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1、慢性咳嗽的诊治慢性咳嗽的诊治第1页，本讲稿共47页引引 言言n n咳嗽为临床常见症状之一。n n为人体重要的防御机制，能将呼吸道内分泌物或异物排出体外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。n n另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还可导致各种并发症。n n未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊量的1038。第2页，本讲稿共47页咳嗽的发病机制咳嗽的发病机制n n咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸中枢咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸中枢咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸中枢咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸中枢附近。附近。附
2、近。附近。n n当耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等器官受到当耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等器官受到各种病因的刺激，通过分布于这些器官的迷走神经、各种病因的刺激，通过分布于这些器官的迷走神经、三叉神经、舌咽神经的分支，刺激传递到延髓附近三叉神经、舌咽神经的分支，刺激传递到延髓附近的咳嗽中枢。的咳嗽中枢。n n由传出纤维通过喉下神经、迷走神经、膈神经及脊由传出纤维通过喉下神经、迷走神经、膈神经及脊神经分别将反应传到声门、膈肌和其他呼吸肌引起神经分别将反应传到声门、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射。咳嗽反射。n n咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快适应咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快适应咳嗽感受器有存在
3、于咽喉粘膜的快适应咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快适应“刺激刺激刺激刺激”感受器和感受器和感受器和感受器和存在于支气管和肺泡壁的存在于支气管和肺泡壁的存在于支气管和肺泡壁的存在于支气管和肺泡壁的C C纤维感受器。纤维感受器。纤维感受器。纤维感受器。第3页，本讲稿共47页评价咳嗽效率标准n n最大呼气口腔压测定以评价咳嗽强度。最大呼气口腔压测定以评价咳嗽强度。n n最大呼气口腔压大于最大呼气口腔压大于60 cmH20，所产生的，所产生的气流足以形成有效咳嗽；最大呼气口腔压小气流足以形成有效咳嗽；最大呼气口腔压小于于40 cmH20表明气道可能存在过多分泌物，表明气道可能存在过多分泌物，需气道吸引。
4、需气道吸引。n n缺乏峰流速仪时，咳嗽流速缺乏峰流速仪时，咳嗽流速容量曲线可以容量曲线可以作为呼气肌强度的检测指标。作为呼气肌强度的检测指标。第4页，本讲稿共47页咳嗽并发症咳嗽并发症n n当剧烈咳嗽时，胸内压可到达当剧烈咳嗽时，胸内压可到达300mmHg，呼气速度达到呼气速度达到2800cm/s。剧烈咳嗽时产生。剧烈咳嗽时产生的气道压力和气体流速可有效地清除气道内的气道压力和气体流速可有效地清除气道内过多的分泌物和异物，并有心肺复苏作用，过多的分泌物和异物，并有心肺复苏作用，但也能引起各种并发症，并直接影响了生活但也能引起各种并发症，并直接影响了生活质量。质量。第5页，本讲稿共47页咳嗽并发
5、症咳嗽并发症n n低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻出血等；低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻出血等；低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻出血等；低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻出血等；n n气胸、咯血和纵膈气肿；气胸、咯血和纵膈气肿；气胸、咯血和纵膈气肿；气胸、咯血和纵膈气肿；n n腹股沟疝、脾破裂等；腹股沟疝、脾破裂等；腹股沟疝、脾破裂等；腹股沟疝、脾破裂等；n n咳嗽晕厥，癫痫发作：咳嗽晕厥，癫痫发作：咳嗽晕厥，癫痫发作：咳嗽晕厥，癫痫发作：n n咳嗽晕厥可能是胸内压增高使静脉回流受阻，心排血量下降和咳嗽晕厥可能是胸内压增高使静脉回流受阻，心排血量下降和咳嗽晕厥可能是胸内
