血气分析(急诊讲课)课件.ppt

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1、关于血气分析(急诊讲课)现在学习的是第1页，共51页第一部份血气分析基本知识及意义现在学习的是第2页，共51页维持正常PH主要依靠四个方面的调节:l1、体液化学缓冲系统l*碳酸氢盐-碳酸缓冲对l*磷酸盐缓冲系统l*蛋白质即血浆蛋白缓冲系统l*血红蛋白缓冲系统l2、肺脏调节l3、肾脏调节l4、细胞内外离子交换现在学习的是第3页，共51页动脉血气分析作用可以判断l呼吸功能l酸碱失衡现在学习的是第4页，共51页(一)判断呼吸功能动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型标准为海平面平静呼吸空气条件下1.型呼吸衰竭PaO260mmHgPaCO2正常或下降2.型呼吸衰

2、竭PaO260mmHgPaCO250mmHg现在学习的是第5页，共51页3吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情况(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为 氧合指数=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭现在学习的是第6页，共51页举例 鼻导管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29300mmHg 提示 呼吸衰竭现在学习的是第7页，共51页(二)判断酸碱失衡应

3、用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断传统有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型现在学习的是第8页，共51页1.单纯性酸碱失衡(SimpleAcidBaseDisorders)常见有四型l呼吸性酸中毒(呼酸)l呼吸性碱中毒(呼碱)l代谢性酸中毒(代酸)l代谢性碱中毒(代碱)现在学习的是第9页，共51页2.混合型酸碱失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)传统认为有四型l呼酸并代酸l呼酸并代碱l呼碱并代酸l呼碱并代碱现在学习的是第10页，共51页(2)新的混合性酸碱失衡类型l混合

4、性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)l代碱并代酸 代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸l三重酸碱失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD)呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡现在学习的是第11页，共51页第二部分常用的考核酸碱失衡的指标现在学习的是第12页，共51页1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=log 1/H+是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响正常值 动脉血pH 7.357.45 平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸血症 pH7.45时为碱血症现在学习的是第13页，共51页2.PCO2 血浆中物理溶

5、解的CO2分子所产生的压力称PCO2 正常值 动脉血3545mmHg 平均值40 mmHg 静脉血较动脉血高57mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标lPCO245mmHg(6kPa)时 为呼酸 代碱的呼吸代偿lPCO235mmHg(4.67kPa)时 为呼碱 代酸的呼吸代偿现在学习的是第14页，共51页3.HCO3-即实际碳酸氢盐(actule bicarbonate,AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值正常值 2227 mmolL平均值 24 mmolL 动、静脉血HCO3-大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO3-22mmol/L 可见于代酸或呼

6、碱代偿 HCO3-27mmol/L 可见于代碱或呼酸代偿现在学习的是第15页，共51页4.标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)在标准条件下 PCO2 40mmHg、Hb完全饱和、温度37 测得的HCO3-值 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 正常值 2227 mmolL 平均值 24 mmolL 正常情况下ABSB ABSB见于代碱或呼酸代偿 ABSB见于代酸或呼碱代偿现在学习的是第16页，共51页5.缓冲碱（buffer base，BB）体液中所用缓冲阴离子总和 包括HCO3-、Pr-、Hb-血浆缓冲碱(BBp)=HCO3-+Pr-24+17 =41mmol/L 全血

7、缓冲碱(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb-=24+17+0.4215 =47.3 mmol/L 仅BB一项降低时,应考虑为贫血(Hb低)现在学习的是第17页，共51页6.碱剩余(base excess，BE)它是表示血浆碱储量增加或减少的量 正常范围3 mmolL 平均为0 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失（base defect,BD）它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标现在学习的是第18页，共51页7.总CO2量（TCO2）化学结合CO2量(24 mmol/L)物理溶解的CO2量(0.0340=1.2mmol/L)正常值241.225.2 mmolL 其意义同HCO3

