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1、围手术期抗菌药物的合理使用围手术期抗菌药物的合理使用围手术期怎样合理使用抗菌药物围手术期怎样合理使用抗菌药物问题医嘱举例问题医嘱举例小结小结主要内容主要内容抗菌药物合理使用的依据抗菌药物合理使用的依据v抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则20042004年年8 8月月1919日发布日发布v抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南20042004年发布年发布v卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发的通知卫办医政发200920093838号号 2009 2009年年3 3月月2323日日v医院处方
2、点评管理规范医院处方点评管理规范 “对抗菌药物进行专项点对抗菌药物进行专项点评评”20102010年年2 2月月1010日发布日发布 v卫生部办公厅卫生部办公厅“关于做好全国抗菌药物临床应用专关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知项整治活动的通知”(卫办医政发卫办医政发201120115656号）号）20112011年年4 4月月1818日发布日发布Company Logo一一.围手术期怎样合理使用抗菌药物围手术期怎样合理使用抗菌药物医生的困惑医生的困惑围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少怎样减少SSISSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？什
3、么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？预防用药要用多长时间？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？预防用药目的：预防用药目的：是预防手术部位感染是预防手术部位感染（surgical site infection,SSI)surgical site infection,SSI)SSI:SSI:围手术期围手术期(个别情况在围手术期以后个别情况在围手术期以后)发发生在生在切口浅部切口浅部或或切口深部切口深部或或器官或腔隙器官或腔隙的的感染感染v抗菌药物在围手术期的预防应用
4、指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南Company LogoSSI诊断标准诊断标准抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南切口浅部感染切口浅部感染术术后后3030天天内内发发生生、仅仅累累及及皮皮肤肤及及皮皮下下组组织织的的感感染染，并并至至少少具具备备下下述述情情况之一者：况之一者：1 1切切口口浅浅层层有有脓脓性性分分泌物泌物2 2切切口口浅浅层层分分泌泌物物培培养出细菌养出细菌3 3具具有有下下列列症症状状体体征征之之一一：疼疼痛痛或或压压痛痛、肿肿胀胀、红红热热、因因而而医医师师将将切切口口开开放放者者（如如培培养养阴阴性则不算感染）性则不算感染）缝缝线线脓脓点
5、点及及戳戳孔孔周周围围感感染染不不列列为为手手术术部部位位感染感染切口深部感染切口深部感染术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）发发生生、累累及及切切口口深深部部筋筋膜及肌层的感染：膜及肌层的感染：1.1.从切口深部流脓从切口深部流脓2.2.切切口口深深部部自自行行裂裂开开或或由由医医师师主主动动打打开开：体体温温 3838；局局部部疼疼痛或压痛痛或压痛3.3.临临床床或或经经手手术术或或病病理理组组织织学学或或影影像像学学诊诊断断发现切口深部有脓肿发现切口深部有脓肿 感感染染同同时时累累及及切切口口浅浅部部及及深深部部者者，应应列列为为深部感染深部
6、感染器官腔隙感染器官腔隙感染术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）、发发生生在在手手术术曾曾涉涉及及部部位位的的器器官官或或腔腔隙隙的的感感染染，通通过过手手术术打开或其他手术处理：打开或其他手术处理：1.1.放放置置于于器器官官/腔腔隙隙的的引引流流管管有有脓脓性性引引流流物物2.2.器器官官/腔腔隙隙的的液液体体或组织培养有致病菌或组织培养有致病菌3.3.经经手手术术或或病病理理组组织织学学或或影影像像学学诊诊断断器器官官/腔隙有脓肿腔隙有脓肿 SSI延长住院时间、增加住院费用延长住院时间、增加住院费用作者作者报告时间报告时间增加住院时间（增加住
7、院时间（d）增加费用增加费用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152杨杨 武武199817.82 3232刘一新刘一新200210 3368黎沾良黎沾良200315 1176医生的困惑医生的困惑围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少怎样减少SSISSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？预防用药要用多长时间？怎样减少怎样减少SSISSI？12手术操作手术操作围手术期合理预防围手术期合理预防用抗