6、压增高使静脉回流受阻，心排血量下降和咳嗽晕厥可能是胸内压增高使静脉回流受阻，心排血量下降和脑血流量减少所致。脑血流量减少所致。脑血流量减少所致。脑血流量减少所致。n n肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开、疲劳、肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开、疲劳、声嘶、失眠、多汗、尿失禁等多种并发症。声嘶、失眠、多汗、尿失禁等多种并发症。第6页，本讲稿共47页咳嗽的分类根据病程根据病程 急性：急性：急性：急性：3338888周周周周根据性质根据性质根据性质根据性质n n干咳干咳干咳干咳n n湿咳湿咳湿咳湿咳第7页，本讲稿共47页急性咳嗽n n普通感冒，最常见病因普通感冒，最常见病因普通感冒，最常见病因
7、普通感冒，最常见病因n n急性气管支气管炎急性气管支气管炎急性气管支气管炎急性气管支气管炎n n急性鼻炎急性鼻炎急性鼻炎急性鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎n n变应性鼻炎变应性鼻炎变应性鼻炎变应性鼻炎n n慢性支气管炎急性加重慢性支气管炎急性加重慢性支气管炎急性加重慢性支气管炎急性加重n n哮喘急性发作哮喘急性发作哮喘急性发作哮喘急性发作n n常与鼻后滴流有关常与鼻后滴流有关常与鼻后滴流有关常与鼻后滴流有关第8页，本讲稿共47页亚急性咳嗽亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndr
8、omeupper airway cough syndrome，UACSUACS）、）、CVACVA、细菌性鼻窦炎等。、细菌性鼻窦炎等。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治进行诊治。感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽n n当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原体如当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈。除呼吸道病毒外，其他病
9、原体如细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最为常见，又细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最为常见，又称为称为“感冒后咳嗽感冒后咳嗽”。n n感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3 38 8周，周，X X线胸片检查线胸片检查无异常。无异常。n n部分病人可伴有气道高反应性部分病人可伴有气道高反应性n n机制机制n n气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应性增加气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应性增加n n鼻后滴流鼻后滴流第9页，本讲稿共47页慢性咳嗽的定义 慢性咳
10、嗽病因较多，通常根据胸部慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X X线检查有无异常分为二类：一类为线检查有无异常分为二类：一类为线检查有无异常分为二类：一类为线检查有无异常分为二类：一类为X X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X X线线线线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的胸片
11、无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。n n咳嗽是主要症状，持续咳嗽是主要症状，持续咳嗽是主要症状，持续咳嗽是主要症状，持续 8 8周周周周n n无明确的咳嗽原因无明确的咳嗽原因无明确的咳嗽原因无明确的咳嗽原因n n常规常规常规常规X X线检查阴性线检查阴性线检查阴性线检查阴性n n经常规治疗效果不佳且病因未明者经常规治疗效果不佳且病因未明者经常规治疗效果不佳且病因未明者经常规治疗效果不佳且病因未明
12、者第10页，本讲稿共47页n n非哮喘嗜酸细胞性支气管炎（非哮喘嗜酸细胞性支气管炎（非哮喘嗜酸细胞性支气管炎（非哮喘嗜酸细胞性支气管炎（NAEBNAEB）n n上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（UACSUACS）/PNDS/PNDSn n咳嗽变应性哮喘（咳嗽变应性哮喘（咳嗽变应性哮喘（咳嗽变应性哮喘（CVACVA）n n胃食管反流（胃食管反流（胃食管反流（胃食管反流（GERDGERD）n n变应性咳嗽（变应性咳嗽（变应性咳嗽（变应性咳嗽（ACAC）n n其他有：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、药物相关性咳嗽、心因性咳其他有：慢性支气管炎、支气管扩
