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1、护理疾病查房 查房科室：内科 查房时间：2014.10.28 主查者：董雅婷 主查者职称：护士 主持者：周密 患者姓名：潘振顺 性别：男 年龄：70 住院号：20152354 疾病诊断：急性心肌梗塞 查房目标：结合病例资料，分析病人存在的护理问题，讨论护理目标，制定整体护理措施，能够更好为病人服务。重点分析：分析病人患病后出现的各种症状和体征进行评估，提出护理问题是否采取相应的护理措施及护理措施是否切合实际。健康宣教是否到位。护理记录是否做到准确、及时、客观且重点突出。对疾病的观察是否到位。提问 1）急性心肌梗塞的概念 2）急性心肌梗塞的症状体征及临床表现 3）急性心肌梗塞的的并发症性 4）急
2、心肌梗塞的健康宣教 小结：本次护理疾病查房，针对病情主查护士提出了较恰当的护理诊断，护理措施得当有效，但主查者对患者查体及采集病史不够全面。希望下次准备充分，通过本次护理查房，使我们对本病有了更深的认识。护理疾病查房记录 科 别 内科 姓 名 潘振顺 床 号 433 诊 断 急性心肌梗塞 住院号 20152354 入 院 日期 2015.05.20 中心发言人 董雅婷 题 目 急性心肌梗塞 参加人员：周密护士长：大家好!今天我们对 433 潘振顺，急性心肌梗塞的病人进行护理疾病查房，希望大家通过此次查房对急性心肌梗塞的护理有进一步认识，现在请主查护士汇报病史。陈旭华护师：现在由我来向大家介绍病
3、史;433 床，潘振顺，男性，70 岁，中医诊断：真心痛-寒凝心脉证 西医诊断：急性心肌梗塞。入院时患者神志清，精神软，呼吸促，嘴角歪斜，诉咳嗽，咳白色粘稠痰，量少易咳出，胸痛，长海痛尺评分 3分。胃纳呆，难入寐，二便调。舌质暗紫，苔白，脉弦。医嘱予内科护理常规级护理，低盐低脂饮食，吸氧，测血压 bid，心电监护。辅助检查：心电图(2015-5-20、本院)：、AVF 导联 ST 段显著抬高。治疗过程：2015-05-20 患者入院第一天医嘱予内科护理常规级护理，低盐低脂饮食，吸氧，西药以丹参川芎嗪针活血改善冠脉循环，环磷腺苷针营养心肌，控制血压、抑制心肌重塑及抗血小板，抗动脉硬化等各项对症支
4、持治疗。中医治疗以温补心阳、散寒通脉为法，方选当归四逆汤加减，上方一剂加水两煎,取汁 300ml,早晚两次分服。嘱其慎起居，避风寒，调情志，饮食有节，忌辛辣油腻刺激性食物，保持大便通畅。2015-05-21 患者入院第二天自觉胸痛略有好转，伴胃脘不适。查体：心电监护下提示血压偏低，在 90/60mmhg 上下波动，心律不齐，早搏为主，未闻及杂音，心室率在 60-70 次/分之间，两肺呼吸音略粗，肢体无浮肿。今医嘱予以多巴胺针加入硝酸甘油针组，防止低血压，予以加用波利维片抗血小板凝聚，予以奥美拉唑针保胃，散利痛止痛对症，。2015-05-22 患者入院第三天诉胃脘部不适较前好转，心电监护下血压平
5、稳，急诊查 2015.05.20 11:20 电解质（急诊）钾离子 3.69mmol/L,钠离子 135.5mmol/L,氯离子 93.7mmol/L。医嘱予停多巴胺，改硝酸甘油维持，0.9%NS500ml+氯化钾 15ml 静滴补钾。2015-05-23 患者入院第四天在心电监护下生命体征平稳，两肺呼吸音 略 粗，复 查 电 解 质（急 诊）钾 离 子 3.37mmol/L，钠 离 子 135.7mmol/L，氯离子 101.3mmol/L，医嘱予改硝酸甘油 qd。加头孢组，左氧氟沙星消炎，多索茶碱组止咳平喘，0.9%NS500ml+氯化钾 15ml 继续静滴补钾 2015-05-23 患者
6、头孢过敏，全身发红伴瘙痒。医嘱予停头孢组，改0.9%NS20ml+葡萄糖酸钙 10ml iv.st，地塞米松 5mg 静推脱敏，盐酸左西替利嗪口服。2015-05-24 患者入院第四天在心电监护下生命体征平稳，全身皮疹消退，无发痒。医嘱停级护理，改级护理。中医辨病辩证及鉴别诊断：患者男性，以胸痛为主症，舌质淡黯，苔白腻，脉迟缓，四诊合参，在中医上可归入“真心痛-寒凝心脉证”，本病病位在心，为本虚标实之证。本病需同胸痹相鉴别，胸痹胸痛短暂发作易缓解，同本病不同。体格检查：体温：36.8 脉搏：78 次/分 呼吸：24 次/分 血压：96/66mmHg。神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，瞳孔等大等圆
7、，直径3.0mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，未及浅表淋巴结肿大。正常胸，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。HR:78 次/分，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部平软,无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，无包块，肠鸣音正常，双肾区及输尿管走行区无叩痛，四肢无畸形，双下肢无浮肿，活动良好，生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡黯，苔白腻，脉细。周密护士长:针对以上病情，董雅婷护士提出了以下护理诊断：P1 焦虑：与病情反复发作有关。P2 营养失调：低于机体需要量：因疾病消耗，摄入不足有关 P3 便秘：与紧张恐惧、卧床、体虚无力，饮食不合理有关 P4 疼痛 与心肌缺氧低氧有
