyl（芬太尼）常见剂型1肠外途径、口服口服贴剂受体2+、+(*有文献显示吗啡也作用于受体3,参见药理学第八版)+、+代谢酶1主要：葡萄糖醛结合反应次要：CYP2D6CYP2D6、CYP3A44CYP3A4代谢与排泄1主要通过肾脏清除，7-10%通过胆汁排泄大部分通过肝脏代谢，其余经肾脏排出主要经肝脏代谢，经肾脏排出：尿液:75%粪便:9%代谢产物1M3GM6G去甲羟考酮羟吗啡酮去甲芬太尼75%5-10%代谢产物特征1无镇痛作用可能与神经毒性有关镇痛活性强于吗

11、啡弱镇痛效果本身就是强镇痛药物代谢产物去甲芬太尼无活性1.RicardoVallejo.PharmacologyofOpioidsintheTreatmentofChronicPainSyndromes.PainPhysician2011;14:E343-E3602.AsbjrnM.Drewes.Differencesbetweenopioids:pharmacological,experimental,clinicalandeconomicalperspectives3.杨宝峰.药理学第8版.2013年03月.ISBN：9787117169752:364.徐建国.徐建国盐酸羟考酮的药理学和临

12、床应用.临床麻醉学杂志2014年5月第30卷第5期：511-513科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗大剂量吗啡治疗与多学科治疗大剂量吗啡治疗与多学科治疗超大剂量吗啡（600mg/日）治疗的患者；大剂量吗啡（300mg/日）治疗的患者NSAIDs/APAP辅助性药物辅助性药物 意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）芬太尼及贴

13、片疼痛疼痛轻度中度重度疼痛消失疼痛消失这是指止痛药物的选择应根据疼这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。痛程度由弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神症的患者如特殊性神经或精神症状患者，经或精神症状患者，均应加用辅助药物。均应加用辅助药物。三阶梯止痛治疗原则-按阶梯给药癌痛治疗指南癌痛治疗指南口服片剂液剂舌下含片直肠栓剂透皮贴剂皮下注射脊神经麻醉止痛给药途径给药途径合并神经病理性癌痛治疗指南合并神经病理性癌痛治疗指南糖皮质激素Step 1三环类抗抑郁剂或抗癫痫药Step 2Step 3Step 4Step 5三环类抗抑郁剂和抗癫痫药NMDA受体

14、通道阻滞剂脊神经麻醉神经性疼痛辅助用药神经性疼痛辅助用药29镇痛治疗和疼痛程度相关镇痛治疗和疼痛程度相关重度疼痛（VAS：7-10分）：经阿片药滴定，在24小时内止痛。中度疼痛（VAS：4-7分）：经阿片药滴定，在48小时内止痛。轻度疼痛（VAS：1-3分）：酌情用阿片药或其他药物止痛。已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成 吗啡或用于滴定的工具药。Opioid Tolerance and NaiveOpioid Tolerance and Naive剂量滴定需熟练掌握的数据（一）剂量滴定需熟练掌握的数据（一）剂量滴定需熟练掌握的数据（二）剂量滴定需熟练掌握的数据（二）口服：非口服方式给药=3:

15、1美施康定：奥施康定=1.52:1不同强阿片类药物剂量转换不同强阿片类药物剂量转换芬太尼吗啡羟考酮(奥施康定)二氢吗啡酮可待因静脉皮下口服静脉皮下口服静脉皮下口服4.2MG20mg60mg15mg30mg1.5mg 7.5mg130mg200mg静脉皮下口服 奥施康定与芬太尼贴剂之间的剂量转换奥施康定与芬太尼贴剂之间的剂量转换美施康定美施康定（毫克（毫克/12/12小时）小时）芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂（微克（微克/小时）小时）奥施康定奥施康定（毫克（毫克/12/12小时）小时）302515-20605030-401.2008 NCCN 成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 羟考酮是吗啡

16、镇痛强度的羟考酮是吗啡镇痛强度的1.5-2倍倍剂量滴定需熟练掌握的数据（四）轻度疼痛（VSA 13）阿片药物加量025%中度疼痛（VSA 46）阿片药物加量2550%重度疼痛（VSA 710）阿片药物加量50100%1.Sunshine A,et al.J Clin Pharmacol 1996;36:595-6031.Sunshine A,et al.J Clin Pharmacol 1996;36:595-6032.Curtis GB,et al.Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-4292.Curtis GB,et al.Euro J Clin Pharm