13、张、支气管内膜结核、药物相关性咳嗽、心因性咳其他有：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、药物相关性咳嗽、心因性咳其他有：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、药物相关性咳嗽、心因性咳嗽、肺间质病变、气道肿瘤、异物等嗽、肺间质病变、气道肿瘤、异物等嗽、肺间质病变、气道肿瘤、异物等嗽、肺间质病变、气道肿瘤、异物等n n感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽n n吸烟与环境污染吸烟与环境污染吸烟与环境污染吸烟与环境污染慢性咳嗽的病因第11页，本讲稿共47页Irwins RS,et al.Am Rev Respir DisIrwins RS,et al.Am Rev Respir Dis，
14、1990;141(3):640-7.1990;141(3):640-7.慢性咳嗽的主要病因构成慢性咳嗽的主要病因构成n=102 美 国第12页，本讲稿共47页Fujimura M,et al.(Kanazawa Asthma Research Group).Importance of atopic cough,cough variant asthma and sinobronchial syndrome as causes of chronic cough in Hokuriku area of Japan.Respirology，2005;10:201-207.Three common ca
15、uses of chronic cough in JapanCVA+cough predominant asthma(asthmatic cough):43.6%AC:35.8%SBS:25.5%.第13页，本讲稿共47页n nGERD:2.4%n nSmokers bronchitis(chronic bronchitis):1.8%n nACE I:1.2%n nBronchogenic carcinoma:0.6%n nvolatile solvent-induced cough:0.6%PNDS-induced non-productive cough was not foundPND
16、S-induced non-productive cough was not foundOther causes of chronic cough第14页，本讲稿共47页Fujimura M,et al.Respirology 2005;10:201-207.慢性咳嗽的主要病因构成慢性咳嗽的主要病因构成ACCVASBSBAG E R01020304050可能确定可能+确定双病因 其它 未知日 本第15页，本讲稿共47页慢性咳嗽的主要病因构成马洪明马洪明,等等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.2003;26(11):675-8.广州呼吸疾病研究所专科门诊
17、广州呼吸疾病研究所专科门诊n=86第16页，本讲稿共47页慢性咳嗽的病因构成慢性咳嗽的病因构成咳嗽病因 病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例）鼻炎/鼻窦炎 17%（39例）咳嗽变异型哮喘 14%（31例）变应性咳嗽 12%（28例）胃食管反流 12%（27例）慢性咽炎 8%（19例）感冒后咳嗽 5%（11例）慢性支气管炎 4%（10例）支气管扩张症 1%（2例）左心衰竭 0.5%（1例）肺间质纤维化 0.5%（1例）病因未明 4%（9例）广州呼研所，2006第17页，本讲稿共47页病因病因病因病因例数例数例数例数%CVACVA292925.625.6PNDSPNDS161619.5
18、19.5GERGER131315.815.8ACEIACEI121214.614.6EBEB2 22.42.4ACAC2 22.42.4ILDILD2 22.42.4病因不明病因不明6 67.37.3*慢性咳嗽定义为8周中日友好医院第18页，本讲稿共47页国内外病因构成的差别n n国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：n nPNDS、CVA、GERC、EB、ACn n但构成比不同n n广州呼吸疾病研究所：EB22%n n日本：AC 35.8%n n美国、欧洲：PNDS占首位n n国内多数资料：CVA占首位第19页，本讲稿共47页诊 断n n病史与症状病史与症状n n咳嗽性质咳嗽性质n n咳嗽节律
19、咳嗽节律n n咳嗽时间咳嗽时间n n咳嗽音色咳嗽音色n n体位改变体位改变n n年龄，性别，职业史年龄，性别，职业史n n环境因素，吸烟史，环境刺激因素环境因素，吸烟史，环境刺激因素n n伴发情况，病人的一般健康状况伴发情况，病人的一般健康状况，有无服，有无服ACE-1药物药物 第20页，本讲稿共47页诊断n n体体 征征n n气管位置气管位置n n有无上腔静脉阻塞综合征有无上腔静脉阻塞综合征n n肺部罗音肺部罗音n n肺气肿肺气肿n n淋巴结肿大淋巴结肿大n n杵状指杵状指n n心界大小、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。心界大小、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。第21页，本讲稿共47页实验室
