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1、附件 3:排放污染物许可证申请表(工业企业)申 请 单 位(盖章)法定代表人(盖章)申 请 日 期 河北省环境保护厅制 填 表 说 明 1、填写要实事求是,不得弄虚作假。填表企业对所填内容的真实性负责;2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印,字迹清晰、工整、不得涂改;3、填写附表时如空间不够,可自行附页;4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章;5、该表一式四份(企业公章复印无效),省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县(市、区)环保局、申报企业各留存一份。企 业 承 诺 1所提供的数据、材料内容均真实有效,如有虚假情况,承担一切法律责任。2严格遵守河北省减少污染物排放条例和河北省排放污染物许可
2、证管理办法(试行)等相关法律法规及规章的管理规定。法定代表人签字:年 月 日 一、申请单位基本情况表 二、申请单位主要生产工艺和产污环节流程图 三、申请单位污染治理工艺 四、申请单位供、排水水量平衡图 项目生产中在生产废水主要为职工的生活污水;生活污水产生量较少,水质简单,排入化粪五、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况 上年度实际运行情况 资源名称 消耗指标 资源名称 消耗指标 主要生产原料名称及用量 木 主要辅助原料名称及用油漆 8t 稀释剂 6t 水(万吨/年)610t 电(万千瓦时/年)6 原煤(万吨/年)0 原煤含硫量()0 原料煤(万吨/年)0 原料煤含硫量()0 其他资源(
3、含硫原料)使用等 上年度污染物排放情况 污染物名称 排放浓度(水污染物 mg/L,排放量 (吨/年)排放去向 排放标准 浓度(水污染物 mg/L,大气污标准名称及其代码 COD NH3-N SO2 -NOx -特征污染 六、污染物指标情况表 本次申请指标 上年度环境统计指标 项目环评批复总量 上次许可证核准指标 污染物 名称 排放浓度(水污染物 mg/L,大气污染物mg/Nm3)排放量(吨/年)排放量(吨/年)排放量(吨/年)排放浓度(水污染物mg/L,大气污染物 mg/Nm3)排放量(吨/年)COD NH3-N SO2 NOx 特征污染物 七、环境保护行政主管部门审核意见 县(市、区)环境保护行政主管部门审核意见:经办人:签发:审核单位(盖章):年 月 日 设区市环境保护行政主管部门审核意见:经办人:签发:审核单位(盖章):年 月 日