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1、1/10 编号：行政区划代码本地区编号 污染物排放许可证申请表 排污申请单位（盖章）法定代表人（盖章）申 请 日 期 XX自治区环境保护局制 申报登记号 单位代码 2/10 填 表 说 明 1.申请单位必须如实填报表（一）、（二）、（三）、（四）的内容，并在表（一）中加盖单位公章，谎报追究责任。2.申报单位所在旗县（区）环保行政主管部门对申报情况进行初步审核，并在表（一）中加盖审核单位公章。3.发证机关的下一级环保行政主管部门对申报单位申请情况进行审核填写表（五），注明经办人、审核人和负责人，加盖审核单位公章。4.发证机关对申请单位和下一级环保行政主管部门填写的材料进行最终审核，在表（六）中写
2、明最终的主要污染物排放总量指标审批意见和排污许可证核发意见。注明经办人、审核人和负责人，加盖审批单位公章。5.本申请表一式三份，发证机关签署最终意见并加盖公章，一份存档，一份由下一级环保行政主管部门备案，一份由申请单位保存，作为日常环境管理的依据。6.在审核企业申请材料中，需要核查时，环保行政主管部门应到现场调查。污染物总量指标申请表烟气筒编号排放时间天年燃料种类及消耗量万吨年烟气筒高度米废气类别排气总量万标米年装置燃料种类及消耗量万吨年名称化学需氧量氨氮平均排放浓度毫克升最高排放浓度毫克升最大排放量千克日申请期间核定的排放总量表一申报单位基本情况表申报单位名称盖章单位地址通讯地址法定代表人行
3、业类别联系人年度3/10 7.控制排放总量是各级环保行政主管部门给排污申请单位在“十一五”期间核定的排放总量。表一：申报单位基本情况表 申报单位名称（盖章）单位地址 通讯地址 邮政编码 法定代表人 XX 行业类别 经济性质 内设环保部门 联系人 联系及传真 年度缴纳排污费（万元）电子 环评批复时间 环保竣工验收时间 主要产品种类及产量 主要原料、辅料及用量 主要生产工艺流程及说明(可附页)：污染物总量指标申请表烟气筒编号排放时间天年燃料种类及消耗量万吨年烟气筒高度米废气类别排气总量万标米年装置燃料种类及消耗量万吨年名称化学需氧量氨氮平均排放浓度毫克升最高排放浓度毫克升最大排放量千克日申请期间核
4、定的排放总量表一申报单位基本情况表申报单位名称盖章单位地址通讯地址法定代表人行业类别联系人年度4/10 所在旗县（区）环保行政主管部门意见：（盖章）经办人：负责人：年 月 日 污染物总量指标申请表烟气筒编号排放时间天年燃料种类及消耗量万吨年烟气筒高度米废气类别排气总量万标米年装置燃料种类及消耗量万吨年名称化学需氧量氨氮平均排放浓度毫克升最高排放浓度毫克升最大排放量千克日申请期间核定的排放总量表一申报单位基本情况表申报单位名称盖章单位地址通讯地址法定代表人行业类别联系人年度5/10 表二：水污染物排放总量指标申请表 排污口编号 废 水 种 类 排 放 去 向 排放天数（天/年）排水量(万米3/年
5、)是否安装、联网 在线监测装置 燃料种类及消耗量（万吨/年）污 染 物 名 称 化学需氧量 氨 氮 平均排放浓度（毫克/升）最高排放浓度（毫克/升）最大排放量（千克/日）申请排放总量（万吨/年）主要废水处理工艺流程及说明：污染物总量指标申请表烟气筒编号排放时间天年燃料种类及消耗量万吨年烟气筒高度米废气类别排气总量万标米年装置燃料种类及消耗量万吨年名称化学需氧量氨氮平均排放浓度毫克升最高排放浓度毫克升最大排放量千克日申请期间核定的排放总量表一申报单位基本情况表申报单位名称盖章单位地址通讯地址法定代表人行业类别联系人年度6/10 注：多个废水排放口的企业，复制本表分别填写。表三：集中排放大气污染物