20、检查n n痰的量和性状痰的量和性状n n痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫等痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫等n n痰细菌或真菌培养痰细菌或真菌培养n n血常规及嗜酸性粒细胞计数。血常规及嗜酸性粒细胞计数。第22页，本讲稿共47页胸部X线检查n nX X线胸片：线胸片：线胸片：线胸片：n n可确定肺部病变的部位、范围与形态，有时也可一定程可确定肺部病变的部位、范围与形态，有时也可一定程可确定肺部病变的部位、范围与形态，有时也可一定程可确定肺部病变的部位、范围与形态，有时也可一定程度确定其性质。度确定其性质。度确定其性质。度确定其性质。n n支气管碘油造影支气管碘油造影支气管碘油造影支气管碘油造影n
21、n可诊断支气管扩张。可诊断支气管扩张。可诊断支气管扩张。可诊断支气管扩张。n n胸部胸部胸部胸部CTCT、MRIMRI：n n对于肺深部病变诊断价值较大。对于肺深部病变诊断价值较大。对于肺深部病变诊断价值较大。对于肺深部病变诊断价值较大。n nCTCT导向肺穿刺导向肺穿刺n n适用于边缘肺野内较小的肿物。适用于边缘肺野内较小的肿物。适用于边缘肺野内较小的肿物。适用于边缘肺野内较小的肿物。n n纤维支气管镜、纵膈镜等检查纤维支气管镜、纵膈镜等检查纤维支气管镜、纵膈镜等检查纤维支气管镜、纵膈镜等检查n n支气管内膜结核、支气管内异物、肺癌支气管内膜结核、支气管内异物、肺癌支气管内膜结核、支气管内异
22、物、肺癌支气管内膜结核、支气管内异物、肺癌第23页，本讲稿共47页特殊检查n n咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘n n支气管扩张试验支气管扩张试验支气管扩张试验支气管扩张试验n n峰流速仪测昼夜峰流速仪测昼夜峰流速仪测昼夜峰流速仪测昼夜PEFPEF的变异率的变异率的变异率的变异率n n必要时作支气管激发试验。必要时作支气管激发试验。必要时作支气管激发试验。必要时作支气管激发试验。n n过敏原检查过敏原检查过敏原检查过敏原检查n n鼻后滴漏所致咳嗽鼻后滴漏所致咳嗽鼻后滴漏所致咳嗽鼻后滴漏所致咳嗽n n鼻副窦的鼻副窦的鼻副窦的鼻副窦的X X片或片或片或片或CTCT片，过敏原检查。片，过敏原检查。片，过
23、敏原检查。片，过敏原检查。n n胃食道返流病胃食道返流病胃食道返流病胃食道返流病n n应做食道钡餐，内窥镜应做食道钡餐，内窥镜应做食道钡餐，内窥镜应做食道钡餐，内窥镜n n2424小时食道小时食道小时食道小时食道PHPH监测等。监测等。监测等。监测等。第24页，本讲稿共47页慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序2009版版第25页，本讲稿共47页咳嗽变应性哮喘n n 咳嗽可以是哮喘唯一的症状，即咳嗽变异咳嗽可以是哮喘唯一的症状，即咳嗽变异型哮喘。型哮喘。n n诊断标准：（诊断标准：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激发试验阳）
24、支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支，或支气管舒张试验阳性；（气管舒张试验阳性；（3）支气管舒张剂治）支气管舒张剂治疗有效。疗有效。n n其治疗同哮喘一样其治疗同哮喘一样n n如与某种刺激有关，病人应离开这一环境。如与某种刺激有关，病人应离开这一环境。第26页，本讲稿共47页鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征/上气道咳嗽综合征n nUACSUACS除了鼻部疾病外，除了鼻部疾病外，除了鼻部疾病外，除了鼻部疾病外，UACSUACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非还常与咽喉部的疾病有关，
25、如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。n n临床表现：（临床表现：（临床表现：（临床表现：（1 1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感（频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感（频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感（频繁清嗓、咽
26、后黏液附着、鼻后滴流感（2 2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。（要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。（要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。（要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。（3 3）辅助检查：慢性）辅助检查：慢性）辅助检查：慢性）辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽
27、具有季节性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检查有助于或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检查有助于或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检查有助于或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检查有助于诊断。诊断。诊断。诊断。n n注意有无合并下气道疾病、注意有无合并下气道疾病、注意有无合并下气道疾病、注意有无合并下气道疾病、GERCGERC等复合病因的情况。治疗：等复合病因的情况。治疗：等复合病因的情况。治疗：等复合病因的情况。治疗：n n定义：鼻部疾病引
28、起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDSPNDS。n n第一代抗组织胺类药物联合血管收缩剂是治疗大多数第一代抗组织胺类药物联合血管收缩剂是治疗大多数第一代抗组织胺类药物联合血管收缩剂是治疗大多数第一代抗组织胺类药物联合血管收
29、缩剂是治疗大多数PNDSPNDS引起咳嗽病人的有效方案。引起咳嗽病人的有效方案。引起咳嗽病人的有效方案。引起咳嗽病人的有效方案。n n鼻副窦炎的治疗包括有效的抗菌药物，血管收缩剂或抗组鼻副窦炎的治疗包括有效的抗菌药物，血管收缩剂或抗组鼻副窦炎的治疗包括有效的抗菌药物，血管收缩剂或抗组鼻副窦炎的治疗包括有效的抗菌药物，血管收缩剂或抗组织胺类，经鼻吸入激素。织胺类，经鼻吸入激素。织胺类，经鼻吸入激素。织胺类，经鼻吸入激素。第27页，本讲稿共47页胃食道返流病n n当含有酸和蛋白酶、胆酸和胰酶等有毒物质当含有酸和蛋白酶、胆酸和胰酶等有毒物质的胃内容物返流时，食道下段粘膜广泛暴露的胃内容物返流时，食道
30、下段粘膜广泛暴露在返流的胃内容物中常常引起烧心，上腹部在返流的胃内容物中常常引起烧心，上腹部或胸骨后不适，长期可致食道炎，食道溃疡或胸骨后不适，长期可致食道炎，食道溃疡，甚至并发出血或狭窄。，甚至并发出血或狭窄。n n由于迷走神经介导的下段食道气管支气管由于迷走神经介导的下段食道气管支气管返流机制吸入而引起咳嗽。但是，当返流机制吸入而引起咳嗽。但是，当GERD引起慢性咳嗽时引起慢性咳嗽时75可以没有消化道症状。可以没有消化道症状。第28页，本讲稿共47页嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎n n定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘
31、性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。反应良好。n n 诊断：诊断：EBEB临床表现缺乏特征性，部分表现类似临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVACVA，体格检查无，体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查（附件异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查（附件2 2）。具）。具体标准如下：（体标准如下：（1 1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰。）慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰。（2 2）X X线胸片正常。（线胸片正常。（3 3）肺通气功能正常，气道高反应性检测）肺通气功能正常，气道高反应
32、性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常。（阴性，呼气峰流速日间变异率正常。（4 4）痰细胞学检查嗜酸粒细）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例胞比例 2.5%2.5%。（。（5 5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（6 6）口）口服或吸入糖皮质激素有效。服或吸入糖皮质激素有效。n n治疗：治疗：EBEB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250250500g500g）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天）或等