8、关 P5 活动无耐力：与急性疼痛。心律失常及心输出量减少、呼吸困难有关。P6 知识缺乏。缺乏相关知识 P7 猝死的危险：与心源性休克、心力衰竭有关。护理措施 1.卧床休息护理 第 1 周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活由护理人员协助进行，尽量避免增加劳力，第 2 周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓形成。第 35 周如病情稳定，可逐渐离床，在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体力，有并发症者，卧床时间应适当延长。2.饮食护理:应给予低盐、低脂、低胆固醇、多维生素、少刺激性、清淡易消化的半流质，如稀饭
9、、面条汤等，并少食多餐，每餐进食后不易有饱胀的感觉，避免因过饱而加重心脏的负担，忌烟、酒，对下壁急性心肌梗死者常伴有恶心、呕吐，对频繁呕吐者可暂禁食。体重超重者可控制总热量，伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量，并有心力衰竭者应适当限制食盐 3.大小便护理:发病后第 3 天仍未排便者，可适当使用缓泻剂，有便意时应用开塞露塞入肛门内或用石蜡油灌肠，注意排便时不能屏气用力。有的患者因在床上不适应，排便困难，如心律、心率和血压平稳，无并发症者可在床边椅子上排便。有尿潴留者，可采用按摩腹部、听流水声、针刺穴位等，若以上方法无效，可遵医嘱给予导尿。4.疼痛护理:心肌梗死患者常有剧烈的胸痛，疼痛可使心肌耗氧
10、量增加而导致心肌梗死面积扩大，因此护士要密切观察患者胸痛性质，持续时间，部位，及时告诉医生，遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等镇痛剂，及时解除疼痛。5 吸氧的护理:在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血症，可能由于细支气管周围水肿使小气道狭窄，增加气道阻力，流量降低，局部换气量减少。通常在发病早期用鼻塞给氧 2448 h,35 L/min，可减轻气短、疼痛或焦虑症状。合并有左心衰竭或休克，肺部疾病的患者，则根据动脉血氧分压处理。6.:心理护理 急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感，加上陌生的环境，急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，改变了往日的生活习惯，因此产生焦虑不
11、安的情绪。做好心理护理，缓解患者的紧张情绪，多关心询问患者的自觉症状让其感觉到温暖和安慰。在发病的 12 天可应用音乐疗法，分散患者的注意力.护士在护理操作时动作要轻、准、稳、快，稳定患者的情绪，主动关心患者的起居及做好生活护理。在解释和安慰患者时，语言要得体，语气和蔼，体贴和关心患者，从而融洽护患关系，为患者创造有利于治疗和康复的最佳心理状态，能主动积极配合治疗和护理，促进病情早日康复。7.生命体征的监测（1）心电监测 急性心肌梗死患者并发心律失常常发生在 24 h 内，以室性心 律失常多见，连续的心电监测可及时发现，可作为心室颤动先兆的任何室性早博及室性心动过缓，房性心律失常等，及时发现，
12、及时给予纠治。护士应正确识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，控制恶性心律失常的发生。（2）血压监测 急性心肌梗死患者的严重并发症随时可发生，而心源性休克为主要的致死的原因之一，及时发现是争取抢救时间的关键。因血压的高低可提示休克的发生，护士应每 1530 min 测血压、脉搏一次，如血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦躁不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，积极抗休克治疗，可使病情转归。8.溶栓治疗的监护 急性心肌梗死患者进行溶栓治疗时，要严格掌握溶栓治疗的适应证、给药途径、方法、疗效及副作用。其中常见的副作用是出血，如脑出血、胃肠道出血及皮肤黏膜出血。故在
13、溶栓治疗中，应密切观察患者的神志、瞳孔、血压变化，注意有无烦躁不安，神志不清、血压下降、咯血、呕血、便血及皮肤黏膜出血，立即与医生联系，并做好急救准备，逐渐使病情好转。周密护士长:急性心肌梗塞的概念 王意逢护师：心肌梗死（MI），是心肌缺血坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急剧下降或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌坏死.周密护士长：急性心肌梗塞的症状体征及临床表现 蓝爱琴主管护师：通常没有特异性体征，可完全正常；也可以出现心率增快、心尖部 Sl 减弱，血压普遍下降。如出现并发症可有相应体征。（一）先兆前驱症状 约 1/3 病人突然发病，无先兆症状。2/3 病人发病前数日至