17、acol 1999;55:425-429硫酸吗啡控释片起效时间（分钟）720奥施康定芬太尼贴剂60分钟120奥施康定1小时内起效快速镇痛常见阿片类药物起效时间比较伴有以下症状的癌痛患者优选芬太尼透皮贴剂伴有以下症状的癌痛患者优选芬太尼透皮贴剂吞咽困难吞咽困难多瑞吉无需口服恶心呕吐恶心呕吐多瑞吉无需口服，恶心、呕吐发生率低便秘便秘多瑞吉较少作用于胃肠道阿片受体，便秘发生率低肠梗阻肠梗阻多瑞吉无肠道负担，可用于肠梗阻肝肾功能不全肝肾功能不全多瑞吉代谢产物无活性，无肝肾功能禁忌症消化道肿瘤消化道肿瘤-多瑞吉用于消化道肿瘤患者吸收好，胃肠道不良反应少1、MegensAAHP,etal.Comparis

18、onoftheanalgesicandintestinaleffectsoffentanylandmorphineinrats.JPainSymptomManage1998;15:253258.2.于翠萍.如何防治阿片类药物引起的便秘.中国处方药.2008,(8):74-76.不良反应芬太尼透皮贴剂口服阿片类药物受体（中枢）镇痛受体（消化道）胃排空延迟抑制小肠推进功能抑制大肠推进功能恶心/呕吐药物吸收延迟便秘/腹胀疗效13.411.1芬太尼透皮贴剂发挥镇痛作用的同时较少影响胃肠道 受体研究表明1,2，在治疗剂量下，不同阿片药物与中枢/胃肠道阿片受体的结合比值差异导致了止痛效应/胃肠道不良反应的

19、差异。芬太尼中枢与胃肠道分布比例较高（1:1.1），在同等结合中枢 受体发挥镇痛作用的同时较少影响胃肠道 受体，减少了消化道不良反应的可能性。Cochrane荟萃分析：芬太尼透皮贴剂的便秘发生率低于口服缓释吗啡HadleyG,etal.Transdermalfentanylforcancerpain.CochraneDatabaseSystRev.2013Oct5;10:CD010270.这是一项2013发表的，由Cochrane开展的荟萃分析。纳入9项随机对照试验，比较芬太尼透皮贴剂与安慰剂或其他镇痛药物用于成人和儿童癌痛患者，共1244例患者，其中600例患者使用了芬太尼透皮贴剂。0.01

20、0.1110100芬太尼透皮贴剂更佳缓释口服吗啡更佳Ahmedzai199745165691565.9%0.610.45,0.83Ozturk2008622142213.0%0.430.20,0.91VanSeventer20031551102911.8%0.850.44,1.65Wong199752010209.3%0.500.21,1.20Total(95%CI)258226100%0.610.47,0.78Totalevents71103研究或亚组芬太尼透皮贴剂事件 总计缓释口服吗啡事件 总计权重比值比（OR）M-H,固定效应,95%CI比值比（OR）M-H,固定效应,95%CIHete

21、rogeneity.Chi2=2.04，df=3（P=0.56）;I2=0%Testforoveralleffect:Z=3(P0.0001)芬太尼代谢产物无活性，长期用药无蓄积药物PhaseI代谢PhaseII代谢代谢产物活性活性代谢产物活性代谢产物的作用吗啡无葡萄糖醛UGT2B7去甲吗啡4%M3G55%M6G10%qM3G：拮抗镇痛作用容易出现神经毒副作用痛觉过敏、痛觉异常和肌阵挛qM6G：肾功能不全患者M6G增多与过度镇静、器质性脑功能失调的症状相关；与呕吐、呼吸相关羟考酮CYP2D6无无羟吗啡酮（必须通过葡萄糖醛UGT2B7代谢）与CYP2D6作用，影响治疗窗（此时剂量变化容易引起毒性

22、反应）CYP3A4去甲羟考酮神经毒性芬太尼CYP3A4无去甲芬太尼无无代谢活性1.CoffmanBL,etal.Theglucuronidationofopioids,otherxenobiotics,andandrogensbyhumanUGT2B7Y(268)andUGT2B7H(268).DrugMetabDispos.1998;26(1):73-77.2.GertrudA,etal.Relationshipsamongmorphinemetabolism,painandsideeffectsduringlong-termtreatment:anupdate.JPainSymptomMa