33、效剂量的其他糖皮质激素，每天2 2次，持续应用次，持续应用4 4周周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天101020mg20mg，持续，持续3 35 5天。天。第29页，本讲稿共47页变应性咳嗽变应性咳嗽n n定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或喘、变应性鼻炎或EBEB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、性咽喉炎、U
34、ACSUACS及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一步明确。步明确。n n诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考。（诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考。（1 1）慢）慢性咳嗽，多为刺激性干咳。（性咳嗽，多为刺激性干咳。（2 2）肺通气功能正常，气道高反）肺通气功能正常，气道高反应性阴性。（应性阴性。（3 3）具有下列指征之一：）具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏有过敏性疾病史或过敏物质接触史；物质接触史；变应原皮试阳性；变应原皮试阳性；血清总血清总IgEIgE或特异性或特异性IgEIgE增高；增高；咳嗽敏感性增高。咳嗽敏感性增高。n n
35、治疗：对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（治疗：对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3 35d5d）口服糖皮质激素。）口服糖皮质激素。第30页，本讲稿共47页慢性支气管炎 n n 慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成气慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成气慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成气慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成气道炎症，粘液高分泌和粘液纤毛清除功能机制损伤造道炎症，粘液高分泌和粘液纤毛清除功能机制损伤造道炎症，粘液高分泌和粘液纤毛清除功能机制损伤造道炎症，粘液高分泌和粘液纤毛清除功能机制损伤造成。成。成。成。n n咳
36、嗽是主要临床表现之一。咳嗽是主要临床表现之一。咳嗽是主要临床表现之一。咳嗽是主要临床表现之一。n n治疗目标是减轻气道炎症和减少痰液生成治疗目标是减轻气道炎症和减少痰液生成治疗目标是减轻气道炎症和减少痰液生成治疗目标是减轻气道炎症和减少痰液生成n n首先去除环境刺激，尤其要戒烟。首先去除环境刺激，尤其要戒烟。首先去除环境刺激，尤其要戒烟。首先去除环境刺激，尤其要戒烟。n n急性发作期抗菌药物，祛痰，平喘治疗，异丙托品可以减轻痰液急性发作期抗菌药物，祛痰，平喘治疗，异丙托品可以减轻痰液急性发作期抗菌药物，祛痰，平喘治疗，异丙托品可以减轻痰液急性发作期抗菌药物，祛痰，平喘治疗，异丙托品可以减轻痰液
37、生成和咳嗽，镇咳剂应少用。生成和咳嗽，镇咳剂应少用。生成和咳嗽，镇咳剂应少用。生成和咳嗽，镇咳剂应少用。n n糖皮质激素可减轻急性发作期糖皮质激素可减轻急性发作期糖皮质激素可减轻急性发作期糖皮质激素可减轻急性发作期COPDCOPD的咳喘症状，长期疗效的咳喘症状，长期疗效的咳喘症状，长期疗效的咳喘症状，长期疗效不肯定。不肯定。不肯定。不肯定。第31页，本讲稿共47页支气管扩张 n n慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，并常于晨间或变慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，并常于晨间或变慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，并常于晨间或变慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，并常于晨间或变换体位时咳嗽加剧为其主要症状。换
38、体位时咳嗽加剧为其主要症状。换体位时咳嗽加剧为其主要症状。换体位时咳嗽加剧为其主要症状。n n干性支扩以反复咳血为主。干性支扩以反复咳血为主。干性支扩以反复咳血为主。干性支扩以反复咳血为主。n n诊断需结合病史、固定性湿罗音、杵状指，胸片，高分诊断需结合病史、固定性湿罗音、杵状指，胸片，高分诊断需结合病史、固定性湿罗音、杵状指，胸片，高分诊断需结合病史、固定性湿罗音、杵状指，胸片，高分辨胸部辨胸部辨胸部辨胸部CTCT，必要时支气管碘油造影。，必要时支气管碘油造影。，必要时支气管碘油造影。，必要时支气管碘油造影。n n急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘液清除治疗可以有明显疗急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘
39、液清除治疗可以有明显疗急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘液清除治疗可以有明显疗急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘液清除治疗可以有明显疗效。效。效。效。第32页，本讲稿共47页气管支气管结核气管支气管结核n n气管气管-支气管结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在支气管结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现为单国内并不罕见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核，其主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、纯性支气管结核，其主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，有些患者咳嗽是惟一的临床表现，查体消痩等结核中毒症状，
40、有些患者咳嗽是惟一的临床表现，查体有时可闻及局限性吸气期干啰音。有时可闻及局限性吸气期干啰音。X X 线胸片无明显异常改变，线胸片无明显异常改变，临床上容易误诊及漏诊。临床上容易误诊及漏诊。n n对怀疑气管对怀疑气管-支气管结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。支气管结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X X线胸片的直接征象不多，可见线胸片的直接征象不多，可见气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CTCT特别是高特别是高分辨率分辨率CTCT显示支气管病变征象较显示
41、支气管病变征象较X X线胸片更为敏感，尤其能显示线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。支气管镜检查是确诊气叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。支气管镜检查是确诊气管管-支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。高。第33页，本讲稿共47页支气管肺癌 n n 早期常见症状为咳嗽和咳血，且常呈刺激早期常见症状为咳嗽和咳血，且常呈刺激性呛咳，尤其是长期吸烟或职业性接触刺激性呛咳，尤其是长期吸烟或职业性接触刺激性粉尘烟雾者，必须考虑肺癌的可能性，进性粉尘烟雾者，必须考虑肺癌的可能性，进行胸片，痰癌细胞检查，纤维支
42、气管镜检查，行胸片，痰癌细胞检查，纤维支气管镜检查，CT或或MRI检查。检查。第34页，本讲稿共47页药物性咳嗽 n n最常见药物是最常见药物是ACEIACEI。n n血管紧张素转化酶抑制剂其发生率高达血管紧张素转化酶抑制剂其发生率高达15%15%。n n多为刺激性干咳，咳嗽在服药后多为刺激性干咳，咳嗽在服药后多为刺激性干咳，咳嗽在服药后多为刺激性干咳，咳嗽在服药后2424小时至数月内发作。小时至数月内发作。n n因缺乏实验室检查，在服用因缺乏实验室检查，在服用因缺乏实验室检查，在服用因缺乏实验室检查，在服用ACEIACEI期间出现症状即应考期间出现症状即应考期间出现症状即应考期间出现症状即应
43、考虑，诊断应在停药后作出，症状多在停药后虑，诊断应在停药后作出，症状多在停药后虑，诊断应在停药后作出，症状多在停药后虑，诊断应在停药后作出，症状多在停药后4 4周内消失。周内消失。周内消失。周内消失。n n其他药物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺内病变和其他药物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺内病变和其他药物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺内病变和其他药物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺内病变和X线异常。线异常。线异常。线异常。第35页，本讲稿共47页慢性间质性肺病 n n一组包括肺泡和间质水肿，细胞浸润的弥漫一组包括肺泡和间质水肿，细胞浸润的弥漫性病变，及特发性肺纤维化。性病变，及特发性肺纤
44、维化。n n主要临床表现除咳嗽咳痰，更有进行性气短、主要临床表现除咳嗽咳痰，更有进行性气短、紫绀、杵状指；紫绀、杵状指；n n肺功能有限制性通气功能障碍，弥散减退，肺功能有限制性通气功能障碍，弥散减退，低氧血症。低氧血症。n n肺活检可以确定诊断。肺活检可以确定诊断。第36页，本讲稿共47页感染后咳嗽 n n当病人主诉在一次呼吸道感染之后咳嗽当病人主诉在一次呼吸道感染之后咳嗽X线线胸片正常即应考虑；胸片正常即应考虑；n n其诊断是排除性的临床诊断。其诊断是排除性的临床诊断。n n感染后咳嗽最后总要缓解。有时对口服激素感染后咳嗽最后总要缓解。有时对口服激素治疗有反应，吸入激素或异丙托品可减轻咳治
