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1、常见神经系统疾病定位诊断第1页，本讲稿共32页脊髓内重要的脊髓内重要的上行传导通路上行传导通路第2页，本讲稿共32页锥体系锥体系 第3页，本讲稿共32页第4页，本讲稿共32页病例病例 1 1 女孩，女孩，5 5岁，两个月前突然出现岁，两个月前突然出现高热，三天后发现左下肢不能活动，以高热，三天后发现左下肢不能活动，以后体温虽然降至正常后体温虽然降至正常,但左下肢的运动但左下肢的运动仍未恢复仍未恢复,且肢体逐渐变细。经检查发且肢体逐渐变细。经检查发现：左下肢完全瘫痪，肌张力减退，膝现：左下肢完全瘫痪，肌张力减退，膝和跟腱腱反射消失，肌肉明显萎缩，无和跟腱腱反射消失，肌肉明显萎缩，无病理反射，深、
2、浅感觉未发现异常。病理反射，深、浅感觉未发现异常。第5页，本讲稿共32页第6页，本讲稿共32页损伤部位上神经元(锥体细胞和锥体束)下神经元(脑神经运动核、脊髓前角、脑脊神经)症状和体征瘫痪特点肌 张 力深 反 射浅 反 射病理反射 痉挛性(硬瘫)增高 亢进 消失或减弱 (+)弛缓性(软瘫)降低 减弱 消失或减弱 (-)上、下神经元损伤后临床表现的比较第7页，本讲稿共32页讨论讨论 从左下肢瘫痪特点来看，为下神经元损伤从左下肢瘫痪特点来看，为下神经元损伤的弛缓性瘫痪；无感觉障碍，说明周围神经未受的弛缓性瘫痪；无感觉障碍，说明周围神经未受损伤（周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍），损伤（周围神经损
3、伤一般兼有运动和感觉障碍），故病变在脊髓前角（左侧）（图故病变在脊髓前角（左侧）（图17-123）；瘫痪）；瘫痪类及左侧整个下肢，说明脊髓受损伤的节段在腰类及左侧整个下肢，说明脊髓受损伤的节段在腰骶膨大（骶膨大（L1S4）根据患者起病急、有高热等急）根据患者起病急、有高热等急性炎症的症状，诊断为急性脊髓前角灰质炎（小性炎症的症状，诊断为急性脊髓前角灰质炎（小儿麻痹）。儿麻痹）。第8页，本讲稿共32页病例病例 2 2 男男，24岁，背部被人戳一刀，岁，背部被人戳一刀，一年后，脊髓损伤所致的左下肢完全瘫一年后，脊髓损伤所致的左下肢完全瘫痪。检查发现：左下肢随意运动消失，痪。检查发现：左下肢随意运动
4、消失，腱反射亢进，肌无明显萎缩，腱反射亢进，肌无明显萎缩，Babinski征阳性。在剑突水平以下，右侧肢体征阳性。在剑突水平以下，右侧肢体的痛、温觉丧失；左侧肢体的本体感的痛、温觉丧失；左侧肢体的本体感觉和两点辨别觉丧失，触觉减弱。其觉和两点辨别觉丧失，触觉减弱。其他未发现异常。他未发现异常。第9页，本讲稿共32页第10页，本讲稿共32页讨论讨论 根据病史和患者的症状和体征，显然不是根据病史和患者的症状和体征，显然不是周围神经损伤，而是利刃刺伤了脊髓的传导束周围神经损伤，而是利刃刺伤了脊髓的传导束（图（图17-126）。损伤区在第）。损伤区在第4胸椎偏左侧，即胸椎偏左侧，即T6脊脊髓左侧半边横
