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1、关于室性心律失常的处理及预防第1页，讲稿共74张，创作于星期日快速室性心律失常快速室性心律失常室早室早非持续性室速非持续性室速持续性室速持续性室速多形性室速多形性室速室扑室扑/室颤室颤第2页，讲稿共74张，创作于星期日恶性室性心律失常恶性室性心律失常 恶性室性心律失常符合下列特征：恶性室性心律失常符合下列特征：230次/分以上的VT进行性加速的VT无脉搏VT多形性VT室颤VF第3页，讲稿共74张，创作于星期日常见病因常见病因第4页，讲稿共74张，创作于星期日(1)器质性心脏病引起的器质性心脏病引起的VT 冠心病冠心病MI：.梗死基质、裂隙功能障碍，95%由折返引起.EF0.12秒，电刺激诱发出
2、VT/VF者为高危患者 扩张型心肌病扩张型心肌病(DCM)肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病.遗传性心脏病，有多种临床表现.短阵快速VT，SCD发生率8倍于无持续性室速者心室肥厚心衰：心室肥厚心衰：.LVH伴舒张期心衰，SCD是主要死亡形式.LVH伴收缩期心衰，只有在EF480ms3460470ms2450ms（男）1TdP*2T波交替1T波切迹（3个导联以上）1静息心率低于正常两个百分位数0.5临床表现晕厥：紧张引起2非紧张引起1先天性耳聋0.5家族史家族成员中有肯定的LQTS1直系亲属中有4分为肯定的分为肯定的LQTS，23分为可能的分为可能的LQTS第7页，讲稿共74张，创作于星期日LQT
3、S长短周期诱发长短周期诱发TdP第8页，讲稿共74张，创作于星期日(3)特发性室速特发性室速：(IVT)起源于无结构异常的心脏的室速分类：根据程序刺激、腺苷、异搏定、心得安反应，分为：腺苷敏感性VT异搏定敏感性VT心得安敏感性VT第9页，讲稿共74张，创作于星期日(4)致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病 （ARVC）家族性孤立性心律失常源性局限右室扩大右室发育不良常见LBBB型VT，少见RBBB型VT 右室扩大，羊皮纸样改变 Uhls右室发育不良首先表现右心衰 右心衰伴或不伴VT 双心室扩大 左室受累的右室LV室被脂肪、纤维组织代替右室心肌病发育不良LV、RV室纤维组织间大量炎症细胞
4、浸润临床表现心衰伴VT 早期仅室早、二联律，发展成non-SVT,SVTRV流出道VT伴心电图呈LBBB+RAD，起源于漏斗部良性室早漏斗部脂肪、纤维组织浸润伴炎症细胞VT呈不间断，伴碎裂电位 由钙通道蛋白的相关的基因编码突变引起Ryanodine右室心肌病组织学特征与右室发育不良相似,包括炎症 细胞浸润 临床表现与儿茶酚胺依赖多形性VT相似第10页，讲稿共74张，创作于星期日11ARVC的心电图诊断的心电图诊断第11页，讲稿共74张，创作于星期日12ARVC的心电图的心电图第12页，讲稿共74张，创作于星期日13Epsilon波ARVC的心电图的心电图第13页，讲稿共74张，创作于星期日14
5、Epsilon波同时合 并右胸导联QRS局 限性增宽ARVC的心电图的心电图第14页，讲稿共74张，创作于星期日 检查评估检查评估第15页，讲稿共74张，创作于星期日12导联心电图导联心电图 如何鉴别室速？如何鉴别室速？第16页，讲稿共74张，创作于星期日17右室流出道室速右室流出道室速第17页，讲稿共74张，创作于星期日室速室速第18页，讲稿共74张，创作于星期日aVLV1V6V5V4V3V2aVFaVRIIIIII室速室速第19页，讲稿共74张，创作于星期日室速室速第20页，讲稿共74张，创作于星期日室速室速 任一胸导联RS 间距(R波的起点至S波波谷)100 ms 者，判为室速 右束支阻
