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1、 血栓弹力图简介及各科室的应用 HEN system office room【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】TEG 简介及应用 血栓弹力图仪（Thrombelastography,TEG）是一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪。血栓弹力图仪于1948 年由德国人 Harter 发明，80 年代开始广泛用于临床指导术中输血，并取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。同时也是世界上先进国家进行血制品管理的重要工具，在输血指南里使用该设备。其节约 20%-50%的血制品使用功能被国内、外临床文献大量证明。该设备在 95-96 年开始在心脏外科开始
2、使用。目前以TEG 为主要监测手段的体外循环术中凝血监测方案已经在世界上40 多个国家使用。抗血小板药物疗效监测的方法PlateletMapping，即血小板图试验，从而为临床带来了快速、准确的监测血小板聚集功能的技术。国内外近4000 份临床文献从各个角度就 TEG 对临床诊疗效果进行了论证。TEG 在国内的使用情况 我国许多三甲医院的麻醉科、ICU、体外循环、器官移植科等在 2000 年左右率先使用 TEG 指导术中成分血和凝血相关药物的使用，得到了很好的效果，并有大量文献报道。2006 年，检验科开始使用 TEG 作为凝血检测的筛选和补充；同年，一些输血科开始将 TEG 正式纳入临床选择
3、血制品的客观依据，并开始用 TEG 进行血制品使用的管理的主要设备。使临床医生真正做到了在合适的时间，选择和使用正确种类和剂量的成分血制品，从根本上杜绝了我国临床用血的盲目和浪费。2006 年初，TEG 的 PlateletMapping，即血小板图试验开始在中国上市，从而开创我国心脑血管病抗血小板药物检测的新方法。填补了我国临床使用抗血小板药物缺乏药物疗效监测的空白。为实现个性化的抗血小板治疗和解决 PCI 冠脉搭桥等手术的疑难病例，开创了新的起点。同时它为预防血栓和进行血栓分层等领域提供了快速有效的检测方法。国家认可的检测方法 TEG 血栓弹力图试验列入 2007 年 6 月卫生部公布的医
4、疗机构临床检验项目目录和全国医疗服务价格项目规范（试行2001 年版）新增和修订的项目目录中。TEG 与传统凝血试验的主要区别 TEG 能从一份血样完整地监测从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程。对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估。结果不受肝素类物质的影响。15-20 分钟出结果，带有自动诊断功能。常规实验室检查凝血酶原时间（PT），部分凝血酶原时间（PTT）或 D-Dimer等只是检查离体血浆和凝血级联反应中一个部分。即内或外源性凝血旁路这部分，或纤维蛋白溶解部分的情况，是凝血全过程片段地、部分地描记。结果常常受肝素类物质的影响。（
5、一）监测凝血功能 目前常规凝血功能检测（如：PT,APTT）只能检测血浆中凝血因子活性，反映凝血过程中某一阶段或某种凝血产物。凝血过程中血小板与凝血因子相互作用，无血小板参与的凝血检测不能反应凝血全貌。TEG 检测能够全面展现血凝块发生发展的全过程，从凝血因子的激活到牢固的血小板纤维蛋白凝块形成再到纤维蛋白溶解，展示患者凝血状况的全貌和血凝块形成的速率、血凝块的强度，血凝块的纤溶水平。（二）指导成分输血 通过血栓弹力图检测能判断导致出血的具体原因，检出是凝血因子、纤维蛋白、血小板的原因还是肝素残留导致的出血，这样就能够指导输注正确的血液成分进行止血治疗。通过对术后出血原因进行鉴别，还能够减少二
6、次手术风险。欧美的许多国家将 TEG 作为进行血液制品管理的重要工具，文献表明TEG 指导输血有助于节约用血、降低因过度输血引起的副作用及死亡率。（三）评估抗血小板治疗效果 血小板活化在动脉粥样硬化硬化发展及血栓形成过程中扮演着重要角色，因此，抗血小板药物地位愈发显得重要。目前，临床上逐渐重视到个体化抗血小板治疗的重要性。TEG 血小板图可（PlateletMapping）可以评估抗血小板药物疗效，预测患者的出血和血栓风险，有助于指导个体化抗血小板治疗，从而可以减少血栓和出血性风险。TEG 在此领域的应用近年来发展迅速，大有前景。我们通过TEG 检测发现，中国患者对氯吡格雷的反应个体间则存在明
