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1、关于常见神经系统疾病定位诊断现在学习的是第1页，共33页常见神经系统疾病常见神经系统疾病的定位诊断的定位诊断现在学习的是第2页，共33页脊髓内脊髓内重要的重要的上行传上行传导通路导通路现在学习的是第3页，共33页锥体系锥体系 现在学习的是第4页，共33页现在学习的是第5页，共33页病例病例 1 1 女孩，女孩，5 5岁，两个月前突然出现岁，两个月前突然出现高热，三天后发现左下肢不能活动，以高热，三天后发现左下肢不能活动，以后体温虽然降至正常后体温虽然降至正常,但左下肢的运动仍但左下肢的运动仍未恢复未恢复,且肢体逐渐变细。经检查发现：且肢体逐渐变细。经检查发现：左下肢完全瘫痪，肌张力减退，膝和跟
2、左下肢完全瘫痪，肌张力减退，膝和跟腱腱反射消失，肌肉明显萎缩，无病理腱腱反射消失，肌肉明显萎缩，无病理反射，深、浅感觉未发现异常。反射，深、浅感觉未发现异常。现在学习的是第6页，共33页现在学习的是第7页，共33页损伤部位上神经元(锥体细胞和锥体束)下神经元(脑神经运动核、脊髓前角、脑脊神经)症状和体征瘫痪特点肌 张 力深 反 射浅 反 射病理反射 痉挛性(硬瘫)增高 亢进 消失或减弱 (+)弛缓性(软瘫)降低 减弱 消失或减弱 (-)上、下神经元损伤后临床表现的比较现在学习的是第8页，共33页讨论讨论 从左下肢瘫痪特点来看，为下神经元从左下肢瘫痪特点来看，为下神经元损伤的弛缓性瘫痪；无感觉障
3、碍，说明周围损伤的弛缓性瘫痪；无感觉障碍，说明周围神经未受损伤（周围神经损伤一般兼有运动神经未受损伤（周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍），故病变在脊髓前角（左侧）和感觉障碍），故病变在脊髓前角（左侧）（图（图17-123）；瘫痪类及左侧整个下肢，说）；瘫痪类及左侧整个下肢，说明脊髓受损伤的节段在腰骶膨大（明脊髓受损伤的节段在腰骶膨大（L1S4）根）根据患者起病急、有高热等急性炎症的症状，诊据患者起病急、有高热等急性炎症的症状，诊断为急性脊髓前角灰质炎（小儿麻痹）。断为急性脊髓前角灰质炎（小儿麻痹）。现在学习的是第9页，共33页病例病例 2 2 男男，24岁，背部被人戳一刀，岁，背部被人戳一刀
4、，一年后，脊髓损伤所致的左下肢完全一年后，脊髓损伤所致的左下肢完全瘫痪。检查发现：左下肢随意运动消瘫痪。检查发现：左下肢随意运动消失，腱反射亢进，肌无明显萎缩，失，腱反射亢进，肌无明显萎缩，Babinski征阳性。在剑突水平以下，右征阳性。在剑突水平以下，右侧肢体的痛、温觉丧失；左侧肢体的本侧肢体的痛、温觉丧失；左侧肢体的本体感觉和两点辨别觉丧失，触觉减弱。体感觉和两点辨别觉丧失，触觉减弱。其他未发现异常。其他未发现异常。现在学习的是第10页，共33页现在学习的是第11页，共33页讨论讨论 根据病史和患者的症状和体征，显然不是周根据病史和患者的症状和体征，显然不是周围神经损伤，而是利刃刺伤了脊
5、髓的传导束（图围神经损伤，而是利刃刺伤了脊髓的传导束（图17-126）。损伤区在第）。损伤区在第4胸椎偏左侧，即胸椎偏左侧，即T6脊髓左侧半边脊髓左侧半边横断横断(Brown-Sequard综合征综合征)。患者左下肢痉挛性。患者左下肢痉挛性瘫痪，表明左侧皮质脊髓束损伤。右侧肢体痛、瘫痪，表明左侧皮质脊髓束损伤。右侧肢体痛、温觉和左侧肢体本体觉和两点辨别觉消失，表明温觉和左侧肢体本体觉和两点辨别觉消失，表明分别为左侧脊髓丘脑侧束、脊髓后索（主要为薄分别为左侧脊髓丘脑侧束、脊髓后索（主要为薄束）受损所致。触觉不完全消失是其冲动仍可经束）受损所致。触觉不完全消失是其冲动仍可经对侧脊髓丘脑前束上传。从
6、患者感觉缺失在剑突对侧脊髓丘脑前束上传。从患者感觉缺失在剑突水平以下，推测脊髓受损的部位约在水平以下，推测脊髓受损的部位约在T6左侧半，与左侧半，与外伤位置相符。外伤位置相符。现在学习的是第12页，共33页病例病例 3 3 男，男，60岁，主诉近一年来行走困难，岁，主诉近一年来行走困难，走路不知深浅，在黑暗处更严重，甚至不敢行走路不知深浅，在黑暗处更严重，甚至不敢行走。检查发现：患者步态不稳，两足过度叉开走。检查发现：患者步态不稳，两足过度叉开站立。令其双足并拢直立时，睁眼时尚可，如站立。令其双足并拢直立时，睁眼时尚可，如闭眼则立即摇晃倾倒闭眼则立即摇晃倾倒(Romberg征阳性征阳性)。两下
