个人健康监测和行程承诺书22年2月(1)(1)(1)13188.pdf

《个人健康监测和行程承诺书22年2月(1)(1)(1)13188.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《个人健康监测和行程承诺书22年2月(1)(1)(1)13188.pdf（1页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

班级：性别年龄身份证号序号体温（摄氏度）是否有咳嗽、胸闷、乏力等疑似症状（是/否）个人及家庭成员是否接触过确诊或疑似病例（是/否）1234567891011121314 月 日 月 日个人健康监测和行程承诺书日期 月 日姓名电话个人及家庭成员是否到过中、高风险地区（是/否）以上各项信息真实、准确，不存在谎报、漏报、瞒报病史、旅居史、与确诊或疑似病例接触史等情况，并对故意隐瞒造成的疫情扩散等后果依法承担相应法律责任。备注 承诺人（签字）：家长签字：时间：2022年2月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日