5、断髓左侧半边横断(Brown-Sequard综合征综合征)。患者左。患者左下肢痉挛性瘫痪，表明左侧皮质脊髓束损伤。右下肢痉挛性瘫痪，表明左侧皮质脊髓束损伤。右侧肢体痛、温觉和左侧肢体本体觉和两点辨别觉侧肢体痛、温觉和左侧肢体本体觉和两点辨别觉消失，表明分别为左侧脊髓丘脑侧束、脊髓后索消失，表明分别为左侧脊髓丘脑侧束、脊髓后索（主要为薄束）受损所致。触觉不完全消失是其（主要为薄束）受损所致。触觉不完全消失是其冲动仍可经对侧脊髓丘脑前束上传。从患者感觉冲动仍可经对侧脊髓丘脑前束上传。从患者感觉缺失在剑突水平以下，推测脊髓受损的部位约在缺失在剑突水平以下，推测脊髓受损的部位约在T6左侧半，与外伤位置
6、相符。左侧半，与外伤位置相符。第11页，本讲稿共32页病例病例 3 3 男，男，60岁，主诉近一年来行走困难，走岁，主诉近一年来行走困难，走路不知深浅，在黑暗处更严重，甚至不敢行走。路不知深浅，在黑暗处更严重，甚至不敢行走。检查发现：患者步态不稳，两足过度叉开站立。检查发现：患者步态不稳，两足过度叉开站立。令其双足并拢直立时，睁眼时尚可，如闭眼则立令其双足并拢直立时，睁眼时尚可，如闭眼则立即摇晃倾倒即摇晃倾倒(Romberg征阳性征阳性)。两下肢的肌力正常，。两下肢的肌力正常，髌腱和跟腱反射消失。脐平面以下双侧深感觉和髌腱和跟腱反射消失。脐平面以下双侧深感觉和两点辨别觉均消失，触觉减弱。两点辨
7、别觉均消失，触觉减弱。第12页，本讲稿共32页第13页，本讲稿共32页讨论讨论 临床诊断为脊髓痨。这是一种缓慢进展的脊髓灰临床诊断为脊髓痨。这是一种缓慢进展的脊髓灰质梅毒，主要病变为脊髓后索和后根发生变性和萎缩质梅毒，主要病变为脊髓后索和后根发生变性和萎缩（图（图17-125)。患者脐平面以下双侧深感觉、两点辨别觉。患者脐平面以下双侧深感觉、两点辨别觉和腱反射消失，说明病变损坏双侧脊髓后索，且病变上和腱反射消失，说明病变损坏双侧脊髓后索，且病变上界在界在T10节段。触觉不完全消失是触觉还可通过脊髓丘脑节段。触觉不完全消失是触觉还可通过脊髓丘脑前束向上传导的缘故。病人出现的行走困难，步态不稳前束
8、向上传导的缘故。病人出现的行走困难，步态不稳是由于肌关节感觉缺失所致的感觉性共济失调，它与小是由于肌关节感觉缺失所致的感觉性共济失调，它与小脑疾病所致共济失调的不同点是通过视觉帮助可以在很脑疾病所致共济失调的不同点是通过视觉帮助可以在很大程度上得到控制，而闭眼缺乏视觉帮助时大程度上得到控制，而闭眼缺乏视觉帮助时Romberg征征阳性。小脑性共济失调在闭眼和睁眼时对直立稳定性都阳性。小脑性共济失调在闭眼和睁眼时对直立稳定性都影响不大（影响不大（Romberg征阴性）。征阴性）。第14页，本讲稿共32页病例病例 4 4 男，男，62岁，在一次情绪激动时突岁，在一次情绪激动时突然晕倒，不省人事。两天
9、后意识恢复，但右然晕倒，不省人事。两天后意识恢复，但右侧肢体瘫痪。数周后检查发现：右上、下肢侧肢体瘫痪。数周后检查发现：右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进。双痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进。双侧眼裂对称，口角歪向左侧。伸舌时舌尖偏侧眼裂对称，口角歪向左侧。伸舌时舌尖偏向右侧，无舌肌萎缩。整个右半身的各种感向右侧，无舌肌萎缩。整个右半身的各种感觉丧失。两眼视野右侧同向性偏盲觉丧失。两眼视野右侧同向性偏盲(图图17-131)。第15页，本讲稿共32页第16页，本讲稿共32页大脑大脑A分为：皮质支分为：皮质支 皮质各层及髓质浅层皮质各层及髓质浅层 中央支中央支 脑髓质深层（内囊）脑髓质