14、数周可有胸部不适、活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发型心绞痛或原有心绞痛恶化最为严重。（二）主要表现 1.疼痛：最常见，也是最先出现的症状，性质可与过去曾发作的心绞痛相似，但程度较前严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛持续时间长，一般30 分钟；休息或口含硝酸甘油不能缓解。少数不典型者可表现为上腹痛，易误认为急腹症；部分病人疼痛可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊为相应的其他疾病。2.全身症状：可有发热，T38C 左右，持续约 1 周，白细胞增高、血沉增快，一般在发病 2448 小时出现，为坏死物质吸收所致。3.胃肠道症状：上腹痛可以是首发症状和主要症状，也可以是放射痛的表现；
15、伴有恶心、呕吐等；多见于下壁心肌梗死，一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。4.心律失常：可以有多种类型的心律失常频繁发作，以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑室颤最致命。心肌梗死后在 24 小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞，而前壁心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围广泛的表现。周密护士长 急性心肌梗塞的并发症 林丽娜护师：1、乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。2、心脏破裂起病 1 周内出现，多为心
16、室游离壁破裂，造成心包积血引起急性包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘 34 肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。3、栓塞见于起病后 12 周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。4、心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST 段持续升高，X 线和超声可见左室局部心缘突出。5、心肌梗死后综合症发生率约 10%。于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。周密护士长：急性心肌梗塞健康宣教 王海霞护师：1.入院宣教 患者入住后，护士应主动细心地接到患者，用和蔼可亲的态度向患者介绍
17、监护室环境，监护仪器、设备。相关工作人员帮助患者熟悉环境，建立良好的护患关系。遵守保护性医疗制度的前提下，选择性的告知患者疾病相关信息，以稳定患者的情绪，以便更好地实施治疗和护理。2.心理保健指导 根据患者的具体情况给予有目的的安慰和鼓励，使患者消除紧张的恐惧心理，树立战胜疾病的信心。在疾病的恢复期要防止过度兴奋，保持稳定情绪，防止病情反复。3.饮食和排便指导 急性期给予低脂，低胆固醇，清淡易消化的食物。半流质饮食，少食多餐，不宜过饱，不宜进食产气过多的食物，多食富含维生素易消化饮食。忌烟限酒，忌咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。如合并高血压或心力衰竭，应适当控制钠盐、水分的摄入量。如合并糖尿病的
18、患者，应当遵循糖尿病饮食原则。应告知患者勿过度用力排便，或在排便时给予舌下含服硝酸甘油片，预防心绞痛发作。必要时给予缓泻剂或开塞露通便，防止过度用力排便增加心脏耗氧而诱发性心律失常。4.药物知识指导 使用血管扩张剂，主要是减轻左心室是前负荷，常用药是静滴硝酸甘油的注射剂，口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片等。如心绞痛发作时可予硝酸甘油片 12 片舌下含化，通过唾液溶解吸收。12 分钟即开始起效，约 30 分钟作用消失。如药片不易被溶解，可轻轻嚼碎让其更快溶解吸收产生作用。长期服用 受体阻滞剂如倍他乐克、氨心联胺等，应嘱患者不能突然停药或漏服，否则会引起心绞痛发作或心肌梗死的发生，为防止延缓此类药物
19、吸收，应在饭前服用，用要过程中注意监测心率、血压等。服用抗凝，抗血小板聚集药物如：拜阿斯匹林，盐酸氯比格雷等。应嘱患者于饭后服用，以防引起胃肠道反应，同时注意监测出凝血时间。抗心律失常药，主要有利多卡因、乙胺碘酮等，用药时应根据心电图情况，调整药物，注意患者用药后的效果及不良反应。急性心肌梗死的溶栓疗法，在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有无皮肤粘膜出血点，牙龈出血，鼻出血，血尿等，应及时报告医生。5.康复期活动指导心肌梗死急性期应绝对卧床 37 天，由护理人员协助完成一切生活自理，经 37 天治疗后，如无并发症，无新的心肌缺血改变，护士应指导患者进行康复活动。如床上坐起、看书洗漱等。坐起时动作缓慢，防止体位性低血压。逐渐增加活动量，以不感劳累为原则。周密护士长总结补充：本次护理疾病查房，针对病情主查护士提出了较恰当的护理诊断，护理措施得当有效，通过本次护理查房更好对患者进行护理，减轻患者痛苦，促进早日康复。