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1、关于快速性心律失常的急诊处理第1页，讲稿共94张，创作于星期日流行病学o约约2%的急诊病人主诉有心动过速。的急诊病人主诉有心动过速。o其中窄其中窄QRS心动过速占心动过速占90%以上（以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）。）。o宽宽QRS心动过速约占心动过速约占10%，其中超过半数，其中超过半数以上为以上为VT。第2页，讲稿共94张，创作于星期日快速性心律失常的分类 窄QRS波（QRS0.12S）宽QRS波（QRS0.12S）规则 窦性心动过速 室性心动过速 房室结折返心律 室上性心动过速伴差传 旁路介导的心动过速 预激综合症 房性心动过速 交界性心动过速不规则 心房颤动 心房
2、颤动伴预激综合症 心房扑动 心房颤动伴室内差传 多源性房速 多形性室速第3页，讲稿共94张，创作于星期日心动过速的诊断处理流程o评估病情评估病情o稳定患者的处理稳定患者的处理o不稳定患者的处理不稳定患者的处理第4页，讲稿共94张，创作于星期日紧急评估病情o病人的状况是否稳定？病人的状况是否稳定？o有无严重的症状或体征？有无严重的症状或体征？o症状和体征是否由心动过速引起？症状和体征是否由心动过速引起？不稳定必须是与心动过速有关不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗压降低、休克、肺淤血、心力衰竭
3、和心肌梗死死第5页，讲稿共94张，创作于星期日紧急评估与急救o心率心率150150次次/分。同时开放静脉通道、吸氧。分。同时开放静脉通道、吸氧。o检查生命体征：意识、胸痛、血压等。同时确认是否与心动过速检查生命体征：意识、胸痛、血压等。同时确认是否与心动过速有关。健康心脏心率有关。健康心脏心率150150次次/分，一般无严重症状和体征。有心分，一般无严重症状和体征。有心功能损伤的病人或有基础病患者，即使心率不快，以可能有症状。功能损伤的病人或有基础病患者，即使心率不快，以可能有症状。o如有致命征象或血流动力学障碍应立即电复律。如有致命征象或血流动力学障碍应立即电复律。o如血流动力学不稳定伴窄如
4、血流动力学不稳定伴窄QRSQRS波群，则应给予腺苷，同时可波群，则应给予腺苷，同时可准备同步电复律。准备同步电复律。o如血流动力学稳定，则做心电图，评估心律及选择治疗。如血流动力学稳定，则做心电图，评估心律及选择治疗。第6页，讲稿共94张，创作于星期日同步心脏转复与非同步电击同步除颤同步除颤：采用：采用R R波启动同步放电，电脉冲发放落在波启动同步放电，电脉冲发放落在R R波顶端（绝对不应期），避免电脉冲可能落在波顶端（绝对不应期），避免电脉冲可能落在易颤期（易颤期（T T波峰值前波峰值前30ms30ms）而致室颤，称之为同）而致室颤，称之为同步电复律。步电复律。非同步除颤非同步除颤：若心室肌
5、的激动时相（不应期和复：若心室肌的激动时相（不应期和复极）极不一致，可于心动周期的任何时间放电，极）极不一致，可于心动周期的任何时间放电，电脉冲的发放与电脉冲的发放与R R波无关，称非同步除颤。用波无关，称非同步除颤。用于室颤或室扑的治疗。于室颤或室扑的治疗。第7页，讲稿共94张，创作于星期日同步心脏转复与非同步电击紧急同步心脏转复适用于:o不稳定折返性室上性心动过速o不稳定心房颤动o不稳定心房扑动o如有可能，在心脏转复前应开放静脉通道，对神智清楚者应给镇静剂，但不要延迟心脏转复。第8页，讲稿共94张，创作于星期日同步心脏转复与非同步电击 初始能量的选择o房颤初始能量：单相波100200J，双
6、相波100120J；o房扑及其他SVT初始能量：单相波50100J，双相波能量不明。o电击对交界性心动过速与多源性、异位性、房性心动过速无效。o不稳定的单形性室速，有脉搏，用同步。o不稳定的多形性室速或无脉性VT，非同步。第9页，讲稿共94张，创作于星期日规则的窄QRS波心动过速第10页，讲稿共94张，创作于星期日o是常见的心律失常o心率100次/分是生理性刺激所致，如发热、贫血、休克等，不需特殊治疗，主要针对原发病。o如心功能差的病人，心排量依赖于这种快速心率，降至正常心率是有害的。窦性心动过速窦性心动过速第11页，讲稿共94张，创作于星期日o房性心动过速(AT)在阵发性室上性心动过速中约占
