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1、围手术期预防使用抗菌药物现在学习的是第1页，共41页内容n定义n术前准备n预防用药目的与意义n预防用药适应证n预防用药的给药方法n预防用药的选择n预防手术部位感染的其他措施n常见问题探讨现在学习的是第2页，共41页现在学习的是第3页，共41页现在学习的是第4页，共41页何谓清洁手术何谓清洁手术n根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。n清洁切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。n清洁-污染切口：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)卫生部
2、2010现在学习的是第5页，共41页具体？n类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普外科类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科类(清洁)切口手术管理。普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第6页，共41页术前准备1n有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐
3、药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)卫生部 2010现在学习的是第7页，共41页术前准备2n重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)卫生部 2010现在学习的是第8页，共41页术前准备3n尽量缩短患者术前住院时间。n择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。n有效控制糖尿病患者的血糖水平。外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)卫生部 2010现在学习的是第9页，共41页预防用药的意义n预防用药不能代替严格的无菌操作。普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物
4、管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第10页，共41页抗菌药物能不能降低切口感染率？n清洁切口不能-因为要么是白预防，要么是接种数量太高无法预防。n清洁-污染及某些污染切口-可以，但这一观点正在受到挑战。n预防用药有“黄金时段黄金时段”切口被目标细菌接种之前。因为初期数量少，较易控制。DAVID C.SABISTO,克氏外科学精要.朱壮涌.等,主译.北京.世界图书出版公司北京公司，1998现在学习的是第11页，共41页为什么？n感染临界细菌密度 105个个/克组织。克组织。n不在麻醉引导阶段给药就不能明确降低切口感染率。n感染的程度取决于入侵病原体的数目和毒性以及区域，以及以
5、上因素与机体防卫机制互相互相角力角力的结果。DAVID C.SABISTO,克氏外科学精要.朱壮涌.等,主译.北京.世界图书出版公司北京公司，1998现在学习的是第12页，共41页n局部抗菌药物冲洗、灌注对切口感染有用吗？n对坏死组织、污染植入物，不果断处置，幻想用抗菌药物“清污”可以吗？n手术室要一定要层流才能防止来自空气的感染吗？n抗菌药物滥用-内源性感染向外源性感染演化的根本原因根本原因。现在学习的是第13页，共41页预防用药的目的n预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌
6、药物管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第14页，共41页预防用药的适应证1n一般情况下，普外科类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多。普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第15页，共41页预防用药的适应证2（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等。普通外科类(清洁)切口手术
7、围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第16页，共41页预防用药的适应证3（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等。普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第17页，共41页预防用药的适应证4（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高。（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。普通外科类(清洁)切口手术
8、围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第18页，共41页预防用药的给药方法1n严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第19页，共41页预防用药的给药方法2n预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书
9、等有关规定执行。普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第20页，共41页预防用药的给药方法3n抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第21页，共41页预防用药的给药方法4n一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延
10、长至48小时。普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第22页，共41页预防用药的选择1n选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第23页，共41页预防用药的选择2n普外科类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防
11、用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。具体预防用药选择见附表，表中所列抗菌药物的剂量均为成人剂量。普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第24页，共41页预防用药的选择3n对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.60.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（12克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第25页，共41