23、nage.2003;25(1):74-913.OxyContin(oxycodoneHClcontrolled-releasetablets)packageinsert.Stamford,CT:PurduePharmaLP;2007.4.Duragesic(fentanyltransdermalsystem)packageinsert.Titusville,NJ:JanssenPharmaceuticals,Inc;2008.5.FlockhartDA.IndianaUniversitySchoolofMedicine.AccessedMarch5,2009.6.MuijsersRB,Wags

24、taffAJ.Transdermalfentanyl:anupdatedreviewofitspharmacologicalpropertiesandtherapeuticefficacyinchroniccancerpaincontrol.Drugs.2001;61(51):2289-2307.7.InturrisiCE.Clinicalpharmacologyofopioidsforpain.ClinJPain.2002;18(4Suppl):S3-13.阿片类药物阿片类药物肝功能不全肝功能不全肾功能不全肾功能不全肠梗阻肠梗阻慢性便秘慢性便秘前列腺肥大前列腺肥大吗啡缓释片1 禁用于严重肝功

25、能不全慎用于严重肾衰禁忌禁忌羟考酮控释片2 禁用于中、重度肝功能障碍禁用于重度肾功能障碍禁忌禁忌慎用芬太尼透皮贴剂3*避免用于重度肝功能障碍避免用于重度肾功能障碍如果出现或疑似出现麻痹性肠梗阻，应停用本品慢性便秘患者中使用应额外注意1.硫酸吗啡缓释片说明书.2.盐酸羟考酮控释片说明书.3.芬太尼透皮贴剂说明书.：表示说明书无禁忌*芬太尼透皮贴剂说明书（2016版）指出：避免用于重度肝/肾损害；轻中度肝/肾损害患者应避免以过高剂量开始治疗常见阿片类药物说明书禁忌症比较芬太尼透皮贴剂成本效果优于缓释吗啡K.Lehmann.Costsofopioidtherapyforchronicnonmalig

26、nantpaininGermany:aneconomicmodelcomparingtransdermalfentanyl(Durogesic)withcontrolled-releasemorphine.EurJHealthEconom20023:111119q德国一项为期一年的研究搭建了决策分析模型，比较芬太尼透皮贴剂和缓释吗啡治疗门诊中重度非恶性疼痛的治疗成本效果。q结果显示，使用芬太尼透皮贴剂预计比缓释吗啡成本更高（DM6950vs.DM6186），但使用芬太尼透皮贴剂与更多的质量调整生命天有关（234vs.216）。q结论：芬太尼透皮贴剂是治疗门诊中重度非恶性疼痛的有利成本效果选择。

27、芬太尼透皮贴剂的成本效果优于氨酚羟考酮*治疗组：氨酚羟考酮对照组：芬太尼透皮贴剂李士平.芬太尼贴剂和氨酚氢考酮在癌痛治疗中的药物经济学分析.药物经济学.2013年3月第3卷第6期q芬太尼透皮贴剂和氨酚氢考酮在癌痛治疗中都有明显的镇痛效果，芬太尼透皮贴剂的成本效果更好。治疗组有效率为93.3%，对照组（芬太尼透皮贴剂）有效率为91.7%，两组对比差异无统计学意义（x2=0.685，P0.05），见表1。经过成本效果对比（C/E），治疗组的C/E值为5.21，对照组（芬太尼透皮贴剂）为2.82，对比差异有统计学意义（P0.05），见表2。目 录阿片药物的临床使用路径 阿片类药物的产品机制和特点 权

28、威指南对于芬太尼透皮贴剂的用药推荐 芬太尼透皮贴剂的临床使用时机 总结芬太尼透皮贴剂：优选非口服阿片药物治疗疼痛的患者除口服途径给药外，其他无创性途径给药的应用日趋广泛，如芬太尼透皮贴剂。若患者有吞咽困难、严重呕吐或胃肠梗阻，可以首选芬太尼透皮贴剂或其它直肠栓剂等。麻醉药品和精神药品规范化临床应用和管理卫生部2007年8月颁布，为各级卫生行政部门和医疗机构组织的培训教材编写：中国医院协会药事管理专业委员会 卫生部医院管理研究所药事管理研究部主编：徐建国于世英芬太尼透皮贴剂用于癌痛治疗2016版NCCN成人癌痛指南指出：一般而言，口服途径给药是最常见的给药方式，为了给患者提供最大化的舒适度可以考