7、5%10%。是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动所引起。oAT多见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者。o窦房结和房室结在房速的发生和维持中不起作用。阵发性房性心动过速阵发性房性心动过速第12页，讲稿共94张，创作于星期日o常为突发突止，呈阵发性发作，患者常有心悸、胸闷、乏力，偶可晕厥。o有时伴恶心、多尿和便意。心率一般多在140220次/分之间。o根据发生机制不同，分为房内折返性心动过速(IART)和自律性房性心动过速(AAT)。房性心动过速的临床表现房性心动过速的临床表现第13页，讲稿共94张，创作于星期日(1)治疗基础疾病，去除诱因。(2)药物治疗：发作时
8、治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。可选用毛花甙、受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射。(3)电复律：对血流动力学不稳定者，可采用直流电复律。刺激迷走神经的方法通常无效。房性心动过速的治疗房性心动过速的治疗第14页，讲稿共94张，创作于星期日o(4)对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器。o(5)对特发性房速，应首选射频消融治疗。无效者可用胺碘酮口服。房性心动过速的治疗房性心动过速的治疗第15页，讲稿共94张，创作于星期日o洋地黄类：心功能不全者用西地兰0.40.6mg稀释后缓慢静注，半小时后可重复使用，总量1.01.2mg。之后地
9、高辛0.25mg口服维持。房速伴预激者禁用。o钙拮抗剂：通过减慢房室传导，使心室率减慢而终止发作。维拉帕米510mg/20mlGS稀释后缓慢静注，之后改口服4080mg每日2次，也可选用地尔硫卓。心功能不全、低血压伴预激者禁用。房性心动过速的药物选择房性心动过速的药物选择第16页，讲稿共94张，创作于星期日o普罗帕酮：通过延长心房、房室结和心室动作电位时间和有效不应期而发挥发作用。用法：普罗帕酮3570mg/20ml GS稀释后缓慢静注；效果不明显者30分钟后再追加70mg,总量不宜超过210mg。见效或控制发作后用150200mg每日34次口服。伴有心功能不全或低血压时慎用或禁用。房性心动过
10、速的药物选择房性心动过速的药物选择第17页，讲稿共94张，创作于星期日o受体阻滞剂：通过延缓房室结传导和有效不应期，阻断内源性交感神经作用，而减少心房的自律性而发挥其抗心律失常作用。用法：美多心安510mg/20mlGS稀释后缓慢静注。见效或控制发作后用美多心安2550mg，每日2次口服维持。伴有心功能不全，低血压时慎用或不用。房性心动过速的药物选择房性心动过速的药物选择第18页，讲稿共94张，创作于星期日o胺碘酮：通过延长心房肌的不应期，减慢房内传导，延长心房复极时间和抑制房室传导而发挥抗心律失常作用。用法：胺碘酮35mg/kg+20ml生理盐水稀释后缓慢静注，同时口服胺碘酮0.2g每日3次
11、连服一周，以后改为0.2g每日2次再服一周，第三周后改为0.2g每日1次口服维持。长期治疗时应注意肺、甲状腺等心外脏器的毒副作用。房性心动过速的药物选择房性心动过速的药物选择第19页，讲稿共94张，创作于星期日阵发性室上性心动过速（PSVT）是一种临床上常见的快速型心律失常，它的特点是阵发性突然发作和突然停止，发作时心率一般150-250次分，每次发作可持续数秒、数分、数小时、甚至数天，自动或经治疗后终止，可反复发作，发作间歇期如常人，发作时可刺激迷走神经、使用药物、同步直流电或经食道超速调搏使心动过速终止，目前最有效、最彻底的治疗方法是射频消融治疗。阵发性室上性心动过速概述阵发性室上性心动过