8、-值8.CO2-CP 是指血浆中呈化合状态的CO2量 理论上应与HCO3-大致相等 但因有NaCO3-等因素干扰 比HCO3-偏高 其意义同HCO3-值现在学习的是第19页，共51页9.PO2 PO2是指血浆中物理溶解的 O2分子所产生的压力lPaO2正常值 80100 mmHg 其正常值随着年龄增加而下降 预计 PaO2值（mmHg）1020.33年龄（岁）10.0lPvO2正常值 40 mmHg现在学习的是第20页，共51页PvO2受呼吸功能影响 循环功能影响 呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现PaO2正常，而PvO2明显降低。因

9、此在判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代现在学习的是第21页，共51页10.血氧饱和度（SO2）指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率 动脉血氧饱和度以SaO2表示 正常范围为 9599。SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲 SaO2可直接测定所得 目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得现在学习的是第22页，共51页第三部分酸碱失衡的判断方法现在学习的是第23页，共51页 主要介绍一下使用pH、PCO2、HCO3-指标的判断方法1.1.判断酸碱失衡的四个步骤判断酸碱失衡的四个步骤1 1）据）据pHpH、PaCO2PaCO2、

10、HCO3-HCO3-变化判断原发因素变化判断原发因素2 2）据所判断的原发因素选用相关的代偿公式）据所判断的原发因素选用相关的代偿公式3 3）据实测）据实测HCO3-/PaCO2HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡比，确定是单纯或混合酸碱失衡4)4)高度怀疑三重酸碱失衡（高度怀疑三重酸碱失衡（TABDTABD）的，同时测电解质，）的，同时测电解质，计算计算AG AG 和潜在和潜在HCO3-HCO3-，判断，判断TABD TABD 现在学习的是第24页，共51页 2.判断酸碱失衡最有用最简单的两规律、三推论两规律、三推论规

11、律规律1 1：HCO3-HCO3-、PaCO2PaCO2代偿的同向性和极限性；代偿的同向性和极限性；推论推论1 1：HCO3-/PaCO2HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡；相反变化必有混合性酸碱失衡；推论推论2 2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2HCO3-/PaCO2明显异常而明显异常而PHPH正常常有混正常常有混合性酸碱失衡；合性酸碱失衡；规律规律2 2：原发失衡的变化：原发失衡的变化 代偿变化；代偿变化；推论推论3 3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定PHPH偏向；偏向；现在学习的是第25页，共51页l l

12、 3.判断酸碱失衡的两个概念1)阴离子间隙（阴离子间隙（AG）反映了未测定的阳离子与未测定阴离子之差，表示为AG=Na-(Cl-HCO3).正常范围：8-16mmol/L,凡是AG16mmol/L,应考虑高AG代酸存在。l2)潜在潜在HCO3，是指排除并存在高AG代酸对HCO3掩盖作用之后的HCO3,用公式表示潜在HCO3=实测HCO3+AG.其意义可揭示代碱+高AG代酸和三重酸碱失衡代碱存在。现在学习的是第26页，共51页 牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的 根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的l lpH7.40 提示原发失衡可能为

13、酸中毒l lpH7.40 原发失衡可能为碱中毒现在学习的是第27页，共51页举例pH 7.32、HCO3-15 mmol/L、PaCO2 30mmHg分析 PaCO230 mmHg40 mmHg 可能为呼碱 HCO3-1524mmol/L 可能代酸 但因pH 7.327.40 偏酸结论 代酸现在学习的是第28页，共51页举例pH 7.45、HCO3-32 mmolL、PaCO2 48mmHg分析 PaCO2 48mmHg40 mmHg 可能为呼酸 HCO3-3224 mmolL 可能代碱 但因pH 7.457.40 偏碱结论 代碱现在学习的是第29页，共51页举例pH 7.42、HCO3-19