6、滞图形中的左右束支阻滞图形中的左兔儿征兔儿征第21页，讲稿共74张，创作于星期日22 aVR导联起始波形为“R”波 VTVT第22页，讲稿共74张，创作于星期日23室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断 -新四步法新四步法Vi/Vt的测量：的测量：同一导联双相或多相QRS波群的起始40ms和终末40ms的电压变化之比第23页，讲稿共74张，创作于星期日24Vi/Vt的测量：的测量：同一导联双相或多相QRS波群的起始40ms和终末40ms的电压变化之比室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断 -新四步法新四步法第24页，讲稿共74张，创作于星期日超声心动图磁共振-超声心动图检查：评估是否存在心
7、脏基础疾患。-磁共振对于部分患者，特别是表现为持续性心律失常者，可进行是否存在结构性心脏疾患和心肌瘢痕。-与非持续性室性心律失常患者相比，持续性室性心律失常患者中存在器质性心脏病的可能性更大。第25页，讲稿共74张，创作于星期日CTA冠脉造影若患者的临床表现提示冠心病时，应进行心肌缺血方面的检查。对于伴有冠心病的室性心律失常患者，首先应针对心肌缺血进行治疗，以降低心律失常的频度与不良事件风险。因此明确室性心律失常患者是否存在心肌缺血对于制定合理的治疗方案非常重要。第26页，讲稿共74张，创作于星期日心内电生理检查无论有无器质性心脏，表现有晕厥、晕厥前期或发作性的心悸患者，怀疑快速心律失常所致者
8、，应考虑进行心内电生理检查。第27页，讲稿共74张，创作于星期日快速室性心律失常的治疗快速室性心律失常的治疗第28页，讲稿共74张，创作于星期日（一）（一）无器质性心脏病无器质性心脏病或或遗传性心脏病基础的遗传性心脏病基础的室早和室早和非持续性非持续性室性室性心律失常心律失常（1）若患者无明显临床症状，若患者无明显临床症状，无需药物干预。（很多医生常常不加区别地予以药物治疗。过度的药物治疗不仅无益，反而有害）。对于因存在心律失常而精神负担较大者，可予以安慰剂治疗。（2）如患者有较重的症状，如患者有较重的症状，可予足量受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂治疗。（3）经过足量经过足量受体阻滞剂或非
9、二氢吡啶类钙通道阻滞剂治疗仍有受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂治疗仍有明明显显症状症状的的的患者，的患者，可考虑其他抗心律失常药物治疗，以改善心律失常相关性症状：胺碘酮、美西律、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。第29页，讲稿共74张，创作于星期日选择选择上述上述药物治疗时需注意以下几点：药物治疗时需注意以下几点：1）存在左心室功能下降、心肌缺血或其他器质性心脏病的患者，不推荐应用氟卡尼和普罗帕酮治疗。2）慢性肾病患者慎用索他洛尔。基线QT间期延长，或治疗开始时QT间期过度延长（0.5秒）的患者禁用索他洛尔。3）心力衰竭患者应用胺碘酮相对安全。第30页，讲稿共74张，创作于星期日（二）（二）持续
10、性单形室速的急诊处理持续性单形室速的急诊处理 急诊处理：急诊处理：血流动力学稳定与否不稳定不稳定 稳定稳定意识丧失或出现严重低血压药物药物尤其对缺血性心脏病患者同步同步直流电复律直流电复律（200300J）第31页，讲稿共74张，创作于星期日稳定的持续性单形或多形室速的急诊处理稳定的持续性单形或多形室速的急诊处理第32页，讲稿共74张，创作于星期日抗室性快速心律失常的药物选择抗室性快速心律失常的药物选择（1）利多卡因：）利多卡因：1.0-1.5mg/kg负荷iv，1-4mg/min维持。优先用于缺血性相关VT，急性心肌梗死后的室速可能对其反应好。第33页，讲稿共74张，创作于星期日（2）胺碘酮
11、胺碘酮 150mg-300mgivst（10min），以后1mg/min6h，以后减为0.5mg/min维持，必要时可再次追加150mgiv。24h静脉总量可达1200mg。见效后如常应同时开始口服制剂。电击成功复律后亦应选用胺碘酮，口服负荷法维持。胺碘酮优于利多卡因、普鲁卡因酰胺，是心功能不全的唯一选择静脉胺碘酮即时终止持续性室速并不理想，但可减慢室速的频率而减轻由于室速频率过快导致的血流动力学障碍和可能反复电击的次数。第34页，讲稿共74张，创作于星期日(3)索他洛尔索他洛尔不宜用于有明显血液动力学变化，又需快速足量用药的患者。应用时应逐渐加量，每日总量宜小于320mg，以免诱发心律失常（