8、菌药物用抗菌药物尽量尽量缩短手术前住院时间缩短手术前住院时间，减少医院内固有致，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会；病菌定植于病人的机会；做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，在毛发稀疏部位无须剃毛在毛发稀疏部位无须剃毛,在毛发稠密区应在手在毛发稠密区应在手术开始前在手术室即时剃毛。术开始前在手术室即时剃毛。预防预防SSISSI的措施的措施术前准备术前准备抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南术中及术后操作术中及术后操作1、严格遵守手术中严格遵守手术中的无菌原则，细致操的无菌原则，细致操作，爱护组织，作，爱护组织，彻底止血；
9、彻底止血；2、可放可不放的引可放可不放的引流物尽量不放；能用流物尽量不放；能用密闭式引流的不用开密闭式引流的不用开放式引流；不起作用放式引流；不起作用的引流物尽早拔除；引流物尽早拔除；制定抗菌药物临床应用指导原则，纠正当前过纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少怎样减少SSISSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？怎样选择预防用
10、抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？预防用药要用多长时间？2022/11/2313抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 v根据手术野有否污染或污染可能，决根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。定是否预防用抗菌药物。v 切口分类是决定是否需要使用抗菌切口分类是决定是否需要使用抗菌药物预防感染的重要依据药物预防感染的重要依据1.1.类类(清洁清洁)切口手术切口手术应注意严格的无菌技术及细致应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，一般不需预防用药的手术操作，一般不需预防用药，仅在下列情况时仅在下列情况时考虑预防用药：考虑预防用药：（一）手术范
11、围大、持续时间长、污染机会增多；（一）手术范围大、持续时间长、污染机会增多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如后果者，如开颅手术、心脏和大血管手术开颅手术、心脏和大血管手术、脾切除、脾切除术等；术等；（三）（三）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术，如腹外疝人，如腹外疝人工材料修补术、人工瓣膜等；工材料修补术、人工瓣膜等；（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下、营养不良等；瘤、免疫功能缺陷或低下、营养不良等；抗菌药物在围手术期的预防
12、应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会 预防性应用抗菌药物的适应证预防性应用抗菌药物的适应证2.2.类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术类污染切口手术 （如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）3.3.类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防用药抗菌药物，不属于预防用药抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南各类切口感染率各类切口感染率美国国家科学研究委员会美国国家科学研究委员会 类类 别别标标 准准感染率感染率（%）类类(
13、清洁清洁)切口切口 无急性炎症，或者未进入消化道、呼吸道、泌尿生殖道、胆道；未违反无菌操作；创口一期愈合 2 2类类(清洁清洁-污污染染)切口切口 选择性的、可控制的消化道、呼吸道、胆道和泌尿生殖道的开放，并且没有显著的液体溢出；清洁伤口，且为无菌操作 10 10类类(污染污染)切口切口贯通伤（4h）；化脓或者脓肿（活动性感染）；内脏手术前穿孔 30304040全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guidel
14、ine Network）类切口手术患者预防使用抗菌药物比例类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过不超过30%30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在控制在术前术前3030分钟至分钟至2 2小时小时，类切口类切口手手术患者预防使用抗菌药物时间术患者预防使用抗菌药物时间不超过不超过24h24hCompany Logo卫生部卫生部20112011年抗菌药物临床应用专项整年抗菌药物临床应用专项整治活动方案治活动方案卫办医政发卫办医政发201120115656号号围手术期抗菌药物使用率围手术期抗菌药物使用率切口2007年 2008年 2009年2010年2