7、显差异，呈现正态分布（四）判断肝素的效果 血栓弹力图的肝素酶对比检测常用于围手术期判断肝素抵抗情况、监测肝素化情况和评价鱼精蛋白对肝素的中和效果。（五）诊断纤溶亢进 血栓弹力图不仅能够诊断纤溶亢进，还能够对纤溶亢进进行定性、定量分析。此外，TEG 能够准确判断抢救中 DIC 的高凝、低凝和纤溶亢进期，从而指导临床治疗 TEG 各科使用情况 一、麻醉科 TEG 在麻醉科的用途：判断患者出血原因，鉴别是由于凝血系统异常引起，还是外科原因引起；准确诊断患者的凝血异常的类型，鉴别凝血因子缺乏、血小板功能不良、纤溶亢进等；指导成分血使用，明确成分血给予的时间、种类、剂量；判断患者高凝状态，指导抗凝治疗，
8、预防术中血栓；鉴别原发纤溶亢进和继发纤溶亢进；检测和评估成分血和/或与凝血相关药物的治疗效果；监测手术中其他治疗对凝血系统的影响，如输液、药物使用等；判断肝素的效果和鱼精蛋白中和肝素的效果。二、输血科 以 TEG（血栓弹力图仪）检测为主导，结合临床其他试验室检测结果，从而指导医师选择和使用血制品，甚至制定的输血指南，已经在欧、美的许多国家使用很普遍，临床证明用 TEG 进行凝血的检测和指导成分输血，能节约血制品20%-50%。该设备的在指导输血方面的特点如下：在 15-20 分钟内快速诊断病人的凝血状况，有自动诊断功能；能判断出血原因，分析是凝血因子、纤维蛋白原或是血小板的原因；快速鉴别诊断原
9、发纤溶亢进和继发纤溶亢进；判断出血是否肝素残留原因；判断血制品治疗效果；总之，TEG 的结果可以在短时间判断病人的凝血全貌，指导医师合理选择血制品和药品，同时它有经过验证的血制品管理方案。三、器官移植科 1综合诊断患者围手术期的凝血变化；2指导围手术期的成分输血和凝血相关药物的使用；3及时发现和诊断纤溶亢进的情况；4预测高凝状态，预防手术后的血栓发生；5判断肝素在手术中的影响；6术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险。四、心内科 TEG 的用途：1判断病人的基础凝血情况，判断患者凝血系统异常在整个缺血事件中的地位；2监测 PCI 抗血小板药物联合应用的效果；3诊断各个抗血小板药物对病
10、人血小板抑制的百分比，从而指导PCI 中个性化的使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，进一步保证手术安全；4判断 PCI 中、后的低分子肝素的作用和代谢情况；5确定 PCI 后患者的个性化血小板治疗方案，减少再次缺血事件的发生；6在定期随访中诊断患者抗血小板药物使用的效果，防止出血；7.判断纤维蛋白原的活性；8.监测华法林、比伐卢定等凝血相关药物的效果。五、心外科 体外循环手术是人为干扰血凝情况十分明显的过程。1）使用了肝素；2）转机对血小板功能抑制作用；3）一些血制品的液体的影响；4）手术创伤。围手术期用肝素的目的是防止在循环中形成血栓、高凝危险。术后用鱼精蛋白中和肝素，医生转为关心低凝倾向，
11、术后出血等问题。二尖瓣换瓣术后的病人需用低浓度肝素，预防血栓形成和出血。心室辅助和膜肺的患者更是需要对患者进行控制性低凝的监测，不仅需要检测凝血发生时间的长短，更重要的是明确凝血发生后的凝血状态，并且需要频繁监测，指导低分子肝素和抗血小板药物的使用等。TEG 的用途：1监测肝素化情况，尤其是低分子肝素；2能把病人围手术期的真正凝血功能提供医院参考；3其对血小板的特异功能评价，能对转机时间长的受术者，准确反应其血小板功能；4评估液体和血制品的使用对血凝影响，探讨出更合理的使用方案，减少不必要的费用；5.准确判断患者的术后出血是手术造成还是凝血异常所致；6其对高凝状态的诊断，判断患者出现缺血时间的