29、虑其他给药途径如：如经皮给药、静脉给药、皮下给药、经粘膜给药、直肠给药等。芬太尼透皮贴剂通常是以下癌痛患者的治疗选择：无法吞咽对吗啡耐受性差治疗依从性差欧洲姑息协会（EAPC）阿片类药物治疗癌痛对于无法吞咽的患者，芬太尼透皮贴剂是一种有效的、无创的阿片药物给药方式。肾功能不全的癌痛患者首选芬太尼，应从低剂量开始谨慎滴定。Useofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpain:evidence-basedrecommendationsfromtheEAPC.LancetOncol2012;13:e5868欧洲肿瘤内科学会 癌痛管理指南（ESMO）2012q

30、芬太尼透皮贴剂最适合对阿片类药物需求稳定的患者，通常是如下患者的治疗选择：无法吞咽对吗啡耐受性差治疗依从性差Managementofcancerpain:ESMOClinicalPracticeGuidelinesAnnalsofOncology23(Supplement7):vii139vii154,2012目 录阿片药物的临床使用路径 阿片类药物的产品机制和特点 权威指南对于芬太尼透皮贴剂的用药推荐 芬太尼透皮贴剂的临床使用时机 总结 阿片类药物可全程应用阿片类药物可全程应用轻度疼痛轻度疼痛:如非阿片类药物或弱阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿低剂量强阿片类药物片

31、类药物镇痛；中度疼痛中度疼痛:起始即应用低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物；重度疼痛重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；澳大利亚25年间阿片药物处方情况调查显示：芬太尼及透皮给药的方式逐年增加DDD/1000pop/day：DDD-研究定义的日剂量，pop-population。KarangesEA,etal.BrJClinPharmacol.2016Jul;82(1):255-67.2、透皮给药的方式逐年增加1、从2000年到2011年芬太尼的用量明显的增加2016年发表在BrJClinPharmacol杂

32、志，关于澳大利亚1990-2014年，25年间阿片类药物的处方情况调查研究显示：芬太尼及透皮给药的方式逐年增加在德国初用芬太尼透皮贴剂的患者中有84.5%的患者为初次使用强阿片药物德国芬太尼透皮贴多早期应用于镇痛治疗使用芬太尼透皮贴患者比例(%)芬太尼透皮贴使用时机GarbeE,etal.PharmacoepidemiolDrugSaf.2012Feb;21(2):191-8.德国芬太尼透皮贴使用持续增加研究收集了2004-2006年德国4个医疗保险机构患者的数据信息，纳入了35262例初用芬太尼透皮贴剂患者的数据进行分析，旨在评估德国芬太尼透皮贴剂的具体使用情况。我国阿片药物使用比例有所增加

33、但仍然不足王薇.北京市癌痛控制20年进步与挑战北京市多中心癌痛状况调查(FENPAl4090)中国疼痛医学杂志.2014;20(1):5-17在我国，口服止痛药物仍然是目前最普遍的止痛治疗方式。使用强阿片类药物的患者占48.85%，这一比例在20年前是36%。对阿片类药物成瘾性（精神依赖性）的过分担心，严重影响了患者使用药物的依从性，已经成为制约癌痛治疗的主要障碍之一。如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物2012 ESMO指南滴定方案Managementofcancerpain:ESMOClinicalPracticeGuidelinesAnnalsofOncolo

34、gy23(Supplement7):vii139vii154,2012If more than four breakthrough doses per day are necessary,the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.NCCN成人癌痛指南（中国版）的滴定对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。芬太尼透皮贴剂有效平稳止痛，提高生活质量研究描述研究描述主要结果主要结果于世英等1多中心开放研究，共纳入接

35、受芬太尼透皮贴剂治疗的4492例癌痛患者，外用芬太尼透皮贴剂25g/h和50g/h，初次用药量25g/h显著改善中重度疼痛：初用药组有效率为96.6，曾用药组有效率为97芬太尼透皮贴剂持续平稳止痛王科等2537例因无法口服、不能耐受或口服止痛药无效的中重度癌痛患者改用芬太尼透皮贴剂患者疼痛明显减轻，与治疗前比较具有统计学意义(P00001)患者生活质量与治疗前相比显著提高（P0.0001）Ljuca D,et al3前瞻性研究，入选33名晚期癌症患者，给予芬太尼透皮贴剂（起始剂量25g/h，根据情况调整）镇痛治疗共10天芬太尼透皮贴剂治疗第2天即可显著减少爆发痛的强度和频率。Tawfik MO

