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湖南中医药大学健康状况信息登记表（样表）部门/学院：(学生)年级班级：学号:姓名:时间 体温是否正常 本人身体健康状况 家庭（同住）成员身体健康状况 居住地 社区疫情管理及出行轨迹查询结果（健康码）颜色 是否到访过疫情高发区 是否接触过疫情高发区人群 2020 年 月 日 2020 年 月 日 2020 年 月 日 2020 年 月 日 2020 年 月 日 2020 年 月 日 2020 年 月 日 2020 年 月 日 2020 年 月 日 2020 年 月 日 2020 年 月 日 2020 年 月 日 2020 年 月 日 2020 年 月 日 2020 年 月 日 2020 年 月 日 2020 年 月 日 2020 年 月 日 2020 年 月 日 2020 年 月 日 2020 年 月 日 返校乘坐的交通工具及有关情况(日期、航班号及座位号/车次及座位号等)：本人承诺：本健康卡所填内容完全真实，如有弄虚作假，一切责任自负。承诺人：日 期：本人承诺：本健康卡所填内容完全真实，如有弄虚作假，一切责任自负。承诺人：日期：