12、页预防用药的选择4n在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.51克静脉给药）或去甲万古霉素（0.40.8克静脉给药）预防感染。普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第26页，共41页预防用药的选择5n普外科类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第27页，共41页现在学习的是第28页，共41页手术名称手术名称药物选择药物选择/单次使用剂量单次使用剂量颈部外科（含甲状腺
13、）手术颈部外科（含甲状腺）手术头孢唑啉头孢唑啉12克或头孢拉定克或头孢拉定12克静脉给药克静脉给药乳腺手术乳腺手术头孢唑啉头孢唑啉12克或头孢拉定克或头孢拉定12克静脉给药克静脉给药血管外科手术血管外科手术头孢唑啉头孢唑啉12克或头孢拉定克或头孢拉定12克或头孢呋辛克或头孢呋辛1.5克静脉给药克静脉给药门体静脉分流术或断流术门体静脉分流术或断流术头孢唑啉头孢唑啉12克或头孢拉定克或头孢拉定12克或头孢呋辛克或头孢呋辛1.5克静脉给药克静脉给药腹外疝手术腹外疝手术头孢唑啉头孢唑啉12克或头孢拉定克或头孢拉定12克静脉给药克静脉给药脾切除术脾切除术头孢唑啉头孢唑啉12克或头孢拉定克或头孢拉定12克
14、或头孢呋辛克或头孢呋辛1.5克静脉给药克静脉给药经经皮皮肤肤内内窥窥镜镜的的胃胃造造瘘瘘口口术术(高高危危者者)头孢唑啉头孢唑啉12克或头孢拉定克或头孢拉定12克或头孢呋辛克或头孢呋辛1.5克静脉给药克静脉给药腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(高危者高危者)头孢唑啉头孢唑啉12克或头孢拉定克或头孢拉定12克或头孢呋辛克或头孢呋辛1.5克静脉给药克静脉给药内窥镜逆行胆胰管造影术内窥镜逆行胆胰管造影术(高危者高危者)头孢唑啉头孢唑啉12克或头孢拉定克或头孢拉定12克或头孢呋辛克或头孢呋辛1.5克静脉给药克静脉给药其它部位（皮肤、腋下等）手术其它部位（皮肤、腋下等）手术头孢唑啉头孢唑啉12克或头孢拉
15、定克或头孢拉定12克静脉给药克静脉给药普外科类(清洁)切口手术预防用药推荐表现在学习的是第29页，共41页预防手术部位感染的其他措施1n严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第30页，共41页预防手术部位感染的其他措施2n尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。
16、普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第31页，共41页预防手术部位感染的其他措施3n 尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第32页，共41页预防手术部位感染的其他措施4n需连台的普外科类(清洁)切口手术应安排在类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应
17、关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)卫生部 2009现在学习的是第33页，共41页常见问题探讨常见问题探讨现在学习的是第34页，共41页防御性医疗？n外科医师即便知道某一类病人的感染率，但却不能肯定地预测具体病人是否会术后感染。n“自我保护”措施宁松勿紧，宁多勿少，宁贵勿贱，疗程宁长勿短，宁松勿紧，宁多勿少，宁贵勿贱，疗程宁长勿短，本意是不留本意是不留“把柄把柄”，实质上恰恰是损害了患，实质上恰恰是损害了患者的利益，也给今后抗感染治疗增加了困难。者的利益，也给今后抗感染治疗增加了困难。现在学习的是第35页，共4
18、1页为避免因忽视可能从抗菌药物中获益的患者或因发生术后感染而产生纠纷，为什么不对所有手术后患者 预防性使用抗菌药物？n择期手术的患者发生感染的概率非常低。择期手术的患者发生感染的概率非常低。n在一些低危患者中，抗菌药物的预防性应用实在一些低危患者中，抗菌药物的预防性应用实际上的确增加了感染的发生率。际上的确增加了感染的发生率。阿尔登.H.哈肯.等，美国最新临床医学问答-外科学M.许怀瑾.等,主译.北京.海洋出版社，1999:84现在学习的是第36页，共41页什么是外科感染控制的原则什么是外科感染控制的原则n引流引流n清创清创n换药换药n饮食饮食n药物药物阿尔登.H.哈肯.等,美国最新临床医学问
19、答-外科学M.许怀瑾.等,主译.北京.海洋出版社，1999：84现在学习的是第37页，共41页举例一举例一n患者：患者：女女 3939岁岁n手术：手术：双侧假体隆乳术双侧假体隆乳术n手术麻醉过程：手术麻醉过程：3-12 103-12 10：45114511：4545n术前：头孢噻肟皮试（术前：头孢噻肟皮试（+）n术后：阿米卡星注射剂（丁胺卡那霉素）术后：阿米卡星注射剂（丁胺卡那霉素）0.4g IV.drip qd0.4g IV.drip qd 氧氟沙星注射剂氧氟沙星注射剂 100ml*2 IV.drip qd100ml*2 IV.drip qd现在学习的是第38页，共41页举例二举例二n患者：
20、患者：女女2525岁岁n手术：手术：双侧假体隆乳术双侧假体隆乳术n手术麻醉过程：手术麻醉过程：3-11 173-11 17：00180018：0000n术前：头孢噻肟皮试（术前：头孢噻肟皮试（+）n术后：阿米卡星注射剂（丁胺卡那霉素）术后：阿米卡星注射剂（丁胺卡那霉素）0.4g IV.drip qd0.4g IV.drip qd 现在学习的是第39页，共41页小小 结结n n预防性应用抗菌药物的原则是：在细菌侵袭之前，药预防性应用抗菌药物的原则是：在细菌侵袭之前，药物必须足量存在于血液之中。物必须足量存在于血液之中。n认为抗菌药物可以清洗所有病原菌是一种幻想，抗菌认为抗菌药物可以清洗所有病原菌
21、是一种幻想，抗菌药物实际是一种最不可靠的手段。药物实际是一种最不可靠的手段。n抗菌药物的确会导致高耐药性环境，最终导致医院感染爆抗菌药物的确会导致高耐药性环境，最终导致医院感染爆发，以及职业暴露。发，以及职业暴露。n正确的感控措施、围手术期护理及外科处置最为重要。正确的感控措施、围手术期护理及外科处置最为重要。阿尔登.H.哈肯.等,美国最新临床医学问答-外科学M.许怀瑾.等,主译.北京.海洋出版社，1999：84现在学习的是第40页，共41页抗菌药物耐药性是生物进化的产物，耐药抗菌药物耐药性是生物进化的产物，耐药的细菌常常削弱其自身的生存适应能力，的细菌常常削弱其自身的生存适应能力，会在自然生态中被淘汰。遵循这样的规律，会在自然生态中被淘汰。遵循这样的规律，降低使用抗菌药物的水平，可以有效减少降低使用抗菌药物的水平，可以有效减少或降低细菌的耐药性，保护抗菌药物资源。或降低细菌的耐药性，保护抗菌药物资源。曾仁杰（中国药学会医院药学专业委员会副主任委员），分级管理或重构抗菌药版图 品牌企业再获先机.医药经济报，2011年05月20日现在学习的是第41页，共41页