2020年中考考生健康状况登记表(1).pdf

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准考证号2020 年山西省中考考生健康状况登记表市县（市、区）考生姓名出行记录健康状况登记考点名称出发时间及乘坐航班、车次（自驾)第考场返回时间及乘坐航班、车次（自驾)本人及共同居住人近 14 天是否有中高风险地区旅居史是否月日当日体温本人健康状况共同居住人健康状况77777777777777678910111213141516171819测温当日考生所在县（市、区）域本人承诺以上提供的资料真实准确.如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任.考生签字:家长（监护人）签字：联系方式：【备注】考生在 7 月 20 日进入考场后将此表交给监考员。