12、速概述第20页，讲稿共94张，创作于星期日o临床常见2种类型:包括房室结折返(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT)。o多见于中青年，多数查不出器质性心脏病。心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。发作时可有心悸、眩晕、多尿、低血压。o偶有发生晕厥、心力衰竭与休克。症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速第21页，讲稿共94张，创作于星期日心室率一般在150250次/分，节律规则；QRS波群形态与时限正常，当发生差异传导或存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常，时限0.12秒。AVNRT时，P波为逆
13、行型在、aVF倒置,常埋于QRS波群内或位于其终末部，P波与QRS波保持恒定关系R-P80ms。阵发性室上性心动过速的心电图特点阵发性室上性心动过速的心电图特点第22页，讲稿共94张，创作于星期日阵发性室上性心动过速心电图阵发性室上性心动过速心电图第23页，讲稿共94张，创作于星期日阵发性室上性心动过速心电图阵发性室上性心动过速心电图第24页，讲稿共94张，创作于星期日阵发性室上性心动过速心电图阵发性室上性心动过速心电图第25页，讲稿共94张，创作于星期日射频消融；射频消融；刺激迷走神经；刺激迷走神经；电复律；电复律；抗心律失常药物；抗心律失常药物；食道超速起搏；食道超速起搏；阵发性室上性心动
14、过速治疗措施阵发性室上性心动过速治疗措施第26页，讲稿共94张，创作于星期日1.发作时的治疗：(1)刺激迷走神经使发作终止，包括压迫颈动脉窦（有脑血管病者禁用），压迫眼球（青光眼、深或高度近视患者禁用），吸气后屏住气，用力作呼气运动，刺激咽喉引起恶心或呕吐。(2)药物疗法：常静脉用异搏定、心律平、ATP、洋地黄等，但预激综合征旁路前传心室的（QRS增宽)患者应慎用或禁用洋地黄。阵发性室上性心动过速治疗措施阵发性室上性心动过速治疗措施第27页，讲稿共94张，创作于星期日(3)同步直流电复律：适应于上述方法治疗无效时，但洋地黄过量或低血钾者应慎重使用。(4)食道或右房超速调搏终止心动过速。2.射频
15、消融治疗：是目前最有效、最彻底的治疗方法，可根治室上速。阵发性室上性心动过速治疗措施阵发性室上性心动过速治疗措施第28页，讲稿共94张，创作于星期日 一、无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选下列药物之一：o腺苷：首剂6mg，13秒钟内快速静注，再用20ml盐水冲洗，抬高肢体。如在2分钟内无效，再给腺苷12mg静脉推入，如在2分钟内无效，再用第二次12mg。病窦、冠心病、支气管哮喘者禁用。本药安全有效，包括对孕妇。阵发性室上性心动过速的药物选择阵发性室上性心动过速的药物选择第29页，讲稿共94张，创作于星期日o如腺苷不能转复，应用二线药物：钙通道阻滞剂。o维拉帕米：首剂510mg/20mlGS
16、10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再给5mg注射一次。窄QRS波的折返性SVT或已知是室上性者是最佳使用指征。o地尔硫：152 20mg静脉注射，必要时重复；维持量51515mg/h点滴，据心率调整滴速。o心衰、预激房颤、病窦者禁用。阵发性室上性心动过速的药物选择阵发性室上性心动过速的药物选择第30页，讲稿共94张，创作于星期日o普罗帕酮：首剂70mg/20mlGS，10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可重复一次，总量不宜超过210mg。注意：禁忌维拉帕米(或地尔硫)与普罗帕酮合用或半小时内先后交替应用，以免发生严重副作用。严重心衰和慢阻肺者禁用。阵发性室上性心动过速的药物选择阵发性室上性