7、。两下肢的肌力正常，髌腱和跟腱反射消失。脐平面肢的肌力正常，髌腱和跟腱反射消失。脐平面以下双侧深感觉和两点辨别觉均消失，触觉减以下双侧深感觉和两点辨别觉均消失，触觉减弱。弱。现在学习的是第13页，共33页现在学习的是第14页，共33页讨论讨论 临床诊断为脊髓痨。这是一种缓慢进展的脊临床诊断为脊髓痨。这是一种缓慢进展的脊髓灰质梅毒，主要病变为脊髓后索和后根发生变性和髓灰质梅毒，主要病变为脊髓后索和后根发生变性和萎缩（图萎缩（图17-125)。患者脐平面以下双侧深感觉、两点。患者脐平面以下双侧深感觉、两点辨别觉和腱反射消失，说明病变损坏双侧脊髓后索，辨别觉和腱反射消失，说明病变损坏双侧脊髓后索，且
8、病变上界在且病变上界在T10节段。触觉不完全消失是触觉还可节段。触觉不完全消失是触觉还可通过脊髓丘脑前束向上传导的缘故。病人出现的行走通过脊髓丘脑前束向上传导的缘故。病人出现的行走困难，步态不稳是由于肌关节感觉缺失所致的感觉性困难，步态不稳是由于肌关节感觉缺失所致的感觉性共济失调，它与小脑疾病所致共济失调的不同点是通共济失调，它与小脑疾病所致共济失调的不同点是通过视觉帮助可以在很大程度上得到控制，而闭眼缺乏过视觉帮助可以在很大程度上得到控制，而闭眼缺乏视觉帮助时视觉帮助时Romberg征阳性。小脑性共济失调在闭眼征阳性。小脑性共济失调在闭眼和睁眼时对直立稳定性都影响不大（和睁眼时对直立稳定性都
9、影响不大（Romberg征阴性）。征阴性）。现在学习的是第15页，共33页病例病例 4 4 男，男，62岁，在一次情绪激动时岁，在一次情绪激动时突然晕倒，不省人事。两天后意识恢复，突然晕倒，不省人事。两天后意识恢复，但右侧肢体瘫痪。数周后检查发现：右上、但右侧肢体瘫痪。数周后检查发现：右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进。双侧眼裂对称，口角歪向左侧。伸舌进。双侧眼裂对称，口角歪向左侧。伸舌时舌尖偏向右侧，无舌肌萎缩。整个右半时舌尖偏向右侧，无舌肌萎缩。整个右半身的各种感觉丧失。两眼视野右侧同向性身的各种感觉丧失。两眼视野右侧同向性偏盲偏盲(图图17-
10、131)。现在学习的是第16页，共33页现在学习的是第17页，共33页大脑大脑A分为：皮质支分为：皮质支 皮质各层及髓质浅层皮质各层及髓质浅层 中央支中央支 脑髓质深层（内囊）脑髓质深层（内囊）基底核、间脑基底核、间脑现在学习的是第18页，共33页现在学习的是第19页，共33页讨论讨论 右上、下肢痉挛性瘫痪表明皮质脊髓束受右上、下肢痉挛性瘫痪表明皮质脊髓束受损，右侧面神经和舌下神经核上瘫，表明皮质核损，右侧面神经和舌下神经核上瘫，表明皮质核束受损。整个右半身的各种感觉丧失，而其他感束受损。整个右半身的各种感觉丧失，而其他感觉丧失则表明脊髓丘脑侧束、三叉丘系、内侧丘觉丧失则表明脊髓丘脑侧束、三叉
11、丘系、内侧丘系受损，其感觉传导路受损的部位是在丘脑以上。系受损，其感觉传导路受损的部位是在丘脑以上。双眼视野右侧同向性偏盲发生在左侧视束以上的双眼视野右侧同向性偏盲发生在左侧视束以上的部位受损。由以上综合分析可推断其病变在左侧部位受损。由以上综合分析可推断其病变在左侧内囊，根据起病急的病史，为血管病变出血所致。内囊，根据起病急的病史，为血管病变出血所致。临床诊断为左侧内囊出血。临床诊断为左侧内囊出血。现在学习的是第20页，共33页病例病例 5 5 男，男，6l岁，于数周前突然昏迷岁，于数周前突然昏迷不醒，意识恢复后，出现右上、下肢瘫不醒，意识恢复后，出现右上、下肢瘫痪，舌活动不灵活。检查发现：