12、如尖端扭转型室速）。注意：注意：当采取以上紧急措施的同时，切记应除外其他引起室速当采取以上紧急措施的同时，切记应除外其他引起室速的原因：电解质紊乱（尤其是低钾、低镁的纠正），酸中毒，的原因：电解质紊乱（尤其是低钾、低镁的纠正），酸中毒，低氧，药物的影响等因素。如不纠正上述相关因素，室速可能低氧，药物的影响等因素。如不纠正上述相关因素，室速可能较难控制，甚或发生严重的后果。较难控制，甚或发生严重的后果。第35页，讲稿共74张，创作于星期日 以上药物治疗建议以上药物治疗建议:一个AAD用足量，不中止心动过速，宁可采用电复律，不要加用第二个抗心律失常药物。二个AAD合用，易产生促心律失常、低血压、心
13、动过缓。左心功能不全(LVD)、或充血性心衰(CHF)者应用AAD要十分小心，很多AAD使LVD、CHF恶化CHF者选用胺碘酮，如不能中止者，及早电转复律第36页，讲稿共74张，创作于星期日（三）多形性（三）多形性VT的急诊处理的急诊处理(1)先天性LQTS：中止TdP采用电复律(2)后天性LQTS：纠正诱发因素，电复律、静注MgSO4(3)QT正常PVT：电复律第37页，讲稿共74张，创作于星期日尖端扭转型室速尖端扭转型室速 基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在200次/分，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线
14、不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧第38页，讲稿共74张，创作于星期日（1）先天性长先天性长QT间期综合征间期综合征 发生原因：发生原因：先天性长QT间期综合征患者在受交感神经刺激下，如体力活动，精神紧张，受惊吓等情况下可发生尖端扭转型室速。很多患者因尖端扭转型室速引起的血液动力学障碍而发生抽搐、晕厥。有些患者尖端扭转型室速会蜕变为室颤，导致猝死；但很多患者尖端扭转型室速自行转复没有进展为室颤，而幸免于猝死。第39页，讲稿共74张，创作于星期日先天性长先天性长QT间期综合征间期综合征处理：处理：a、电转复律b、足量的受体阻滞剂，如心得安35mgk
15、g有些患者同时合并心动过缓，需要置入起搏器。c、左侧颈交感神经节切除术：对于足量的受体阻滞剂基础上仍有晕厥发作者可考虑左侧颈交感神经节切除术。d、ICD对猝死的预防有益，但是如果患者室速室颤发作频繁，ICD的治疗不仅会给患者带来很大的经济负担，可能还会给患者带来很大的精神负担。患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极的药物和儿茶酚胺类药物。第40页，讲稿共74张，创作于星期日（2）获得性长）获得性长QT综合征综合征 发生原因：发生原因：a、药物或电解质紊乱等引起的获得性长QT间期也可导致尖端扭转型室速的发生。b、有些患者是在用抗心律失常药物治疗单形性室速的基础上出现的，这种情况最容易
16、被忽视。需正确判断，第41页，讲稿共74张，创作于星期日获得性长获得性长QT综合征的处理：综合征的处理：a、及时停用相关的抗心律失常药物及时停用相关的抗心律失常药物 b、尽快终止尖端扭转型室速-电转复电转复 C、纠正电解质紊乱，静脉补钾和补镁补钾和补镁。低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予。镁可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等。12g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以18mgmin持续静滴。d、超速起搏右心室（临时起搏临时起搏)-由于心动过缓和长间歇导致的尖端扭转型室速应当采用起搏支持（临时起搏电极），预防尖端扭转型室速的发生；或异丙