6、总量指标申请表 烟气筒编号 烟气筒高度（米）废气类别*排放时间（天/年）排气总量（万标米3/年）燃料种类及消耗量（万吨/年）是否安装、联网 在线监测装置 污 染 物 名 称 二氧化硫 烟 尘 工业粉尘 平均排放浓度（毫克/米3）最高排放浓度（毫克/米3）最大排放速度（千克/小时）申请排放总量（万吨/年）污染物总量指标申请表烟气筒编号排放时间天年燃料种类及消耗量万吨年烟气筒高度米废气类别排气总量万标米年装置燃料种类及消耗量万吨年名称化学需氧量氨氮平均排放浓度毫克升最高排放浓度毫克升最大排放量千克日申请期间核定的排放总量表一申报单位基本情况表申报单位名称盖章单位地址通讯地址法定代表人行业类别联系人
7、年度7/10 主要废气处理工艺流程及说明：注：1、对于工业尾气，此栏填写车间（工段）及废气种类。2、多个集中排放烟气的，复制本表分别填写。表四：无组织排放大气污染物总量指标申请表 无组织排放车间（或工段）名称 废气种类 本车间（或工段）产品名称及产量（万吨/年）排放天数（天/年）燃料种类及消耗量（万吨/年）是否安装、联网 在线监控装置 污 染 物 名 称 二氧化硫 烟 尘 工业粉尘 最大排放浓度（毫克/米3）最大排放速率（千克/小时）申请排放总量（万吨/年）污染物总量指标申请表烟气筒编号排放时间天年燃料种类及消耗量万吨年烟气筒高度米废气类别排气总量万标米年装置燃料种类及消耗量万吨年名称化学需氧
8、量氨氮平均排放浓度毫克升最高排放浓度毫克升最大排放量千克日申请期间核定的排放总量表一申报单位基本情况表申报单位名称盖章单位地址通讯地址法定代表人行业类别联系人年度8/10 申请说明：注：多个车间的企业，复制本表分别填写。污染物总量指标申请表烟气筒编号排放时间天年燃料种类及消耗量万吨年烟气筒高度米废气类别排气总量万标米年装置燃料种类及消耗量万吨年名称化学需氧量氨氮平均排放浓度毫克升最高排放浓度毫克升最大排放量千克日申请期间核定的排放总量表一申报单位基本情况表申报单位名称盖章单位地址通讯地址法定代表人行业类别联系人年度9/10 表五：排放总量审核汇总表废水排放总量汇总 核准的排污口数（个）安装（联
9、网）在线监测装置台数 燃料种类及消耗量（万吨/年）申请废水排放总量（万米3/年）污染物 名 称 化学需氧量 氨 氮 申请排放总量（万吨/年）审核排放总量（万吨/年）控制排放总量（万吨/年）废气排放总量汇总 核准的排污口数（个）无组织排放 口数（个）安装、联网在线监测、监控装置台数 名 称 污染物 二氧化硫 烟 尘 工业粉尘 申请排放总量（万吨/年）审核排放总量（万吨/年）控制排放总量（万吨/年）审核意见：审核单位：（盖章）经办人：审核人：负责人：年 月 日 污染物总量指标申请表烟气筒编号排放时间天年燃料种类及消耗量万吨年烟气筒高度米废气类别排气总量万标米年装置燃料种类及消耗量万吨年名称化学需氧
10、量氨氮平均排放浓度毫克升最高排放浓度毫克升最大排放量千克日申请期间核定的排放总量表一申报单位基本情况表申报单位名称盖章单位地址通讯地址法定代表人行业类别联系人年度10/10 表六：发证机关审批意见 主要污染物排放总量指标审批意见：排污许可证核发审批意见：1、排污许可证种类及证号：2、排污许可证有效期限：经办人：审核人：负责人：审批日期：年 月 日（盖章）污染物总量指标申请表烟气筒编号排放时间天年燃料种类及消耗量万吨年烟气筒高度米废气类别排气总量万标米年装置燃料种类及消耗量万吨年名称化学需氧量氨氮平均排放浓度毫克升最高排放浓度毫克升最大排放量千克日申请期间核定的排放总量表一申报单位基本情况表申报单位名称盖章单位地址通讯地址法定代表人行业类别联系人年度