14、 mmol/L、PaCO2 29mmHg分析 PaCO2 29mmHg40 mmHg 可能为呼碱 HCO3-1924 mmolL 可能代酸 但因pH 7.427.40 偏碱结论 呼碱现在学习的是第30页，共51页举例pH7.35、HCO3-32 mmol/L、PaCO260mmHg分析 PaCO2 60 mmHg40mmHg 可能为呼酸 HCO3-3224 mmol/L 可能代碱 但因pH 7.357.40 偏酸结论 呼酸现在学习的是第31页，共51页3.分析单纯性和混合性酸碱失衡 根据上述代偿规律 一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化 必定为混合性性酸碱失衡 临床上常见有以下二种情况现在学

15、习的是第32页，共51页(1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降 肯定为呼酸合并代酸举例 pH 7.22、HCO3-20 mmol/L、PaCO2 50 mmHg分析 PaCO2 5040 mmHg HCO3-2024 mmol/L结论 呼酸并代酸现在学习的是第33页，共51页(2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高 肯定为呼碱并代碱举例 pH 7.57、HCO3-28 mmol/L、PaCO2 32 mmHg分析 PaCO23240mmHg HCO3-2824 mmolL结论 呼碱并代碱现在学习的是第34页，共51页PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸碱失衡的可能需用

16、酸碱失衡的公式计算来判断现在学习的是第35页，共51页举例 pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42 mmolL分析 PaCO275明显大于40 mmHg HCO3-42明显大于24 mmolL pH 7.37在正常范围内 提示有混合性酸碱失衡的可能 用单纯性酸碱失衡公式判断 PaCO2 7540 mmHg 提示有呼酸可能 用公式计算HCO3-=0.35PaCO25.58 =0.35(75-40)5.58=12.255.58 预计HCO3-=2412.255.58=41.8330.67 实测HCO3-4241.83 mmolL 提示代碱存在 结论 呼酸并代碱现在学习的是第36页，共

17、51页4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断 正确使用公式必须要遵从以下步骤l必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数并结合临床确定原发失衡l根据原发失衡选用合适公式l将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡l若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比现在学习的是第37页，共51页举例 pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析 HCO3-3224 mmolL,提示有代碱可能按

18、代碱公式计算 PaCO2=0.9HCO3-5 =0.9(32-24)5 =7.25 mmHg预计 PaCO2=正常PaCO2PaCO2 =407.25=47.25 =52.242.2 mmHg实测 PaCO2 39 mmHg42.2 mmHg提示 有呼碱成立 虽然此时PaCO2 39 mmHg在正常范围内，仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱现在学习的是第38页，共51页举例 pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14 mmol/L分析 HCO3-1424mmol/L，PaCO22440 mmHg pH 7.397.40,提示代酸存在 按代酸预计代偿公式计算 PaCO2=1.5HC

19、O3-82 =1.51482 =2731 mmHg 实测 PaCO22427mmHg提示 呼碱存在 虽然pH 7.39在正常范围内 仍可诊断为呼碱并代酸现在学习的是第39页，共51页常用酸碱失衡预计代偿公式(按mmHg计算)原发失衡原发化学变化代偿反应预计代偿公式代偿极限代酸代碱呼酸呼碱HCO3-HCO3-PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2HCO3-HCO3-PaCO2=1.5*HCO3-+82PaCO2=0.9*HCO3-5急性：代偿引起HCO3-3-4mmol/L慢性：HCO3-=0.35*PCO25.58急性：HCO3-=0.2*PCO22.5慢性：HCO3-=0.49*PCO21

20、.7210mmHg55mmHg30mmol/L42-45mmol/L18mmol/L12-15mmol/L注：注：代偿极限：指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大值或最小值有“”者为变化值；无“”者为绝对值现在学习的是第40页，共51页5.结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察现在学习的是第41页，共51页第四部分酸碱失衡的处理原则现在学习的是第42页，共51页（一）呼酸的处理l l1.通畅气道，尽快解除CO2潴留，随着PaCO2，PH随之趋

