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1、急性左心衰的治疗现在学习的是第1页，共14页入院记录入院记录姓名：洪某 性别：女 年龄：74岁现在学习的是第2页，共14页主主诉诉：活动后气促30余年，喘憋。不能平卧6年，加重半月。现在学习的是第3页，共14页现病史现病史：患者自30余年前出现活动后气促，登三层楼即可诱发，1996年上述症状加重，至安贞医院诊为“冠心病、心衰、高血压病、高脂血症、2型糖尿病”，给予速尿、地高辛、拜糖苹以及欣康治疗，症状有所好转。现在学习的是第4页，共14页出院后坚持服药，但憋喘夜间不能平卧仍间断发作，01-12-19，02-9-16，03-8-12因症状加重三次于我院住院治疗02-9-16查UCG示：左房46m
2、m，左室增大（舒张期内径60mm，收缩期内径47mm，LVEF44.8），中度主动脉瓣关闭不全，中、重度二尖瓣关闭不全，中度三尖瓣关闭不全，肺动脉压46mmHg。现在学习的是第5页，共14页03-8-12查UCG示符合缺血性心肌病，全心扩大，LVEF34，少量心包积液，缩窄性心包炎，二、三尖瓣中度关闭不全，肺动脉高压（72mmHg），后除外缩窄性心包炎。治疗好转后出院规律服用螺内酯、速尿利尿，地高辛、洛丁新、达力全、德明等，并用拜糖苹、诺和灵控制血糖于理想水平。现在学习的是第6页，共14页半月前患者出现憋气加重，夜间不可平卧，尿少，每日约500ml，颜面双下肢水肿加重，为进一步诊治入院。患者自
3、起病以来，饮食、睡眠、精神均差，体力下降明显，体重自1996年来下降约10kg。大便如常，小便见上。现在学习的是第7页，共14页既往史既往史：1992年左侧乳腺癌根治术后左侧乳腺癌根治术后并放疗三疗程，发生放射性肺炎放射性肺炎。2 2型糖尿型糖尿病病史病病史1717年年，服用拜糖苹、糖适平等治疗，2002-9-16第二次住院时开始胰岛素治疗，近期血糖控制不佳近期血糖控制不佳。高血压病高血压病史史1717年年，BPmax160110mmHg，规律服用降压0号、洛丁新等药物治疗，近期血压控制于16090mmHg。高脂血高脂血症症，因服用洁脂头痛，自行停药，未再降脂治疗。有胆囊结石、脂肪肝、肾囊肿、
4、肝血管瘤病史多年。现在学习的是第8页，共14页个个人人史史：生于原籍，70年代后在北京工作学习，否认疫水接触史及疫区居留史。婚婚姻姻史史：15 34/30 50，G4P1A3，子体健，丈夫患高血压、脑梗塞。家族史家族史：父亲死于胃癌，母亲有糖尿病，哥哥有肺癌，弟弟有肝癌。现在学习的是第9页，共14页病史特点病史特点1、患者女，74岁，慢性病程2、活动后气促30余年，喘憋，不能平卧6年，加重半月。3、既往高血压病3级，2型糖尿病，高脂血症，乳腺癌根治术后现在学习的是第10页，共14页病史特点病史特点4 4、入入院院查查体体：颈静脉明显充盈，肝颈静脉回流征阳性，胸廓略呈桶状，左胸见一1010cm手
5、术瘢痕，两肺底可闻及细湿罗音，中肺闻及中水泡音，心率73bpm，律齐，心界向两侧扩大，心尖部可闻及6 级收缩期杂音，向腋下传导。腹肝脾大肋下8cm，质韧，无压痛，移浊（），中度腹水，双下肢中度可凹性浮肿。现在学习的是第11页，共14页5 5、辅助检查、辅助检查：UCG见现病史2002-09-27 胸部CT示：胸主动脉、冠状动脉钙化，左侧乳腺术后改变，左心左心房左心室增大房左心室增大，右上肺条索状影，放射性肺炎？陈旧性结核？2003-8-13 胸部X片示：肺气肿，肺动肺动脉高压，右心衰脉高压，右心衰，肺纤维化可能，不除外主动脉瘤。现在学习的是第12页，共14页诊断诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 左房左室大 全心功能不全 心功能4级 心源性肝硬化 脾肿大 中度腹水 现在学习的是第13页，共14页诊断（续）诊断（续）高血压病3级高甘油三脂血症2型糖尿病左乳腺癌根治术后 广泛骨转移？放射性肺炎？脂肪肝胆囊结石现在学习的是第14页，共14页