17、肾异丙肾14gmin静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在90110min之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期，提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制尖端扭转型室速的发作。第42页，讲稿共74张，创作于星期日(3)正常正常QT间期下的多形性室速间期下的多形性室速 器质性心脏病（冠心、扩心病、肥厚梗阻性心肌病器质性心脏病（冠心、扩心病、肥厚梗阻性心肌病）冠心病：冠心病：没有QT间期延长基础上出现的多形性室速应当想到可能有急性心肌缺血存在，这种室速频率一般较快，容易发展成室颤。应当尽早进行冠脉的检查，除外冠脉狭窄或痉挛引起的心肌缺血。治疗首先应尽快解决心肌缺血的问题，如心肌血运重建或使用足量
18、的受体阻断剂及钙拮抗剂控制心肌缺血。肥厚肥厚心肌病心肌病和和扩张性扩张性心肌病心肌病:心肌慢性纤维化或肥厚也可出现无QT间期延长的多形性室速。胺碘酮与ICD同样可预防这类患者猝死的发生。第43页，讲稿共74张，创作于星期日心脏结构正常心脏结构正常特异性右胸导联（特异性右胸导联（V1-3）ST段抬高，段抬高，伴或不伴伴或不伴RBBB部分有家族史患者的基础心电图部分有家族史患者的基础心电图可以正常，但在静脉注射氟卡尼可以正常，但在静脉注射氟卡尼或普鲁卡因胺后出现特征性心电或普鲁卡因胺后出现特征性心电图改变图改变致命性快速室性心律失常反复发致命性快速室性心律失常反复发作作（4）Brugada综合征第
19、44页，讲稿共74张，创作于星期日45Brugada心电图心电图o完全或不完全性RBBB并V1-3导联ST段抬高(0.1 mm以上)，典型者可合并T波倒置，三者合成为Brugada波三联征 1型 2型 3型J波幅度 2 mm 2 mm 2 mmT 波 倒置 直立或双向 直立ST段形态 穹窿型 马鞍型 马鞍型ST段(后半部分)逐渐下降 抬高1mv 抬高0.12秒，则ICD植入死亡率减少80第56页，讲稿共74张，创作于星期日扩张性心肌病（扩张性心肌病（DCM）的的MVA一级预防一级预防(1)GESICA，CHF-STAT试验分别表明胺碘酮能降低重症HF(EF0.35)和DCM的死亡率(2)BBs
20、、ACEIs除改善DCM心功能外，还能作为AAD，降低SCD(3)AVID试验证明DCM者植入ICD3年后死亡率下降31，但CardiomyopathyTrial，因未能显示DCM者从ICD中获益而停止试验(4)DCM是否能从ICD中获益，需等待更多临床试验结果(SCD-HeFT，AMIOVIRT、DEFNITE、DEBUT、PRIDE、CAT)第57页，讲稿共74张，创作于星期日 LVH+HF患者患者SCD防治防治(1)HF猝死占猝死占4050，猝死发生与心功能有关，猝死发生与心功能有关NYHA级猝死80NYHAII级猝死50NHYAIII级猝死2025(2)LVH舒张期舒张期HF猝死率高于
21、收缩期猝死率高于收缩期HF，无可靠预测指标无可靠预测指标(3)AAD预防预防HF中应用胺碘酮、索他洛尔可降低心律失常发生率，但并不降低死亡率MI后无室速的患者应用胺碘酮，未显示降低死亡率，因此并不建议在HF中常规使用胺碘酮第58页，讲稿共74张，创作于星期日(4)ICD用于用于HF一级预防一级预防 不应用心衰终末期患者不应用心衰终末期患者 缺血性心衰，应用缺血性心衰，应用ICD肯定得益，死亡率降低肯定得益，死亡率降低30以上，以上，(MADIT-1，II，MUSTT)非缺血性心衰不伴非缺血性心衰不伴VT/VF者从者从ICD植入中得益不多植入中得益不多(CAT试验，随试验，随访访24年与常规治疗
22、相似年与常规治疗相似)(5)ICD用于用于HF二级预防二级预防HF伴SVT或VF者植入ICD，死亡率降低30NYHAIII级，EF70者得益更多AVID、CIDS、CASH试验证明缺血性HF植入ICD得益远大于非缺血性HF。第59页，讲稿共74张，创作于星期日持续性单形性持续性单形性VT二级预防二级预防持续性单形性持续性单形性VT 缺血性缺血性 非缺血性非缺血性 PCI，CABG 治疗基础心脏病治疗基础心脏病 ICD ICD ICD+AM ICD+AM ICD+消融消融/手术手术 ICD+消融消融/手术手术 拒绝拒绝ICD者者AM 可见：可见：二级预防中主要应用二级预防中主要应用ICD，拒绝，