17、心动过速的药物选择第31页，讲稿共94张，创作于星期日 二、伴明显低血压和严重心功能不全者，应首选直流电复律或食管心房调搏。o西地兰首剂0.4mg/20mlGS缓慢静注，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg(预激房颤者禁用）。o腺苷(或ATP)用药方法同前。o甲氧明20mg/20ml GS缓慢静注，收缩压不宜超过180mmHg，心动过速终止立即停止静注(有高血压或冠心病者应慎用)。阵发性室上性心动过速的药物选择阵发性室上性心动过速的药物选择第32页，讲稿共94张，创作于星期日 三、伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者宜首选受体阻滞剂。o艾司洛尔500g/(kg.min)静滴1分钟，然后
18、按50200g/(kg.min)维持量滴注。o美多心安510mg(0.10.15mg/kg)/20ml GS缓慢静注。阵发性室上性心动过速的药物选择阵发性室上性心动过速的药物选择第33页，讲稿共94张，创作于星期日o索他洛尔1.01.5mg/kg+20mlGS缓慢静注。o胺碘酮3mg/kg+20ml，注射用水或生理盐水缓慢静注，总量不宜超过9mg/kg。o其他:钙拮抗剂和普罗帕酮用法同前。阵发性室上性心动过速的药物选择阵发性室上性心动过速的药物选择第34页，讲稿共94张，创作于星期日 四、病窦综合征合并PSVT者，用药物终止后，可能导致窦房结功能抑制而出现窦房阻滞或窦性停搏的危险，故此类患者原
19、则上应首选安置永久性起搏器或临时性心室起搏电极，再静脉使用药物，以策安全。五、伴有慢性阻塞性肺部疾患者，应避免使用影响呼吸功能的药物，如腺苷和普罗帕酮，可用钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫比较安全，列为首选。阵发性室上性心动过速的药物选择阵发性室上性心动过速的药物选择第35页，讲稿共94张，创作于星期日 六、婴幼儿和儿童及孕妇伴室上速o婴幼儿和儿童:首选腺苷(或ATP)0.30.5mg/kg，25ml GS快速静注。次选:维拉帕米或地尔硫0.10.3mg/kg+20ml GS，缓慢静注，15分钟后可重复1次，无效则停药。o孕妇:尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经的物理方法或食管心房调搏终止室上速；直流
20、电复律；药物首选腺苷、受体阻滞剂、西地兰，次选维拉帕米或地尔硫。阵发性室上性心动过速的药物选择阵发性室上性心动过速的药物选择第36页，讲稿共94张，创作于星期日不规则窄QRS波心动过速第37页，讲稿共94张，创作于星期日o本类心率失常主要是心房扑动、心房颤动及多源性房性心动过速。后者主要治疗源发病。o心房颤动分为急性（在48小时内初发）与慢性房颤（阵发性、持续性及永久性）o主要处理是控制快速心室率和把房颤转为窦性心律。心房扑动和颤动心房扑动和颤动第38页，讲稿共94张，创作于星期日评估侧重点评估侧重点o病人的临床状况是否病人的临床状况是否稳定？稳定？o心功能心功能是否受损？是否受损？o是否存在
21、是否存在WPWWPW？o持续持续时间时间小于小于48h48h或大于或大于48h48h？第39页，讲稿共94张，创作于星期日心房颤动心电图心房颤动心电图第40页，讲稿共94张，创作于星期日心房扑动心电图心房扑动心电图第41页，讲稿共94张，创作于星期日o按持续时间并结合临床特点分为三类:o阵发性房颤:无明显结构性心脏病，可自动转复；o持续性房颤:持续时间短于一年，经治疗可转复并维持窦性心律；o永久性房颤:持续时间超过一年，常有严重结构性心脏病，经治疗不能复律或复律后不宜维持窦律。心房颤动的分类心房颤动的分类第42页，讲稿共94张，创作于星期日 心房颤动的危害性包括：o诱发心悸、乏力、活动能力下降
22、；o诱发心房、心室重构，导致心脏扩大，心功能不全；o诱发血栓栓塞；心房颤动的危害心房颤动的危害第43页，讲稿共94张，创作于星期日 治疗目标有:o控制心室率，保持血流动力学稳定。o恢复窦性心律，减少复发。o预防血栓栓塞并发症。心房扑动和颤动的药物治疗心房扑动和颤动的药物治疗第44页，讲稿共94张，创作于星期日o房颤合并下列情况应立即电复律：o急性心肌梗死；o严重心力衰竭；o意识不清；o低血压或晕厥；任何犹豫或试用药物治疗均会增加死亡率。同步电击能量：200J心房颤动的紧急处理原则心房颤动的紧急处理原则第45页，讲稿共94张，创作于星期日 房颤、房扑急性发作的药物治疗 目的是控制心室率，恢复正常