21、向正常l l2.补碱原则：原则上不补碱，但PH60mmHg以上。l l4.严防CO2排除后碱中毒。CO2排除不宜过快、过多。l l5.注意高血钾对心的损害：现在学习的是第43页，共51页（二）呼碱的处理l1.治疗原发病，纠正缺氧，对呼碱无须特殊处理l2.HCO3同时K+，应想到呼碱的可能，不应再补碱性药物，牢记：低钾碱中毒、碱中毒低钾l3.注意：呼碱必伴HCO3，不要误认为代酸而补碱现在学习的是第44页，共51页（三）代酸的处理l l 补碱原则：轻度代酸（PH7.2）可以不补碱性药物；PH7.2时，一次补5%NaHCO3的量控制在250ml以内现在学习的是第45页，共51页（四）代碱的处理l

22、l1.1.代碱大部分是医源性引起，临床上应注意预防。需要药物纠代碱大部分是医源性引起，临床上应注意预防。需要药物纠正的碱中毒，仅见于代碱或碱血症严重且伴有代碱的混合型酸正的碱中毒，仅见于代碱或碱血症严重且伴有代碱的混合型酸碱失衡。碱失衡。l l2.2.常用的药物常用的药物:l l （1 1）.KCl:.KCl:是纠正代碱又是预防代碱的最常用、最有效的是纠正代碱又是预防代碱的最常用、最有效的措施。措施。（2 2）：盐酸精氨酸）：盐酸精氨酸 （3 3）醋氮酰胺）醋氮酰胺 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒现在学习的是第46页，共51页（五）混合性酸碱失衡的处理l l1.1.积极治疗原发病积极治疗原发病

23、l l2.2.同时纠正同时纠正2 2种或种或3 3种原发酸碱失衡种原发酸碱失衡l l3.3.维持维持PHPH在相对正常范围，不宜补过多的酸性或碱性药在相对正常范围，不宜补过多的酸性或碱性药物物l l.补碱性药物的原则：补碱性药物的原则：PH7.2PH7.2l l.补酸性药物的原则补酸性药物的原则:一般不补，即使一般不补，即使PHPH的呼碱并代碱。的呼碱并代碱。现在学习的是第47页，共51页l l注意：对混合性酸碱失衡的呼碱不需特殊处理，原发注意：对混合性酸碱失衡的呼碱不需特殊处理，原发疾病纠正，呼碱自然好转；对混合性酸碱失衡的代碱疾病纠正，呼碱自然好转；对混合性酸碱失衡的代碱应以预防为主，包括

24、慎用碱性药物、排钾利尿剂、激应以预防为主，包括慎用碱性药物、排钾利尿剂、激素、注意补钾；对严重碱血症的混合性酸碱失衡，常素、注意补钾；对严重碱血症的混合性酸碱失衡，常见于呼碱并代碱，应尽快将碱性见于呼碱并代碱，应尽快将碱性PHPH降下来。降下来。l l4.4.同时兼顾纠正电解质紊乱：混合性酸碱失衡常同时存在同时兼顾纠正电解质紊乱：混合性酸碱失衡常同时存在严重电解质紊乱，其中严重电解质紊乱，其中HCO3HCO3和和Cl Cl 变化与变化与CO2CO2变化有变化有关，无须处理。临床上要重视低关，无须处理。临床上要重视低K+K+低低Na+Na+的纠正。的纠正。l l5.5.注意纠正低氧血症注意纠正低氧血症现在学习的是第48页，共51页（五）（五）COCO中毒时不能用中毒时不能用PaO2PaO2判断组织的缺氧状态判断组织的缺氧状态l l应该用应该用SaO2SaO2、COHbCOHbl lCOCO与血红蛋白亲和力约为与血红蛋白亲和力约为O2O2的的230 230 260260倍倍l lCOHbCOHb解离速度为解离速度为HbO2HbO2的的1/36001/3600现在学习的是第49页，共51页谢谢 谢谢现在学习的是第50页，共51页感谢大家观看现在学习的是第51页，共51页