45、疗有反应，吸入激素或异丙托品可减轻咳嗽。嗽。第37页，本讲稿共47页淤血性支气管炎（心源性咳嗽）n n慢性左心衰竭病人由于支气管粘膜长期淤血，慢性左心衰竭病人由于支气管粘膜长期淤血，常有持久的咳嗽；常有持久的咳嗽；n n多在夜间平卧或活动后加剧，两肺底有弥漫多在夜间平卧或活动后加剧，两肺底有弥漫性中小湿罗音。性中小湿罗音。n n可能由于主动脉瘤、增大的左心房和扩张的可能由于主动脉瘤、增大的左心房和扩张的肺动脉压迫气管、支气管或合并支气管感染肺动脉压迫气管、支气管或合并支气管感染，支气管肺炎等所致。，支气管肺炎等所致。第38页，本讲稿共47页精神性和习惯性咳嗽 n n是一种清咽（嗽咽）的声音，病
46、人常感到咽是一种清咽（嗽咽）的声音，病人常感到咽部不适；部不适；n n诊断主要是排除性诊断；须鉴别由诊断主要是排除性诊断；须鉴别由PNDS所所致咳嗽。致咳嗽。n n应给于暗示和劝告，短期应用非特异性镇咳应给于暗示和劝告，短期应用非特异性镇咳治疗。治疗。第39页，本讲稿共47页小儿咳嗽病因n n哮喘哮喘哮喘哮喘n n上下呼吸道感染上下呼吸道感染n nGERDn n少见原因少见原因少见原因少见原因n n先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病n n异物吸入异物吸入异物吸入异物吸入n n气管异物是婴幼儿慢性咳嗽的原因之一，特别是气管异物是婴幼儿慢性咳嗽的原因之一，特别是气管异物是婴幼儿慢性咳
47、嗽的原因之一，特别是气管异物是婴幼儿慢性咳嗽的原因之一，特别是1-31-3岁儿童。岁儿童。岁儿童。岁儿童。n n环境因素环境因素环境因素环境因素n n父母亲吸烟是对婴儿健康的威胁和父母亲吸烟是对婴儿健康的威胁和父母亲吸烟是对婴儿健康的威胁和父母亲吸烟是对婴儿健康的威胁和2 2岁以内严重胸部疾病的危险因岁以内严重胸部疾病的危险因岁以内严重胸部疾病的危险因岁以内严重胸部疾病的危险因子，对长远的肺功能也有影响。子，对长远的肺功能也有影响。子，对长远的肺功能也有影响。子，对长远的肺功能也有影响。第40页，本讲稿共47页慢性咳嗽的经验性治疗慢性咳嗽的经验性治疗n n慢性咳嗽的经验性治疗是指在病因诊断不确
48、定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。n n针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗n n根据病史推测可能的慢性咳嗽病因根据病史推测可能的慢性咳嗽病因n n推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗，如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等，这些制剂对治疗，如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等，这些制剂对UACS/PNDSUACS/PNDS、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的治疗作用。怀疑治疗作用。怀疑CVACVA及及EBEB者，可先口服3 35d5d激
49、素治激素治疗，症状缓解后改用糖皮质激素或联合疗，症状缓解后改用糖皮质激素或联合2-2-受体激动剂受体激动剂治疗。治疗。第41页，本讲稿共47页慢性咳嗽的经验性治疗慢性咳嗽的经验性治疗n n咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。多数慢性咳嗽病因与感染病因无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。n nUACSUACS或PNDSPNDS、CVACVA、EBEB的经验性治疗常为的经验性治疗常为1 12 2周，周，GERC至少至少2 24 4周。口服糖皮质激素一般不超过1 1周。周。经验治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案经验治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。进行治疗。n n
50、经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。密切随访，避免漏诊早期支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。第42页，本讲稿共47页药物治疗药物治疗 n n镇咳药物：镇咳药物：n n特异性特异性n n特异性的针对咳嗽的病因和病理机制特异性的针对咳嗽的病因和病理机制特异性的针对咳嗽的病因和病理机制特异性的针对咳嗽的病因和病理机制n n特异治疗疗效较好。特异治疗疗效较好。特异治疗疗效较好。特异治疗疗效较好。n n非特异性非特异性n n非特异性镇咳治疗起限制作用，非特异性镇咳治疗起限制作用，非特异性镇咳治疗起限制作用，非特异性镇咳治疗起限制作用，n n只有当病因未明或特异性治疗不能采用，或