36、,et al4既往有或无阿片用药的癌痛患者接受芬太尼透皮贴治疗28天。无论既往是否接受过阿片药物治疗，芬太尼透皮贴有效治疗癌痛，耐受性好已有指南倡议癌痛患者先使用短效阿片药物再转换和滴定的方案较复杂，不一定必要。以往止痛治疗不佳的癌痛患者可直接从长效阿片制剂（如芬太尼透皮贴）开始治疗也可获得充分止痛效果。1.于世英,等.芬太尼透皮贴剂治疗4492例癌痛的临床疗效分析.中华肿瘤杂志.2005;27(6):369-371.2.王科等.芬太尼透皮贴剂治疗537例中重度癌痛疗效及安全性的临床分析.中国肿瘤临床.2008,35(19):1085-1087,1092.3.LjucaD,etal.BosnJ

37、BasicMedSci.2010;10(2):158-644.TawfikMO,etal.Useoftransdermalfentanylwithoutprioropioidstabilizationinpatientswithcancerpain.CurrMedResOpin.2004Mar;20(3):259-67.多瑞吉初始剂量(g/h q72h)即释吗啡滴定起始的患者1即释吗啡滴定达稳定日剂量后(VAS评分3分)，转换为多瑞吉贴剂用量疼痛稳定的患者直接使用多瑞吉透皮贴剂2多瑞吉4.2mg（25g/hq72h）同时口服即释吗啡10mgq4h2次1未用过阿片药物患者多瑞吉的剂量确定1，21

38、.癌症三阶梯镇痛指导原则2.NCCN成人癌痛指南（中国版）2010次日疼痛缓解不明显的患者，仍以即释吗啡常规解救，72小时后计算24小时内总阿片剂量，即得出多瑞吉多瑞吉第二贴应用的剂量1阿片药物耐受患者多瑞吉的剂量确定AdultCancerPain.Version2.2016.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines)通用名类型等效剂量等效剂量极量限制硫酸吗啡缓释片缓释长效60mg/日120mg/日无盐酸羟考酮控释片控释长效30mg/日60mg/日无盐酸吗啡片即释短效60mg/日120mg/日无注射吗啡即释短效20mg/日4

39、0mg/日无氨酚羟考酮片即释短效6片/日封顶不超过6片/日正在使用其他类阿片类药物的患者确定24小时内当前阿片类药物的总量换算出芬太尼透皮贴剂的剂量注意：注意：200mg/d 200mg/d吗啡口服吗啡口服=100mcg/h100mcg/h芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂便秘恶心呕吐镇静尿潴留成瘾性瘙痒呼吸抑制癌痛全程管理的主要环节8预防与积极处理不良反应疼痛治疗必须规范化评估疼痛治疗必须规范化评估 规范化评估是治疗的前提规范化评估是治疗的前提示范病房创建是优质医疗服务的内容之一示范病房创建是优质医疗服务的内容之一 患者无痛才是我们创建无痛病房最终目标患者无痛才是我们创建无痛病房最终目标总结总结早

40、期、评估、规范、滴定早期、评估、规范、滴定癌痛癌痛 一个沉重的话题一个沉重的话题让癌症患者无让癌症患者无疼痛疼痛 一一个急迫的目标个急迫的目标三阶梯三阶梯止痛止痛 一一个行之有效的止痛措施个行之有效的止痛措施阿片类控阿片类控缓释制剂缓释制剂 一一个可靠止痛的有力个可靠止痛的有力武器武器与口服阿片药物相比，芬太尼透皮贴剂恶心、便秘、嗜睡等副反应发生率低对于无法吞咽、对口服药物耐受性差、治疗依从性差的慢性中重度疼痛患者，芬太尼透皮贴剂是一线治疗选择患者及家属良好的依从性护士正确的指导和宣教医生规范化的疼痛治疗政府支持制度保障社会关注总结：携手共创无痛世界60 癌痛治疗癌痛治疗 规范化是前提，规范化是前提，个体化是关键，个体化是关键，人文化是保证。人文化是保证。