23、窦性心律o控制心室率的药物有洋地黄、钙拮抗剂或受体阻滞剂。用法：西地兰0.4mg或地尔硫0.25mg/kg、维拉帕米0.125mg/kg，必要时可重复用药。o当上述药物效果不佳时可应用Ic类药(普罗帕酮)及III类抗心律失常药(胺碘酮、索他洛尔)，此两类药静脉注射可减慢心室率，并有转复作用。心房扑动和颤动的药物治疗心房扑动和颤动的药物治疗第46页，讲稿共94张，创作于星期日o预激综合征并房扑房颤者忌用房室结阻滞药，如西地兰、腺苷、钙通道阻滞积及，可选用普罗帕酮70mg静脉注射，必要时20分钟后重复静脉注射3570mg；或予胺碘酮150mg静脉注射，必要时30分钟后重复静脉注射75mg。oIA类
24、药(奎尼丁)可致心律失常，现已少用；IC类亦可导致室性心律失常，严重器质性心脏病不宜使用；胺碘酮致心律失常发生率最低。心房扑动和颤动的药物治疗心房扑动和颤动的药物治疗第47页，讲稿共94张，创作于星期日药物心律转复 o类推荐 o氟卡尼，多非利特，普罗帕酮，伊布利特用于房颤的药物心律转复（A）第48页，讲稿共94张，创作于星期日a推荐 o胺碘酮是药物心律转复个合理的选择（A）o单次剂量的普罗帕酮或氟卡尼能安全终止院外的持续性房颤患者，并且这些患者没有下列情况：房室功能不全，束支阻滞，QT间期延长，Brugada综合征，或器质性心脏疾病。在开始治疗心律失常前，若有房扑发生时，则应给患者beta受体
25、阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂来阻止房室快速传导。（C）o当认为不必要马上恢复窦性心律时，持续性或阵发性房颤患者可用胺碘酮进行门诊治疗。（C）第49页，讲稿共94张，创作于星期日直流电复律 o房颤患者伴进行性心肌缺血，症状性低血压，胸痛，或心衰，当快速心室反应不能迅速对药物治疗应答，推荐R波同步直流电复律。（C）o当快速心动过速或血流动力学不稳定时房颤拌预激推荐即刻直流电复律。（B）o房颤难以忍受且血流动力学稳定时推荐直流电复律，复律后早期发生的房颤的病例，应在予抗心律失常药物再给予电复律。（C）第50页，讲稿共94张，创作于星期日 复律成功后维持窦律的药物选择o无心脏病者：首选普罗帕酮
26、、索他洛尔 次选胺碘酮、多非利特o心力衰竭者：胺碘酮、多非利特o冠心病者：首选索他洛尔 次选胺碘酮、多非利特房扑和房颤复律后窦律的维持房扑和房颤复律后窦律的维持第51页，讲稿共94张，创作于星期日o高血压病合并左心室正常者：首选普罗帕酮、氟卡尼 次选胺碘酮、多非利特、索他洛尔o高血压合并左心室肥大者：胺碘酮房扑和房颤复律后窦律的维持房扑和房颤复律后窦律的维持第52页，讲稿共94张，创作于星期日转复窦性心律血栓栓塞的预防 o房颤持续时间超过48小时或未知，复律前至少3周和复律后4周抗凝（INR2。0-3。0），无论采取何种复律方法（药物或电复律）。（B）o房颤持续时间超过48小时，但因血流动力学
27、不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给与肝素，首先静脉注射后持续静注，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.5-2倍。此后，给与口服抗凝治疗（INR2。0-3。0）至少4周，同择期复律。皮下注射低分子肝素的证据有限。（C）第53页，讲稿共94张，创作于星期日转复窦性心律血栓栓塞的预防o房颤持续时间小于48小时伴有血流动力学不稳定的患者（心绞痛，心肌梗死，休克，或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。（C）第54页，讲稿共94张，创作于星期日规则的宽QRS波心动过速本类包括室上性心动过速伴心室内差异性传导及单形性室性心动过速。两者心电图身份相似，但临床意义截然不同。第55页，讲稿共94张，创作
28、于星期日规则的宽QRS波心动过速oVT最多见,尤其是有器质性心脏病时;室上性者为少数,主要包括伴有室内差异性传导的室上速、窦律时存在束支或室内阻滞的室上速、以及经房室旁道前传的快速室上性心律失常(如预激伴房颤/房扑)。第56页，讲稿共94张，创作于星期日室上性心动过速伴心室内差异性传导o心电图特点：心电图特点：o每次心动过速均由期前的P波开始o P波与QRS波群有相关性，1：1房室比例o刺激迷走神经可减慢或终止心律o长短周期顺序（及在长RR间期后跟随短RR间期）后易发生室内差异性传导o此外，心动过速在未应用药物前，QRS波时限超过0.20秒、宽窄不一，心律明显不规则，如心率超过200次/分，应