15、011年我院2011年111家118家121家 124家 164家类 97.3 96.9 97.8 97.0 88.073%类 98.9 98.9 98.9 99.2 98.9100.0类 99.6 99.6 100.0 100.0100.0100.0卫生部抗菌药物监测网调查结果我院抽查900份患者病历医生的困惑医生的困惑围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少怎样减少SSISSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？预防用药
16、要用多长时间？抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发卫办医政发200920093838号号1.1.类切口手术常用预防抗菌药物为类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢头孢唑啉或头孢拉定。拉定。2.2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉孢唑啉 1-2g1-2g；头孢拉定；头孢拉定 1-2g1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛 1.5g1.5g；头；头孢曲松孢曲松 1-2g1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g0.5g。3.3.对对-内酰胺类
17、抗菌药物过敏者，可选用克林霉素内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南氨曲南预防革预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万万古霉素或去甲万古霉素预防感染古霉素或去甲万古霉素预防感染。Company Logo抗菌药物在围手术期
18、的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发卫办医政发200920093838号号排序2009年2010年2011年 我院2010年1头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢美唑2头孢哌酮舒巴坦左氧氟沙星头孢替安头孢呋辛3左氧氟沙星头孢哌酮舒巴坦左氧氟沙星头孢甲肟4克林霉素头孢唑啉头孢唑林氨曲南5头孢曲松头孢替安克林霉素头孢唑肟6头孢替安克林霉素妥布霉素依替米星7头孢他啶头孢曲松头孢硫咪头孢硫脒8加替沙星青霉素头孢孟多哌拉西林舒巴坦9头孢唑啉奥硝唑头孢哌酮舒巴坦头孢匹胺10头孢唑肟头孢替唑头孢米诺头孢噻肟类切口抗菌药物
19、临床使用前10种排序卫生部抗菌药物监测网调查结果医生的困惑医生的困惑围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少怎样减少SSISSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？预防用药要用多长时间？2022/11/2326什么时候开始预防用药？什么时候开始预防用药？赶在污染发生之前赶在污染发生之前未雨绸缪未雨绸缪污染 定植 感染 抗 菌 药 物1.1.过早给药属无的放矢，应在过早给药属无的放矢，应在手术开始前手术开始前30 30 min
20、min2h2h开始给药开始给药，保证在发生污染前血清，保证在发生污染前血清及组织中已达有效血药浓度（及组织中已达有效血药浓度（MIC 90 MIC 90）2.2.应应静脉静脉给药，给药，30 min30 min滴完滴完3.3.常用常用-内酰胺类抗菌药物半衰期为内酰胺类抗菌药物半衰期为1 1 2 h2 h，若手术超过若手术超过h h，应给第个剂量，必要时，应给第个剂量，必要时还可用第次还可用第次;使用半衰期长的抗菌药物使用半衰期长的抗菌药物(如如头孢曲松头孢曲松)则无须补充给药则无须补充给药预防用药时机预防用药时机 术前术前 大于大于2小时小时 术前术前 2小时内小时内 术后术后2008年年(%
21、)20.9 36.8 41.72009年年(%)17.333.349.32010年年(%)20.630.449.02011年年(%)17.839.243.0我院我院2011年（年（%）30.5929.4140.0类切口手术病人首次用药时间情况类切口手术病人首次用药时间情况卫生部调查结果医生的困惑医生的困惑围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少怎样减少SSISSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？预防用药要用多长时间？北京
22、、南京、武汉、沈阳等北京、南京、武汉、沈阳等1313所医院用抗菌所医院用抗菌药物（头孢呋辛）预防药物（头孢呋辛）预防类切口手术后感染类切口手术后感染抗菌药物抗菌药物用药疗程用药疗程感染发生率感染发生率头孢呋辛头孢呋辛1 1天天0.84%0.84%（3/358）头孢呋辛头孢呋辛3 3天天2.68%2.68%（10/373）头孢呋辛头孢呋辛5 5天天3.80%3.80%（15/395）卫生部抗菌药物监测网调查结果Company Logo1.1.择择期期手手术术后后一一般般无无须须长长时时间间使使用用抗抗菌菌药药物物，如如使使用也用也不应超过不应超过24h24h2.2.择择期期手手术术术术前前1 1