10、深层（内囊）基底核、间脑基底核、间脑第17页，本讲稿共32页第18页，本讲稿共32页讨论讨论 右上、下肢痉挛性瘫痪表明皮质脊髓束受右上、下肢痉挛性瘫痪表明皮质脊髓束受损，右侧面神经和舌下神经核上瘫，表明皮质核损，右侧面神经和舌下神经核上瘫，表明皮质核束受损。整个右半身的各种感觉丧失，而其他感束受损。整个右半身的各种感觉丧失，而其他感觉丧失则表明脊髓丘脑侧束、三叉丘系、内侧丘觉丧失则表明脊髓丘脑侧束、三叉丘系、内侧丘系受损，其感觉传导路受损的部位是在丘脑以上。系受损，其感觉传导路受损的部位是在丘脑以上。双眼视野右侧同向性偏盲发生在左侧视束以上的双眼视野右侧同向性偏盲发生在左侧视束以上的部位受损。
11、由以上综合分析可推断其病变在左侧部位受损。由以上综合分析可推断其病变在左侧内囊，根据起病急的病史，为血管病变出血所致。内囊，根据起病急的病史，为血管病变出血所致。临床诊断为左侧内囊出血。临床诊断为左侧内囊出血。第19页，本讲稿共32页病例病例 5 5 男，男，6l岁，于数周前突然昏岁，于数周前突然昏迷不醒，意识恢复后，出现右上、下迷不醒，意识恢复后，出现右上、下肢瘫痪，舌活动不灵活。检查发现：肢瘫痪，舌活动不灵活。检查发现：右上、下肢痉挛瘫痪，肌张力增强，右上、下肢痉挛瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，腱反射亢进，Babinskin征阳性，无征阳性，无肌萎缩。伸舌时舌尖偏向左侧，左侧肌萎缩。伸舌时
12、舌尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩。身体右侧舌肌明显萎缩。身体右侧(除了面部除了面部外外)本体感觉和两点辨别觉完全丧失，本体感觉和两点辨别觉完全丧失，全身痛、温觉正常。全身痛、温觉正常。第20页，本讲稿共32页第21页，本讲稿共32页第22页，本讲稿共32页讨论讨论 患者伸舌时向左侧偏斜，舌左半肌肉萎缩，患者伸舌时向左侧偏斜，舌左半肌肉萎缩，表明左侧舌下神经受损；右侧上、下肢痉挛性瘫表明左侧舌下神经受损；右侧上、下肢痉挛性瘫痪，是皮质脊髓束损伤；结合舌下神经损伤情况，痪，是皮质脊髓束损伤；结合舌下神经损伤情况，推测病灶部位在延髓舌下神经出脑水平，同时损推测病灶部位在延髓舌下神经出脑水平，同时损伤左
13、侧舌下神经根和锥体束。由于病灶向背侧伤伤左侧舌下神经根和锥体束。由于病灶向背侧伤及左内侧丘系及左内侧丘系(图图17-127)，因此出现身体右侧，因此出现身体右侧(除除面部面部)本体感觉和两点辨别觉丧失。根据起病急的本体感觉和两点辨别觉丧失。根据起病急的病史，为血管病变所致。诊断为舌下神经平面的病史，为血管病变所致。诊断为舌下神经平面的交叉性瘫痪。病变是脊髓前动脉血栓形成，累及交叉性瘫痪。病变是脊髓前动脉血栓形成，累及延髓左侧舌下神经根、锥体束和内侧丘系。延髓左侧舌下神经根、锥体束和内侧丘系。第23页，本讲稿共32页病例病例 6 6 男男，50岁，于数周前突然头岁，于数周前突然头晕倒地，但神志还
