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阳光中学学生返校健康状况信息登记表年级班级：年月日姓名联系电话家庭住址（详细）暑假期间外出情况1.本人是否离开吉林地区：是 否。外出地点是否为中高风险地区：口是 否。外出地点：（详细填写）外出时间：返回时间：外出方式：口自驾/口汽车/口火车/口飞机 班次外出返回是否向所在社区报备：是 否。2.14 天内共同居住人是否离开吉林地区：是 否。外出地点是否为中高风险地区：是 否。外出地点：（详细填写）外出时间：返回时间：外出方式：口自驾 /口汽车/口火车/口飞机 班次外出返回是否向所在社区报备：是 否。3.14 天内是否有外地亲属探访：是 否。亲属与本人关系：来访人是否为中高风险地区人员：是 否。来访时间：来访人所在地：是否向所在社区报备：是 否。4.家庭其他成员健康状况：本人目前健康状况1.开学前 14天体温监测是否正常：是 否。2.14 天内是否有以下健康状况：发热 咳嗽 流涕 咽痛 咳痰 胸痛 肌肉酸痛/关节痛口气促 腹泻等症状 无上述异常症状说明：14 天内指（7 月 21 日8 月 5 日）本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。学生本人签字：监护人签字：