23、次次给给药药即即可可，术术后后连连续续用用药药数数次次或或数天并不能进一步提高预防效果数天并不能进一步提高预防效果3.3.若若病病人人有有明明显显感感染染高高危危因因素素或或使使用用人人工工植植入入物物，可再用可再用1 1次或数次到次或数次到24h,24h,特殊情况到特殊情况到48h48h4.4.器官移植器官移植病人，术后需用药数天病人，术后需用药数天(3-5d)(3-5d)5.5.严严重重污污染染或或已已有有感感染染或或脏脏器器穿穿孔孔者者（类类切切口口），手手术术后后应应继继续续以以治治疗疗为为目目的的使使用用抗抗菌菌药药物物，不不作作为预防用药为预防用药抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗
24、菌药物在围手术期的预防应用指南 短时间预防性应用抗菌药物的优点短时间预防性应用抗菌药物的优点1.1.减少毒副作用减少毒副作用2.2.不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株3.3.不易引起菌群紊乱不易引起菌群紊乱4.4.减轻病人经济负担减轻病人经济负担5.5.减少工作量减少工作量2022/11/2333二二.问题医嘱举例问题医嘱举例1.1.目的不明目的不明2.2.选药不当选药不当3.3.时机不当时机不当4.4.时间太长（择期术后用药多日）时间太长（择期术后用药多日）2022/11/23341.1.多种问题存在多种问题存在v住院号：住院号：254838254838v患者于患者于20112011年
25、年3 3月月1414日日 1818：4545行冠状动脉造影术，于行冠状动脉造影术，于3 3月月14 14 日日14:1514:15预防用药预防用药，给予头孢哌酮他唑巴坦粉针，给予头孢哌酮他唑巴坦粉针，2.25g2.25g，2/2/日，日，于于3 3月月1717日日停药停药，共用，共用3 3天天v问题：问题：1.1.类切口手术抗菌药物选择不类切口手术抗菌药物选择不当当v冠状动脉造影术选择冠状动脉造影术选择1 1、2 2代头孢预防用药代头孢预防用药v2.2.类切口手术用药时机错误类切口手术用药时机错误v预防用药应在术前预防用药应在术前0.5-2h0.5-2h内内（16:4516:4518:1518
26、:15）v3.3.类切口预防用抗菌药超疗程类切口预防用抗菌药超疗程v应在应在2424小时内停药小时内停药v4.4.头孢哌酮他唑巴坦属于头孢哌酮他唑巴坦属于限制类使用，上级医师未签字。限制类使用，上级医师未签字。2 2、药物选择不当、药物选择不当v1 1（206634206634）：患者行左眼人工晶体置换术，有青霉）：患者行左眼人工晶体置换术，有青霉素过敏史，医嘱选用素过敏史，医嘱选用左氧氟沙星左氧氟沙星预防用药预防用药v*3838号号文件规定：文件规定：喹诺酮类不作为常规预防用药喹诺酮类不作为常规预防用药v该手术为该手术为类切口手术，预防类切口手术，预防G+G+感染为主，宜选用感染为主，宜选用
27、克林霉素克林霉素2 2（270627270627）：男，）：男，2222岁，因岁，因“扭伤致左膝关节肿胀、扭伤致左膝关节肿胀、疼痛、活动受限疼痛、活动受限2 2月月”，于，于7 7月月1818日入院。诊断为：日入院。诊断为：左膝关节扭伤左膝关节扭伤手术：经关节镜膝关节探查术（手术：经关节镜膝关节探查术（）（）（7.217.21）医嘱：头孢替安皮试（医嘱：头孢替安皮试（+）依替米星依替米星0.2g+0.9%NS250ml0.2g+0.9%NS250ml，tidtidCompany Logo3 3、用药时机和疗程、用药时机和疗程v1 1（255748255748）：患者）：患者4 4月月1919日
28、择期行右眼闭合式玻璃日择期行右眼闭合式玻璃体切除体切除+异物取出异物取出+气液交换气液交换+硅油注入术，术时硅油注入术，术时13:3013:3016:0016:00v医嘱：头孢呋辛医嘱：头孢呋辛1.5g+0.9%NS250ml(1.5g+0.9%NS250ml(17:0017:00)v2 2（254419254419）：）：3 3月月1010日患者左手重物挤压毁损伤，日患者左手重物挤压毁损伤，急诊行急诊行“清创经腕关节截肢术清创经腕关节截肢术”（类切口），医类切口），医嘱给以哌拉西林他唑巴坦（嘱给以哌拉西林他唑巴坦（3 3月月1111日日3 3月月1919日），日），后以头孢克肟序贯（后以头孢
29、克肟序贯（3 3月月1919日日3 3月月2828日）。抗菌药日）。抗菌药物使用共物使用共1717天。天。v*该患者术后未发生感染，无需长疗程使用抗菌药该患者术后未发生感染，无需长疗程使用抗菌药物物三三.小结小结1.1.围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？手术部位感染手术部位感染2.2.怎样减少手术部位感染？怎样减少手术部位感染？无菌原则无菌原则+精细操作精细操作 合理预防用药合理预防用药3.3.什么情况下需要预防用抗菌药物？什么情况下需要预防用抗菌药物？类、类、类切口手术类切口手术 类切口手术：时间长、创伤大、涉及重要脏类切口手术：时间长、创伤大、涉及重要
30、脏器、使用人工材料或人工装置的手术、病人有感器、使用人工材料或人工装置的手术、病人有感染高危因素染高危因素4.4.怎样选择预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选 根据手术部位易感菌选根据手术部位易感菌选5.5.什么时候开始用药？什么时候开始用药？术前半小时术前半小时2 2小时小时6.6.预防用药疗程？预防用药疗程？手术时间手术时间3h3h手术中追加一次手术中追加一次 择期择期手术后一般不应超过手术后一般不应超过24h24h 明显感染高危因素或使用人工植入物，不应超过明显感染高危因素或使用人工植入物，不应超过48h48h 器官移植病人，术后用药器官移植病人，术后用药3-5d3-5d