12、风险，是目前其它检测方法所不能代替的；7评估抗血小板药物的效果，指导个性化抗血小板治疗；8特有的温度调节功能可将检测温度调节到病人的实际环境温度，更正确更科学地判断病人凝血状况。六、重症监护室 TEG 用途：1 对患者发生血栓的风险准确评估；2 对术后血性引流的性质进行诊断，鉴别渗血和出血；3 指导成分输血，合理的减少血制品使用；4 判断肝素、低分子肝素的效果；5 判断重组 VII、比伐卢丁、华法林、戊糖等凝血相关药物的效果；6 准确诊断继发和原发纤溶亢进；7 判断是否需要二次手术。七、神经外科 TEG 的用途：1术中检测患者的凝血变化，防止出现大出血，指导血制品使用；2监测术中血栓发生的风险
13、，指导治疗；3判断抗凝、抗血小板治疗的效果；4诊断术后血栓发生的风险；5监测溶栓治疗的效果，防止出血；6判断肝素、低分子肝素、重组 VII、比伐卢丁、华法林、戊糖等凝血相关药物的效果；7特有的温度调节功能可将检测温度调节到病人的实际环境温度，更正确更科学地判断病人凝血状况。八、神经内科 TEG 用途：1对血凝进行诊断，判断患者再次血栓的风险；2判断溶栓治疗前后患者凝血的变化；3判别溶栓治疗及抗凝、抗血小板治疗的治疗效果；4对治疗方案进行前后对照，医生能争取更科学、有说服力的治疗措施；5监测抗血小板药物的效果。九、产科 产科大出血。孕妇在孕30 周40 周，有约 15%出现孕高症，其表现可为高凝
14、或低凝，不加处理会导致DIC。同时在产科中还有如宫外孕、羊水栓塞等情况可以引起凝血的异常。TEG 用途：1对凝血功能进行判断，以便医生对症处理；2对孕妇是否会在术中大出血进行评估；3判断羊水栓塞对患者的凝血系统的影响，防止发生血栓；4判断宫外孕病人的出血对凝血系统的影响，指导成分输血，抢救患者生命；5鉴别原发或继发纤溶亢进。十、创伤和急症医学 在急症医学中，特别是在普外和骨科相关的患者中，创伤占有相当的比例。无论是患者本身的表现是大量失血、DIC、休克，还是患者本身有出血性疾病，在术前快速的了 解患者的凝血情况至关重要，争取时间往往关系到抢救和手术的成功与否。TEG 用途：1对于创伤出血患者快
15、速判断凝血情况，准确进行输血抢救，为手术治疗作好准备；2对于急症患者快速了解患者凝血情况，以免造成手术治疗中不必要的损失；3对于急性血栓溶栓治疗的患者，随时检测凝血的变化；4准确判断抢救中的 DIC、高凝和纤溶亢进；5.患者抗血小板药物对凝血的影响。十一、检验科 凝血异常患者的筛查，确定详细检测方向；弥补现有检测的不足，提供患者凝血全貌的数据，尤其是普查和术前检查；可作为手术前凝血情况全面筛查（包括了血小板聚集功能）的良好设备，优于传统的凝血四项；判断抗血小板药物疗效，可同时检测 AA 和 ADP 通路，不受肝素使用与否的影响；弥补现有实验室血小板聚集功能检测的不足；提供检测肝素、低分子肝素疗
16、效的快速方法；鉴别原发或继发纤溶亢进的诊断；提供临床检测华法林、戊糖、重组 VII 因子、比伐卢定等凝血相关药物的效果；血栓性疾病的筛查，判断高凝的原因。十二、儿科 儿童的输液量是受限制的，如果不能准确的判断出血原因，选择正确的血制品或药物，决定正确的剂量，就易造成液体过量，加重心脏负担；同时由于儿童的凝血系统发育成熟度不同，所以疾病状态凝血的变化复杂，尤其是使用肝素类药物后。TEG 的作用：判断出血原因，帮助选择血制品和药物；判断肝素和低分子肝素的效果；鉴别原发和继发纤溶亢进；预测血栓的风险；特有的温度调节功能可将检测温度调节到病人的实际环境温度，更正确更科学地判断病人凝血状况。医院使用 T
17、EG 的意义对医院及科室具有以下重要意义：1 医疗方面：TEG 能在短时间帮助医生判断病人的凝血状态，直接给出诊断，让医生第一时间做出准确判断，迅速做出治疗方案。通过TEG?再次检测，可立即得知输血、抗凝、抗血小板治疗方案是否合理。方便医师的工作，不需要再看复杂的报告，对病人的凝血状态胸有成竹，提高了医院医疗技术和声誉。2 科研方面：进一步完善医院现有凝血监测手段，增强诊疗水平，同时对医院申请承担更多科研项目，如教育部科研项目、国家自然科学基金项目等，创造更加有利的条件。3 患者利益方面：使用 TEG 能降低一定的输血费用（临床大量的报道和文献证明血制品方面能节约 20%-50%以上，费用方面能节约 50%以上），不但降低了病人费用，还减少了由于输注血制品带来的风险；同时还保证了病人的愈后，加速床位周转，缩短住院费用，有利于医患关系的改善；对需要长期服用抗血小板或肝素药物的病人，可以保障其服药的有效性和安全性，缩短其治疗时间，也可尽可能减少病人进行大型手术的次数或安放支架的数量。