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1、 附件一：建设工程安全监督备案申报表 监督备案号：档 案 号：建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称：建设单位(申报单位)：（盖章）申报日期：联 系 人 联系电话 南京市建筑安全生产监督站制 申 报 说 明 一、申报程序 1、申报单位（建设单位）到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带加盖公章的复印件。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的 5 日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起 5 日内退回备案资料并说明理由。4、未办理安全监
2、督备案及不具备安全生产条件的不得擅自开工。建设工程安全监督备案申报表、建设工程安全监督通知书均一式四份，安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。二、填报说明 1、工程类别及等级划分见附表（一）。2、项目专职安全员配备应符合建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法要求，即总承包单位：1 万 m2以下（或工程合同价在 5 千万元以下）工程至少 1 人；1-5 万 m2（或工程合同价 5千万元-1 亿元）的工程至少 2 人；5 万 m2及以上（或工程合同价 1 亿元及以上）的工程至少 3 人，且按专业配备。分包单位：专业承包单位应当配备至少 1 人，并根据所承担的分部分项工
3、程的工程量和施工危险度增加；劳务分包单位施工人员在 50 人以下的，应配备 1 名，50 人200 人，应配备 2名，200 人及以上的应配备 3 名以上。3、申报单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。4、建设单位、监理单位及施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）：今有我单位建设的 工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号 申报资料
4、证书（合同）号 1 建设工程开工安全生产条件审查表 2 施工中标通知书（原件审核，加盖公章的复印件安监站留存）3 施工合同（经备案，原件审核，加盖公章的复印件安监站留存）4 企业安全生产许可证（原件审核、加盖公章的复印件安监站留存）5 施工现场安全管理网络及安全技术措施方案（经施工单位审批、现场总监审查）6 施工现场平面布置图 7 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 8 工程项目安全事故应急预案（经施工单位审批、现场总监审查）9 项目经理安全生产知识考核合格证书（原件）10 专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书（原件）11 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 12 安全文明施工措
5、施费支付计划或凭证(经建设、施工单位双方确认)13 其他需要的文件 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工程概况 工程名称 工程地点 开竣工日期 所属区域 工程类别 工程等级 建筑面积（m2）工程造价 结构层次（单体工程数量）安全文明 施工目标 建设单位 单位全称 组织机构 代码 法定 代表人 项目负责人 手机号码 单位地址 监理单位 单位全称 组织机构 代码 资质等级 法定代表人 资质证书号 手机号码 项目总监 证号 手机号码 总监代表 证号 手机号码 安全监理人员 证号 手机号码 安全监理人员 证号 手机号码 总包单位 单位全称 组织机构 代码 资质 等级 法定代表人 办公电话 手机号码
6、项目经理 资格证号 手机号码 专职安全员 证 号 手机号码 证 号 手机号码 证 号 手机号码 证 号 手机号码 专业承包单位 单位全称 组织机构代码 资质 等级 法定代表人 办公电话 手机号码 项目经理 资格证号 手机号码 专职安全员 证 号 手机号码 专职安全员 证 号 手机号码 劳务分包单位 单位全称 组织机构代码 资质 等级 法定代表人 办公电话 手机号码 项目经理 资格证号 手机号码 专职安全员 证 号 手机号码 专职安全员 证 号 手机号码 专职安全员 证 号 手机号码 拟使用起重机械设备（场内机动车辆）情况 序号 设备名称 规格型号 数量 备注 1 2 3 4 5 是否符合远程监
7、控安装条件 是 否 说明：满足下列条件之一且工期在 6 个月以上的建筑工程，应设置远程视频监控系统。1、18 层以上高层建筑；2、单体建筑面积达到 10000m2 以上或群体建筑面积达到 30000m2 以上的房屋建筑工程及工业厂房；3、高度 50m 以上的构筑物；4、1000m2以上（含 1000m2）的深基坑工程。意 见 建设单位 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年 月 日 意 见 监理单位 监理单位（公章）年 月 日 意 见 施工单位 施工单位（公章）年 月 日 附表（一）：工程类别及等级划分情况填表说明 序号 工程类别 一等 二等 三等 一 房屋 建筑
8、工程 一般房屋 建筑工程 28 层以上；36 米跨度以上（轻钢结构除外）；单 项 工 程 建 筑 面 积30000 平方米以上 14-28 层；24-36 米跨度（轻钢结构除外）；单项工程建筑面积10000-30000 平方米 14 层以下；24 米跨度以下（轻钢结构除外）；单项工程建筑面积 10000 平方米以下 高耸构筑工程 高度 120 米以上 高度 70-120 米 高度 70 米以下 住宅小区工程 建筑面积 12 万平方米以上 建筑面积6-12万平方米 建筑面积 6 万平方米以下 二 单独 装饰 装修 工程 装饰装修工程 单项工程合同额 1000万以上 单 项 工 程 合 同 额100-1000 万元 单项工程合同额 100万元以下 幕墙工程 单体建筑幕墙高度50 米，或面积6000平方米 单体建筑幕墙高度50 米,且面积6000平方米 三 安装 工程 水电安装工程 设备安装工程 消防工程 单项工程合同 1000 万元以上 单项工程合同额 100万-1000 万元 单项工程合同额 100万元以下 四 土石方工程 基坑开挖深度 5m 以上 基坑开挖深度 3-5 m 基坑开挖深度3m以下 五 地铁轻轨工程 各类地铁 轻轨工程 六 桩基工程 不分等级 七 吊装工程 不分等级 “以上”包括本数，“以下”不包括本数。