29、怀疑预激房颤。第57页，讲稿共94张，创作于星期日室上性心动过速伴心室内差异性传导o治疗治疗o同折返性室上性心动过速。可先用腺苷，首次6mg，静脉注射；如无效，给12mg静脉注射，或给第二次12mg。第58页，讲稿共94张，创作于星期日单形性室性心动过速o心电图特点：心电图特点：o室性融合波室性融合波o心室夺获心室夺获o房室分离房室分离o全部胸前导联全部胸前导联QRS波群呈同向性。第59页，讲稿共94张，创作于星期日单形性室性心动过速o治疗治疗o不稳定病人用同步电复律，特别是症状（意识障碍）者。o稳定病人则可用药物治疗。推荐胺碘酮150mg静脉注射，10分钟内推入，可重复给药，总量为2.2g/
30、24h。其他药物有普鲁卡因胺或索他洛尔。第60页，讲稿共94张，创作于星期日室性心动过速心电图室性心动过速心电图第61页，讲稿共94张，创作于星期日室性心动过速心电图室性心动过速心电图第62页，讲稿共94张，创作于星期日ECGECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现VAVA分离分离ECGECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现VAVA分离分离第63页，讲稿共94张，创作于星期日指南复习o单形性VT持续性单形性VT伴有血流动力学异常时,首选直流电复律并给予镇静治疗(I类),如电转复效果不佳、或给予其它药物后复发,建议静脉胺碘酮,经静脉导管起搏终止也可能起效(IIa类),现已证实,胺碘酮在提高
31、心跳骤停、对除颤效果不佳的VF患者的院内生存率方面优于利多卡因。o稳定的持续单形性VT可首先给予静脉普鲁卡因胺(IIa类)。第64页，讲稿共94张，创作于星期日o血流动力学不稳定的宽QRS心动过速,即使不能立即明确心动过速的类型,也应尽早行电复律;o血流动力学稳定者,宜先进行鉴别诊断,在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理,如果诊断不清,按照VT处理(I类)。第65页，讲稿共94张，创作于星期日o一般而言，应用两种抗心律失常药无效，或病人的血流动力学状态开始恶化，就应考虑非药物治疗，如电转复、抗心动过速起搏等。o不论应用何种药物，用药过程中都需要心电监测，用药前后都要测血压，要特别注意转复的
32、过程是否平稳，注意有无血流动力学和心脏传导系统的抑制(如PR间期延长、窦性停搏、QRS波增宽等)。室性心动过速的药物治疗室性心动过速的药物治疗第66页，讲稿共94张，创作于星期日不规则的宽QRS波心动过速包括多形性室速、房颤伴预激及尖端扭转室速。第67页，讲稿共94张，创作于星期日多形性室速o必须立即治疗，否则可能恶化为心脏骤停o伴血流动力学障碍，如意识改变、低血压休克、肺水肿等，应立即非同步电击。o对不稳定病人，不能肯定是单形还是多形VT，则应毫不迟疑地给予电击，非同步。o电击后立即CPR（开始胸外按压），按照ACLS无脉搏心脏骤停流程抢救。第68页，讲稿共94张，创作于星期日指南复习o持续
33、的多形性VT伴有血流动力学异常,宜直流电复律并给予适当镇静治疗(I类)。o窦性心律时QT间期正常的多形性VT最常见于急性缺血或心梗患者,也见于心肌病、心力衰竭等,静脉!-阻滞剂有效;复发的多形性VT,在除外LQTS所致的复极异常时,静脉给予负荷量胺碘酮也有效;在不能除外心肌缺血时,考虑急诊冠脉造影及血运重建(I类)。第69页，讲稿共94张，创作于星期日尖端扭转室速o重点介绍伴长Q-T间期的尖端扭转室速o首先纠正电解质紊乱及诱因o硫酸镁2g稀释至40ml，缓慢静注，然后8mg/min静脉滴注；对正常Q-T间期的尖端扭转室速无效，而胺碘酮有效。o 因IA类与III类抗心律失常药物可使Q-T间期延长