12、右上、痪，舌活动不灵活。检查发现：右上、下肢痉挛瘫痪，肌张力增强，腱反射亢下肢痉挛瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，进，Babinskin征阳性，无肌萎缩。伸征阳性，无肌萎缩。伸舌时舌尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎舌时舌尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩。身体右侧缩。身体右侧(除了面部外除了面部外)本体感觉本体感觉和两点辨别觉完全丧失，全身痛、温和两点辨别觉完全丧失，全身痛、温觉正常。觉正常。现在学习的是第21页，共33页现在学习的是第22页，共33页现在学习的是第23页，共33页讨论讨论 患者伸舌时向左侧偏斜，舌左半肌肉萎缩患者伸舌时向左侧偏斜，舌左半肌肉萎缩，表明左侧舌下神经受损；右侧上、下肢痉挛性，表
13、明左侧舌下神经受损；右侧上、下肢痉挛性瘫痪，是皮质脊髓束损伤；结合舌下神经损伤情瘫痪，是皮质脊髓束损伤；结合舌下神经损伤情况，推测病灶部位在延髓舌下神经出脑水平，同况，推测病灶部位在延髓舌下神经出脑水平，同时损伤左侧舌下神经根和锥体束。由于病灶向背时损伤左侧舌下神经根和锥体束。由于病灶向背侧伤及左内侧丘系侧伤及左内侧丘系(图图17-127)，因此出现身体右侧，因此出现身体右侧(除面部除面部)本体感觉和两点辨别觉丧失。根据起病本体感觉和两点辨别觉丧失。根据起病急的病史，为血管病变所致。诊断为舌下神经平急的病史，为血管病变所致。诊断为舌下神经平面的交叉性瘫痪。病变是脊髓前动脉血栓形成，面的交叉性瘫
14、痪。病变是脊髓前动脉血栓形成，累及延髓左侧舌下神经根、锥体束和内侧丘系。累及延髓左侧舌下神经根、锥体束和内侧丘系。现在学习的是第24页，共33页病例病例 6 6 男男，50岁，于数周前突然头岁，于数周前突然头晕倒地，但神志还清醒。随后出现语言晕倒地，但神志还清醒。随后出现语言不清，右手运动不协调。检查发现：患不清，右手运动不协调。检查发现：患者右侧上、下肢运动不协调，但肌力、者右侧上、下肢运动不协调，但肌力、肌张力和反射正常。右侧软腭和声带瘫肌张力和反射正常。右侧软腭和声带瘫痪，腭垂偏向左侧。两足靠拢站立并闭痪，腭垂偏向左侧。两足靠拢站立并闭目时，身体倾向右侧。右侧面部和左侧目时，身体倾向右侧
15、。右侧面部和左侧躯干和肢体痛、温感觉丧失。其他感觉躯干和肢体痛、温感觉丧失。其他感觉正常。正常。现在学习的是第25页，共33页现在学习的是第26页，共33页现在学习的是第27页，共33页讨论讨论 临床诊断为延髓背外侧综合征临床诊断为延髓背外侧综合征（Wallenberg综合症），由于小脑后下动脉血综合症），由于小脑后下动脉血栓形成，累计延髓有背外侧区（图栓形成，累计延髓有背外侧区（图17-128）。患）。患者由于病灶损伤脊髓小脑束，而出现同侧共济者由于病灶损伤脊髓小脑束，而出现同侧共济失调，且在两足靠拢闭目站立时身体倒向病灶失调，且在两足靠拢闭目站立时身体倒向病灶侧。软腭和声带瘫痪是损伤同侧疑
16、核引起。病侧。软腭和声带瘫痪是损伤同侧疑核引起。病灶波及三叉神经脊束和脊髓丘脑束，故发生同灶波及三叉神经脊束和脊髓丘脑束，故发生同侧面部痛、温觉和对侧肢体痛、温觉丧失的交侧面部痛、温觉和对侧肢体痛、温觉丧失的交叉性感觉异常。叉性感觉异常。现在学习的是第28页，共33页病例病例 7 7 年轻女子，年轻女子，18岁，一天忽然晕倒，岁，一天忽然晕倒，不省人事达几个小时。意识恢复后，不能不省人事达几个小时。意识恢复后，不能说话。检查发现：右上肢痉挛性瘫痪，随说话。检查发现：右上肢痉挛性瘫痪，随意运动丧失，肌张力增强，腱反射亢进；意运动丧失，肌张力增强，腱反射亢进；右眼裂以下面肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向右右眼裂以下面肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向右侧，无舌肌萎缩；唇、舌能够运动，发音侧，无舌肌萎缩；唇、舌能够运动，发音无障碍，但不能说出规则的言语。其他无无障碍，但不能说出规则的言语。其他无异常。异常。现在学习的是第29页，共33页现在学习的是第30页，共33页大脑中大脑中A大脑前大脑前A终支终支大脑后大脑后A终支终支现在学习的是第31页，共33页视区现在学习的是第32页，共33页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第33页，共33页