23、拒绝 ICD者选者选Amiodarone 第60页，讲稿共74张，创作于星期日 多形性多形性VT的防治的防治 多形性多形性VT病史、药物、电解质病史、药物、电解质ECGQT间期LQTS QT正常正常/轻微延长轻微延长 先天性先天性 获得性获得性 CAG排除缺血排除缺血 ECHO查查LV功能功能 BBs(LQTS1-2)纠正可逆原因纠正可逆原因 原发性原发性PVT/VF 缺血性缺血性PVT 起搏起搏 临时起搏临时起搏 (Brugada综合征综合征)左頚胸交感切除左頚胸交感切除 MgSO4 iv (儿茶酚胺依赖儿茶酚胺依赖VT)ICD 血管重建血管重建 ICD 血管重建血管重建+ICD第61页，讲
24、稿共74张，创作于星期日ICD在恶性室性心律失常中的应用在恶性室性心律失常中的应用第62页，讲稿共74张，创作于星期日Medtronic公司生产的公司生产的ICD(1989-1997)209cc113cc80cc72cc54cc71mmx58mmx16mm24/5inx21/3inx2/3in80cc第63页，讲稿共74张，创作于星期日ICD技术演变技术演变心外膜电极心外膜电极经静脉电极经静脉电极且更有效且更有效全在胸部且简全在胸部且简单单第64页，讲稿共74张，创作于星期日脑缺血超过6秒钟就会发生晕倒。如果心脏停止射血达5分钟以上，抢救成功的机会低于20。1.抗心动过速起搏：抗心动过速起搏：
25、接受ICD治疗的患者中，有超过90%的心律失常首先由抗心动过速起搏进行治疗，其中，90%以上的VT被成功终止，而5%的VT无效，另有3%的VT呈加速恶化。因此程序设置上，在治疗无效或恶化时，必须立即采用电击治疗。2.低能量复律：低能量复律：电击能量一般在5J以下，主要用于终止室速，尤其是抗心动过速起搏治疗无效的患者。3.高能量除颤：高能量除颤：目前，ICD最大释放能量为3034J，在感知和确认VF后，立即进行充电随后释放高能量除颤脉冲，高能量除颤脉冲可连续释放数个以保证治疗成功。上述治疗方法都是按顺序关联设置的，符合诊断标准的心律失常被识别后，一系列治疗程序开始启动，直到心律失常终止或所设置的
26、治疗程序全部完成。第65页，讲稿共74张，创作于星期日在电生理室进行在电生理室进行ICD的除颤检测的除颤检测第66页，讲稿共74张，创作于星期日ICD 抗心动过速起搏终止室速抗心动过速起搏终止室速第67页，讲稿共74张，创作于星期日ICD与与AAD的对比：的对比：AVID试验试验总体生存比率ICD组AAD组年年总计总计1016例室颤复苏成功或室速患者，例室颤复苏成功或室速患者，LVEF均均40%NEJM,1997,337:1576第68页，讲稿共74张，创作于星期日第69页，讲稿共74张，创作于星期日室速消融治疗室速消融治疗(1)病因选择：起源右室流出道室速，成功率90缺血性心肌病随访12年，
27、VT控制率70心律失常源性右室心肌病，首次消融成功率40束枝折返型VT(2)消融指征：ICD放电次数太多VT呈不间断性频发慢频率的VT服药依赖性差第70页，讲稿共74张，创作于星期日导管消融治疗可能对非持续性室性心律失常频繁发作所致的临床症状或左心室功能下降有改善作用。一一由于射频消融技术的成功率尚有待提高，临床上应严格掌握适应证。第71页，讲稿共74张，创作于星期日总总 结结1.恶性室律失常(VF/无脉搏VT)急性中止发作应选电复律，但药物(胺碘酮)可增加复律成功率，减少复律后复发。2.恶性室律失常远期防治缺血性心衰合并MVA，一、二级预防选ICD。非缺血性心衰合并MVA，一级预防选ICD效益有限，二级预防可选ICD，其次胺碘酮。第72页，讲稿共74张，创作于星期日3.至今尚无理想的抗心律失常药物用于防治MVA胺碘酮抗心律失常谱比其他AAD大胺碘酮促心律失常作用比其他AAD小心衰、MI中并发的MVA只能选用胺碘酮胺碘酮为目前抗危重心律失常的较理想药物4.MVA防治应采用综合措施缺血性者重建冠脉血运心衰者选用BBs，ACEI抑制心肌重构，保护心功能胺碘酮在综合治疗基础上发挥抗心律失常作用ICD是远期防治MVA的主要手段某些病例，消融也可根治VT第73页，讲稿共74张，创作于星期日感谢大家观看第74页，讲稿共74张，创作于星期日