34、，故不宜使用。第70页，讲稿共94张，创作于星期日尖端扭转室速o可使用临时心房或心室起博，起搏前先试用异丙肾上腺素或受体阻滞剂。o利多卡因、美西律及苯妥英钠等常无效。第71页，讲稿共94张，创作于星期日VT风暴的概念o不能中止的VT反复、频繁发作,需要电转复 的VT症候群称为“VT风暴”;频繁的ICD放电,也是一种“VT风暴”。血流动力学稳定的VT持续数小时称为“不能中止”。“VT风暴”可以是单形的,也可是多形的,这些患者常有严重的心脏病。第72页，讲稿共94张，创作于星期日VT风暴的概念o对于“VT风暴”的处理,首先应确认并纠正诱o因,最常见的包括药物、电解质紊乱和急性心肌缺血。多形性“VT
35、风暴”,!-阻滞剂是单独使用的最有效药物。单形性“VT风暴”,静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺有效,导管消融也可能有效(IIa类)。第73页，讲稿共94张，创作于星期日心房颤动合并预激综合症第74页，讲稿共94张，创作于星期日心房颤动合并预激综合症o普罗帕酮：首次70mg静脉注射，10分钟后可重复给药，总量为350mgo胺碘酮：首次150mg静脉注射，10分钟内推入，可重复给药，总量为2.2g/24h。o禁用：腺苷、洋地黄、非二氢吡啶钙通道禁用：腺苷、洋地黄、非二氢吡啶钙通道阻滞剂、阻滞剂、受体阻滞剂。受体阻滞剂。第75页，讲稿共94张，创作于星期日 心室扑动时：QRS波群消失，代之以大小、形态、间
36、距较一致的大扑动波，频率为200250次/分。心室颤动时：QRS波群消失，代之以大小、形态、间距不等的颤动波，频率为200500次/分。室扑、室颤是极严重的心律失常，常为临终前表现。心室扑动与颤动心室扑动与颤动第76页，讲稿共94张，创作于星期日第77页，讲稿共94张，创作于星期日心室扑动与颤动心室扑动与颤动第78页，讲稿共94张，创作于星期日o立即行体外非同步直流电除颤，同时做好心肺复苏的准备。心室扑动与颤动的治疗心室扑动与颤动的治疗第79页，讲稿共94张，创作于星期日除颤仪的使用除颤仪的使用第80页，讲稿共94张，创作于星期日心室颤动心室颤动或心室扑动。或心室扑动。心室率心室率152152
37、次次/分，引起明显血流动力学改分，引起明显血流动力学改变，伴急性心肌梗死、休克、心力衰竭、变，伴急性心肌梗死、休克、心力衰竭、阿阿-斯综合征等，药物治疗无效的阵发性斯综合征等，药物治疗无效的阵发性室室性心动过速性心动过速。心房纤颤。心房纤颤。二尖瓣病变手术治疗二尖瓣病变手术治疗2 2周以上仍有周以上仍有心房纤颤心房纤颤者。者。甲亢已被药物控制仍有心房纤颤者。甲亢已被药物控制仍有心房纤颤者。心肌炎、肺栓塞愈后心房纤颤者。心肌炎、肺栓塞愈后心房纤颤者。除颤仪的适应症除颤仪的适应症第81页，讲稿共94张，创作于星期日持续发生的较长时间纤颤，心率难以用药物持续发生的较长时间纤颤，心率难以用药物控制者。
38、控制者。心衰伴有频速型心房纤颤，心率难以用药物控心衰伴有频速型心房纤颤，心率难以用药物控制者。制者。心房纤颤发生时间小于心房纤颤发生时间小于1 1年（一般年（一般3-63-6个月），个月），左房内径小于左房内径小于45mm45mm，心胸比小于，心胸比小于55%55%者。者。预激综合征合并频速型房颤，药物治疗无预激综合征合并频速型房颤，药物治疗无效者。效者。除颤仪的适应症除颤仪的适应症第82页，讲稿共94张，创作于星期日心房扑动波心房扑动波250250次次/min/min，呈，呈1 1：1 1房室传导及房室传导及药物治疗无效者。药物治疗无效者。药物治疗无效伴明显血流动力学改变的药物治疗无效伴明显
39、血流动力学改变的阵阵发性室上性心动过速发性室上性心动过速者。者。预激并发室上性心动过速伴心室差异性传预激并发室上性心动过速伴心室差异性传导，或室上性心动过速伴差异性传导，性质导，或室上性心动过速伴差异性传导，性质一时难以断定者。一时难以断定者。除颤仪的适应症除颤仪的适应症第83页，讲稿共94张，创作于星期日洋地黄中毒洋地黄中毒所致快速型心律失常或所致快速型心律失常或/和和低钾血低钾血症症所致的心律失常（室颤除外）。所致的心律失常（室颤除外）。严重的风心病二尖瓣狭窄尚未手术者严重的风心病二尖瓣狭窄尚未手术者，或伴严，或伴严重二尖瓣关闭不全或重二尖瓣关闭不全或/和和巨大左心房巨大左心房或风湿活或风
