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1、甘 肃 省 排 污 许 可 证 申 请 表 申请单位名称(公章)组织机构代码 中心位置经度 度 分 秒 中心位置纬度 度 分 秒 通信地址 联系电话 邮政编码 法定代表人 环保联系人 行业类别 排污种类 1、废水 2、废气 项目类型 1、新建项目 2、现有项目 3、改、扩建项目 新、改、扩建项目试生产时限 主要生产工艺 废水处理工艺 处理能力 (吨/日)废气处理工艺 处理能力 (标立方米/小时)其它 水污染排放中申请许可情况(申请单位填报)排污口名称 排污口编号 排放去向 (受纳水体名称)废水排放执行标准 主要污染物名称 COD 氨氮 总氮 总磷 其他污染物 COD 氨氮 总氮 总磷 其他污染
2、物 COD 氨氮 总氮 总磷 其他污染物 排放浓度限值(mg/L)年废水排放量 (万吨)各年度污染物排放量(吨)及生产经营状况 年度 COD 氨氮 总氮 总磷 悬浮物 主要能源消耗量 用水量(污水厂进水水量)主要产品产量 其它 备 注:废水排污口合计有 个,超过 3 个排污口另附页填报。注:超过3 个排污口另加工作表,命名为“水污染物申请 n”,n 为序号。大气污染排放申请许可情况(申请单位填报)排污口名称 排污口编号 废气排放执行标准 主要污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 烟(粉)尘 其他污染物 二氧化硫 氮氧化物 烟(粉)尘 其他污染物 二氧化硫 氮氧化物 烟(粉)尘 其他污染物 排放浓度限
3、值(mg/m3)年废气排放量(万标立方米)各年度污染物排放量(吨)及生产经营状况 年度 二氧化硫 氮氧化物 烟(粉)尘 其他污染物 主要能源消耗量(如为煤炭,需提供煤炭含硫率)主要产品产量 其它 备 注:废水排污口合计有 个,超过 3 个排污口另附页填报。注:超过3 个排污口另加工作表,命名为“大气污染物申请 n”,n 为序号。市州环境保护行政主管部门初审意见表 名称(公章)通信地址 联系电话 邮政编码 行业类别 排污种类 1、废水 2、废气 项目类型 2、现有项目 2、改、扩建项目 主要生产工艺 废水处理工艺 处理能力 (吨/日)废气处理工艺 处理能力 (标立方米/小时)所在市(州)环保局意
4、见 经办人签名:市、州环保局(盖章)主管局领导签名:年 月 日 说明:市州环境保护行政主管部门初审意见主要包括以下内容:1、排污者最近 3 年主要污染物监督性监测达标情况;2、排污者最近一年申请的污染物排放总量是否本地区总量控制要求;3、排污者最近 3 年排污费是否足额缴纳;4、排污者最近 3 年是否有环境违法行为及环境投诉案件发生;5、排污者最近 3 年是否有环境污染事故发生;6、排污口设置是否合法;7、在线监测设备是否运行正常。省级环境保护行政主管部门审核意见表 专家品审意见 专家组名单:评审意见出具时间:主管处室意见 经办人签名:(盖章)处室领导签名:年 月 日 省环保厅意见 主管厅领导签名:发证机关(盖章)年 月 日