14、清醒。随后出现语晕倒地，但神志还清醒。随后出现语言不清，右手运动不协调。检查发现：言不清，右手运动不协调。检查发现：患者右侧上、下肢运动不协调，但肌患者右侧上、下肢运动不协调，但肌力、肌张力和反射正常。右侧软腭和力、肌张力和反射正常。右侧软腭和声带瘫痪，腭垂偏向左侧。两足靠拢声带瘫痪，腭垂偏向左侧。两足靠拢站立并闭目时，身体倾向右侧。右侧站立并闭目时，身体倾向右侧。右侧面部和左侧躯干和肢体痛、温感觉丧面部和左侧躯干和肢体痛、温感觉丧失。其他感觉正常。失。其他感觉正常。第24页，本讲稿共32页第25页，本讲稿共32页第26页，本讲稿共32页讨论讨论 临床诊断为延髓背外侧综合征临床诊断为延髓背外侧
15、综合征（Wallenberg综合症），由于小脑后下动脉血栓综合症），由于小脑后下动脉血栓形成，累计延髓有背外侧区（图形成，累计延髓有背外侧区（图17-128）。患者）。患者由于病灶损伤脊髓小脑束，而出现同侧共济失由于病灶损伤脊髓小脑束，而出现同侧共济失调，且在两足靠拢闭目站立时身体倒向病灶侧。调，且在两足靠拢闭目站立时身体倒向病灶侧。软腭和声带瘫痪是损伤同侧疑核引起。病灶波软腭和声带瘫痪是损伤同侧疑核引起。病灶波及三叉神经脊束和脊髓丘脑束，故发生同侧面及三叉神经脊束和脊髓丘脑束，故发生同侧面部痛、温觉和对侧肢体痛、温觉丧失的交叉性部痛、温觉和对侧肢体痛、温觉丧失的交叉性感觉异常。感觉异常。第2
16、7页，本讲稿共32页病例病例 7 7 年轻女子，年轻女子，18岁，一天忽然晕岁，一天忽然晕倒，不省人事达几个小时。意识恢复后，倒，不省人事达几个小时。意识恢复后，不能说话。检查发现：右上肢痉挛性瘫不能说话。检查发现：右上肢痉挛性瘫痪，随意运动丧失，肌张力增强，腱反痪，随意运动丧失，肌张力增强，腱反射亢进；右眼裂以下面肌瘫痪，伸舌时射亢进；右眼裂以下面肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向右侧，无舌肌萎缩；唇、舌能舌尖偏向右侧，无舌肌萎缩；唇、舌能够运动，发音无障碍，但不能说出规则够运动，发音无障碍，但不能说出规则的言语。其他无异常。的言语。其他无异常。第28页，本讲稿共32页第29页，本讲稿共32页大脑中大脑
17、中A大脑前大脑前A终支终支大脑后大脑后A终支终支第30页，本讲稿共32页视区第31页，本讲稿共32页讨论讨论 右上肢以及面肌和舌肌瘫痪，表明右上肢以及面肌和舌肌瘫痪，表明为上运动神经元损伤（图为上运动神经元损伤（图17-132）。而上运）。而上运动神经元损伤，仅出现右上肢瘫痪而右下肢动神经元损伤，仅出现右上肢瘫痪而右下肢正常，只有在左侧大脑皮质中央前回下部受正常，只有在左侧大脑皮质中央前回下部受损才会出现。此部前方为运动性语言中枢的损才会出现。此部前方为运动性语言中枢的位置（优势半球的区），故此区同时受损，位置（优势半球的区），故此区同时受损，患者虽仍能发音，但丧失了说话能力。诊断：患者虽仍能发音，但丧失了说话能力。诊断：运动性失语症，是由于供应此区的大脑中动运动性失语症，是由于供应此区的大脑中动脉的分支血栓所致。脉的分支血栓所致。第32页，本讲稿共32页