40、湿活动者。动者。心脏明显扩大心脏明显扩大，持续性心房纤颤大于，持续性心房纤颤大于5 5年。年。年龄大于年龄大于6060岁，持续性心房纤颤伴心室率缓岁，持续性心房纤颤伴心室率缓慢或慢或、度完全性房室传导阻滞。度完全性房室传导阻滞。除颤仪的禁忌症除颤仪的禁忌症第84页，讲稿共94张，创作于星期日病态窦房结综合征病态窦房结综合征。近近3 3个月内有个月内有栓塞栓塞史者。史者。不能以抗心律失常药物维持窦性心律者。不能以抗心律失常药物维持窦性心律者。心肌炎急性期心肌炎急性期的心房纤颤。的心房纤颤。除颤仪的禁忌症除颤仪的禁忌症第85页，讲稿共94张，创作于星期日o传统推荐首次单相波除颤能量为200J，第二
41、次和第三次除颤能量可仍是200J或者提高到360J。o如果两次单相波电除颤均不成功，则应增加电流/电压，并立即给予360J的能量，如果室颤终止后随后再出现，则给予此前成功电除颤的能量水平。o目前还不能明确推荐首次除颤或随后的非递增双相波除颤能量标准。除颤能量的选择除颤能量的选择第86页，讲稿共94张，创作于星期日o房颤转复的推荐能量为100200J 单相波除颤，房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低，首次电转复能量通常为50100J 单相波已足够，如除颤不成功，再逐渐增加能量。o室速转复的能量大小依赖于室速波形特征和心率快慢。单形性室速对首次100J 单相波除颤治疗反应良好。多形性室速类似于室
42、颤，首次应选择200J 单相波行转复，如果首次未成功，再逐渐增加能量。心律转复心律转复第87页，讲稿共94张，创作于星期日o电极放置位置应能产生最大的经心脏电流。标准的部位是一个电极置于胸骨右缘锁骨下方，另一个电极置于乳头的左侧，电极的中心在腋中线上。o另一种电极放置方法是将心尖电极放于心前区左侧，另一个电极（胸骨电极）放在心脏后面、右肩胛下角区。除颤仪电极板的位置除颤仪电极板的位置第88页，讲稿共94张，创作于星期日同步除颤同步除颤：采用：采用R R波启动同步放电，电脉冲发放落波启动同步放电，电脉冲发放落在在R R波降支（心室绝对不应期）中，避免了因电脉波降支（心室绝对不应期）中，避免了因电
43、脉冲可能落在冲可能落在T T波峰值前波峰值前30ms30ms的心室易损期而致室颤，的心室易损期而致室颤，称之为同步电复律。用于除心室颤（扑）动以外称之为同步电复律。用于除心室颤（扑）动以外的异位快速心律失常。的异位快速心律失常。非同步除颤非同步除颤：若心室肌的激动时相（不应期和复极）：若心室肌的激动时相（不应期和复极）极不一致，可于心动周期的任何时间放电，电脉极不一致，可于心动周期的任何时间放电，电脉冲的发放与冲的发放与R R波无关，称非同步除颤。用于室颤或室波无关，称非同步除颤。用于室颤或室扑的治疗。扑的治疗。除颤方式除颤方式第89页，讲稿共94张，创作于星期日除颤前评估患者心电图类型。切断
44、交流电源，使用直流电。将导电糊均匀涂于双侧电极板表面，打开除颤系统选择能量。将电极板放好位置并使其充分接触皮肤。嘱其它人员离开床及病人肢体，以防触电。除颤步骤除颤步骤第90页，讲稿共94张，创作于星期日按下“CHARGE”钮充电，待充电完全报警后双侧同时按下“DISCHARGE”放电钮，除颤四肢放电完成电转律。放电结束后电极板仍不能离开病人皮肤，可完整记录整个转律过程中病人心电图变化。除颤完毕擦净电极板，放回原处备用，将能量选择钮放置监护位置。除颤步骤除颤步骤第91页，讲稿共94张，创作于星期日除颤前要识别心电图类型，以正确选择除颤方式。拔除交流电源。加大给氧以免心肌缺氧。分泌物多时及时清除，保持呼吸道通畅。输液针头固定牢固，以免放电时病人肢体抖动使针头脱出影响抢救。除颤注意事项除颤注意事项第92页，讲稿共94张，创作于星期日放电时任何人不得接触病人及病床，以免触电。如为细颤，应立即给肾上腺素1-2mg静推，使细颤变为粗颤后再行除颤。电击部位皮肤可能有轻度红肿疼痛，3-5天后可自行缓解。除颤易造成栓子脱落应注意观察病情。除颤注意事项除颤注意事项第93页，讲稿共94张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第94页，讲稿共94张，创作于星期日